Прамипекс (Pramipex)

Прамипексола дигидрохлорида моногидрат - 0,25 мг

фармакодинамика. Прамипексол является дофаминовым агонистом с высокой селективностью и специфичностью относительно дофаминовых рецепторов подтипа D₂ и имеет преимущественное сродство к D₃-рецепторам, отличается полной внутренней активностью.
Прамипексол облегчает паркинсонические двигательные нарушения путем стимуляции дофаминовых рецепторов стриатума (полосатого тела). Прамипексол подавляет синтез, высвобождение и обращение дофамина.
Точный механизм действия прамипексола при лечении синдрома беспокойных ног неизвестен. Хотя патофизиология синдрома беспокойных ног в общем неизвестна, нейрофармакологические данные указывают на вовлечение первичной дофаминергической системы.
Фармакокинетика. Прамипексол быстро и полностью всасывается после перорального применения. Абсолютная биодоступность составляет >90%. C_max в плазме крови регистрируют через 1–3 ч. Скорость всасывания не уменьшается при одновременном приеме пищи, но снижается общий уровень всасывания.
Для прамипексола характерны линейная кинетика и, независимо от лекарственной формы, относительно незначительные колебания плазменного уровня у разных пациентов. У человека связывание прамипексола с белками плазмы крови очень низкое (<20%), а объем распределения — большой (400 л). Прамипексол метаболизируется у человека только в незначительном количестве.
Выделение почками неизмененного прамипексола является важнейшим путем элиминации. Около 90% дозы, меченной ¹⁴С, выделяется почками, тогда как менее 2% определяется в кале. Общий клиренс прамипексола составляет около 500 мл/мин, а почечный — около 400 мл/мин. Т_½ — от 8 ч у молодых пациентов до 12 ч у лиц пожилого возраста.

лечение симптомов идиопатической болезни Паркинсона у взрослых в качестве монотерапии (без леводопы) или в комбинации с леводопой во время заболевания до поздних стадий, когда эффект леводопы снижается или становится неустойчивым и возникает колебание терапевтического эффекта (феномен «включения-выключения»).
Симптоматическое лечение идиопатического синдрома беспокойных ног от умеренной до тяжелой степени у взрослых в дозах не выше 0,75 мг.

таблетки принимают перорально, независимо от приема пищи, запивая водой.
Болезнь Паркинсона. Суточную дозу разделяют на 3 приема в равных частях.
Начальное лечение. Как показано ниже, дозу препарата необходимо повышать постепенно, с начальной 0,375 мг/сут каждые 5–7 дней. В случаях, когда у пациентов не возникает непереносимых побочных явлений, дозу необходимо титровать до достижения максимального терапевтического эффекта.
Таблица 1
Схема повышения дозы Прамипекса при болезни Паркинсона

При необходимости дальнейшего повышения дозы суточную дозу следует повышать на 0,75 мг каждую неделю до максимальной, которая составляет 4,5 мг/сут.
Однако следует отметить, что частота возникновения сонливости повышается при применении дозы 1,5 мг/сут.
Поддерживающая терапия. Индивидуальная доза колеблется от 0,375 мг до максимальной 4,5 мг/сут. При повышении дозы терапевтический эффект отмечали, начиная с суточной дозы 1,5 мг. Последующую коррекцию дозы следует осуществлять, учитывая клинический ответ и возникновение побочных реакций. В ходе исследований около 5% пациентов принимали препарат в дозе <1,5 мг. При прогрессирующей болезни Паркинсона назначение дозы >1,5 мг может быть целесообразным для пациентов, которым планируется снижение дозы леводопы в комбинированной терапии с леводопой. Рекомендуется снижение дозы леводопы при повышении дозы Прамипекса и при поддерживающей терапии в зависимости от реакции пациента (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Прекращение лечения. Внезапное прекращение дофаминергической терапии может привести к развитию нейролептического злокачественного синдрома. Дозу прамипексола следует снижать на 0,75 мг/сут до суточной дозы 0,75 мг. После этого дозу следует снижать до 0,375 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дозирование для пациентов с нарушением функции почек. Выделение прамипексола зависит от функции почек. Нижеследующая схема дозирования предлагается для начальной терапии.
Пациентам с клиренсом креатинина >50 мл/мин не требуется снижение суточной дозы или частоты дозирования.
Больным с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин начальную суточную дозу Прамипекса назначают в 2 приема, начиная с 0,125 мг 2 раза в сутки (0,25 мг/сут). Не следует превышать максимальную суточную дозу прамипексола 2,25 мг.
Пациентам с клиренсом креатинина <20 мл/мин дозу Прамипекса назначают в 1 прием, начиная с 0,125 мг/сут. Не следует превышать максимальную суточную дозу прамипексола 1,5 мг.
При ухудшении функции почек на фоне поддерживающей терапии суточную дозу Прамипекса снижают на столько процентов, на сколько снизился клиренс креатинина. Например, при снижении клиренса креатинина на 30% дозу Прамипекса снижают на 30%. Суточную дозу можно назначать в 2 приема, если клиренс креатинина находится в пределах 20–50 мл/мин, и в 1, если клиренс креатинина <20 мл/мин.
Дозирование для пациентов с нарушением функции печени. Для пациентов с нарушением функции печени снижение дозы не считается необходимым, поскольку почти 90% усвоенного препарата выделяется почками. Потенциальное влияние нарушения функции печени на фармакокинетику прамипексола не исследовали.
Синдром беспокойных ног. Рекомендуемая начальная доза Прамипекса составляет 0,125 мг 1 раз в сутки за 2–3 ч до сна. Для пациентов, которым необходимо дополнительное облегчение симптомов, дозу можно повышать каждые 4–7 дней до максимальной 0,75 мг/сут (как показано в табл. 2).
Таблица 2
Схема повышения дозы Прамипекса при синдроме беспокойных ног

*В случае необходимости.
Следует оценить реакцию пациента на лечение после 3 мес и пересмотреть необходимость продолжения терапии. Если лечение прерывается более чем на несколько дней, следует повторно начать с дозы, указанной выше.
Прекращение лечения. Поскольку суточная доза при лечении синдрома беспокойных ног не превышает 0,75 мг, применение Прамипекса можно прекращать без постепенного снижения дозы. Возможно возобновление симптомов синдрома беспокойных ног (усиление тяжести симптомов по сравнению с исходным уровнем) у 10% пациентов после внезапного прекращения применения прамипексола. Такой эффект возможен для всех доз.
Дозирование для пациентов с нарушением функции почек. Выведение прамипексола из организма зависит от функции почек. Для пациентов с клиренсом креатинина >20 мл/мин нет необходимости в снижении суточной дозы.
Применение Прамипекса не изучали у пациентов, находящихся на гемодиализе, и у пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек.
Дозирование для пациентов с нарушением функции печени. Для пациентов с нарушением функции печени снижение дозы не считается необходимым, поскольку почти 90% препарата выделяется почками.

гиперчувствительность к прамипексолу или какому-либо другому компоненту препарата.

побочные реакции представлены по классам систем органов и по частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100–<1/10), нечасто (≥1/1000–<1/100), редко (≥1/10 000–<1/1000), очень редко (<1/10 000).
Болезнь Паркинсона. У пациентов с болезнью Паркинсона при лечении прамипексолом по сравнению с плацебо наиболее частыми побочными реакциями (≥5%) были тошнота, дискинезия, артериальная гипотензия, головокружение, сонливость, бессонница, запор, галлюцинации, головная боль и утомляемость. Частота возникновения сонливости повышается при применении в дозе 1,5 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Наиболее частой побочной реакцией при приеме в комбинации с леводопой была дискинезия. Артериальная гипотензия может возникать в начале лечения, особенно если прамипексол титруется слишком быстро.
Инфекции и инвазии: нечасто — пневмония.
Со стороны эндокринной системы: нечасто — нарушение секреции антидиуретического гормона¹.
Со стороны психики: часто — нарушение сна, симптомы расстройства контроля над побуждением и компульсивное поведение, спутанность сознания, галлюцинации, бессонница; нечасто — переедание¹, патологическое влечение к посещению магазинов, гиперфагия¹, гиперсексуальность, расстройства либидо, паранойя, патологическое влечение к азартным играм, беспокойство, бред, делирий; редко — мания.
Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, дискинезия, сонливость; часто — головная боль; нечасто — амнезия, гиперкинезия, внезапный приступ сонливости, обмороки.
Со стороны органа зрения: часто — нарушение зрения, включая диплопию, нечеткость зрения и ухудшение остроты зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипотензия; нечасто — сердечная недостаточность¹.
Со стороны дыхательной системы: нечасто — одышка, икота.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота; часто — запор, рвота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — гиперчувствительность, зуд, сыпь.
Общие расстройства: часто — утомляемость, периферические отеки; неизвестно — синдром отмены агонистов дофамина (включая апатию, тревогу, депрессию, усталость, повышенное потоотделение и боль).
Исследования: часто — уменьшение массы тела, включая снижение аппетита; нечасто — увеличение массы тела.
¹Сообщалось, что эта побочная реакция наблюдалась в постмаркетинговый период. В 95% частота не выше, чем нечасто, но может быть ниже. Установление точной частоты невозможно, поскольку согласно существующим данным побочная реакция не выявлена в ходе клинических исследований с участием 2762 пациентов с болезнью Паркинсона, получавших лечение прамипексолом.
Синдром беспокойных ног. У пациентов с синдромом беспокойных ног при лечении прамипексолом частыми побочными реакциями (≥5%) были тошнота, головная боль, головокружение и повышенная утомляемость. Тошнота и повышенная утомляемость чаще возникали у женщин по сравнению с мужчинами при лечении прамипексолом.
Инфекции и инвазии: нечасто — пневмония².
Со стороны эндокринной системы: нечасто — нарушение секреции антидиуретического гормона².
Со стороны психики: часто — нарушения сна, бессонница; нечасто — симптомы расстройства контроля над побуждением и компульсивное поведение, например переедание, патологическое влечение к посещению магазинов, гиперсексуальность и патологическое влечение к азартным играм²; спутанность сознания, мания, галлюцинации, гиперфагия², расстройства либидо, паранойя, беспокойство, бред, делирий.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль, сонливость; нечасто — амнезия, дискинезия, гиперкинезия², внезапный приступ сонливости, обмороки.
Со стороны органа зрения: часто — нарушение зрения, включая диплопию, нечеткость зрения и ухудшение остроты зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — сердечная недостаточность², артериальная гипотензия.
Со стороны дыхательной системы: нечасто — одышка, икота.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота; часто — запор, рвота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — гиперчувствительность, зуд, сыпь.
Общие нарушения: часто — утомляемость; нечасто — периферические отеки; неизвестно — синдром отмены агонистов дофамина (включая апатию, тревогу, депрессию, усталость, потливость и боль).
Исследования: нечасто — уменьшение массы тела, включая снижение аппетита, увеличение массы тела.
²Сообщалось, что эта побочная реакция наблюдалась в постмаркетинговый период. У 95% частота не выше, чем нечасто, но может быть ниже.
Описание отдельных побочных реакций
Сонливость. Применение прамипексола часто связано с сонливостью и нечасто — с чрезмерной сонливостью в дневное время и эпизодами внезапного нападения сонливости (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нарушения либидо. Применение прамипексола нечасто может быть связано с расстройствами либидо (повышение или снижение).
Расстройства импульсного контроля. При лечении агонистами дофамина, включая прамипексол, могут наблюдаться симптомы расстройства импульсного контроля, включая патологическое влечение к азартным играм, усиление либидо, гиперсексуальность, компульсивные растраты или покупки, переедание и компульсивную тягу к еде (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Существуют данные, что во время перекрестного ретроспективного скрининга и исследования методом «случай-контроль», в котором принимали участие пациенты с болезнью Паркинсона, у 13,6% всех пациентов, которые проходили дофаминергическую или недофаминергическую терапию, отмечали симптомы расстройства импульсного контроля в течение последних 6 мес. Выявленные проявления включали патологическое влечение к азартным играм, непреодолимое влечение к совершению покупок, непомерную потребность в пище, а также компульсивное сексуальное поведение (гиперсексуальность). Возможные независимые факторы риска возникновения расстройств импульсного контроля включали дофаминергическую терапию и более высокие дозы при дофаминергической терапии, младший возраст (≤65 лет), непребывание в браке и наличие в семье случаев патологического влечения к азартным играм, о которых сообщал пациент.
Синдром отмены агонистов дофамина. В случае снижения дозы или отмены агонистов дофамина (включая прамипексол) могут возникать немоторные побочные реакции. Симптомы включают апатию, тревогу, депрессию, усталость, повышенное потоотделение и боль (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сердечная недостаточность. Известно, что в исследованиях и в постмаркетинговый период сердечная недостаточность наблюдалась у пациентов, получавших прамипексол. Существуют данные, что во время фармакоэпидемиологического исследования применение прамипексола было связано с повышением риска сердечной недостаточности по сравнению с отсутствием применения (соотношение риска 1,86; 95% ДИ 1,21–2,85).

назначение прамипексола пациентам с болезнью Паркинсона и нарушением функции почек в сниженных дозах предлагается в соответствии с разделом ПРИМЕНЕНИЕ.
Галлюцинации — известные побочные реакции лечения дофаминовыми агонистами и леводопой. Больных необходимо информировать о возможном возникновении галлюцинаций (в большинстве случаев зрительных).
Дискинезия. При комбинированной терапии с леводопой при прогрессирующей болезни Паркинсона дискинезия может развиться в начале титрования прамипексола. В таком случае дозу леводопы следует снизить.
Дистония. Осевую дистонию, включая антеколис, камптокормию и плевростотонус (синдром Пизы), иногда отмечали у пациентов с болезнью Паркинсона после начальной дозы или постепенного повышения дозы прамипексола. Хотя дистония может быть симптомом болезни Паркинсона, выраженность симптомов у этих пациентов уменьшается после снижения дозы или отмены прамипексола.
Если возникла дистония, необходимо пересмотреть схему лечения дофаминергическими препаратами и подобрать дозу прамипексола.
Внезапный приступ сонливости и сонливость. Применение прамипексола связано с сонливостью и эпизодами внезапного приступа сонливости, особенно у пациентов с болезнью Паркинсона. Нечасто сообщалось о внезапном приступе сонливости во время повседневной активности, в некоторых случаях — без осознания или признаков-предвестников. В связи с этим пациентов следует информировать о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами во время лечения прамипексолом. Пациентам с сонливостью и/или эпизодами внезапного приступа сонливости следует воздержаться от управления транспортными средствами и работы с техникой. Кроме того, следует рассмотреть возможность снижения дозы или сокращения срока лечения. Из-за возможного аддитивного влияния следует проявлять осторожность, если пациент применяет другие седативные лекарственные средства или алкоголь в сочетании с прамипексолом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Расстройства импульсного контроля. Пациентов следует тщательно контролировать относительно развития расстройств импульсного контроля. Пациенты и лица, которые за ними ухаживают, должны знать, что при лечении агонистами дофамина, включая прамипексол, у пациентов могут развиваться симптомы расстройства импульсного контроля, включая патологическое влечение к азартным играм, усиление либидо, гиперсексуальность, компульсивные траты или покупки, переедание и компульсивное употребление пищи. При таких обстоятельствах необходимо рассмотреть возможность снижения дозы/прекращения приема препарата.
Мания и делирий. Пациентов следует тщательно контролировать относительно развития мании и делирия. Пациенты и лица, которые за ними ухаживают, должны знать, что мания и делирий могут возникать у пациентов, получающих терапию прамипексолом. При развитии таких симптомов необходимо рассмотреть возможность снижения дозы/прекращения приема препарата.
Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях необходимо с особой осторожностью назначать препарат. Рекомендуется мониторинг АД, особенно в начале лечения, с учетом общего риска постуральной гипотензии, связанной с дофаминергической терапией.
Пациенты с расстройствами психики. У пациентов с расстройствами психики следует применять препарат только в случае, когда потенциальная польза от лечения превышает риск. Следует избегать одновременного применения антипсихотических лекарственных средств с прамипексолом.
Нейролептический злокачественный синдром. Симптомы, напоминающие нейролептический злокачественный синдром, отмечались после резкой отмены дофаминергического лечения.
Офтальмологическое обследование. Рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование в случае расстройства зрения.
Синдром отмены агонистов дофамина (DAWS). Сообщалось о развитии синдрома отмены агонистов дофамина при применении агонистов дофамина, включая прамипексол (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При прекращении терапии у пациентов с болезнью Паркинсона дозу прамипексола следует снижать согласно разделу ПРИМЕНЕНИЕ. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что пациенты с нарушениями контроля импульсов и пациенты, получающие высокие суточные и/или высокие кумулятивные дозы агонистов дофамина, могут иметь повышенный риск развития синдрома отмены агонистов дофамина. Симптомы включают апатию, тревогу, депрессию, усталость, повышенное потоотделение и боль и могут быть тяжелыми. Перед снижением дозы агонистов дофамина об этих симптомах нужно предупредить пациентов и регулярно наблюдать за ними. При снижении дозы и прекращении приема препарата за состоянием пациентов следует тщательно наблюдать. В случае серьезных или постоянных симптомов отмены возможно рассмотрение временного повторного применения прамипексола в наиболее низкой эффективной дозе.
Аугментация (усиление симптомов). Сообщения указывают, что лечение синдрома беспокойных ног дофаминергическими препаратами может вызвать аугментацию. Аугментация проявляется в форме раннего возникновения симптомов вечером (или даже днем), увеличения выраженности симптомов и распространения симптомов на верхние конечности.
Почечная недостаточность. Прамипексол следует назначать с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью, поскольку прамипексол выделяется с мочой.
Рабдомиолиз. Известно о случае рабдомиолиза у пациента с прогрессирующей болезнью Паркинсона при лечении прамипексолом. У пациента наблюдали повышенный уровень КФК (10,631 МЕ/л). Симптомы исчезли после прекращения лечения.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Влияние на беременность у людей не исследовали. Прамипексол можно применять в период беременности только в случае, когда потенциальная польза превышает риск для плода.
Период кормления грудью. Поскольку лечение прамипексолом подавляет секрецию пролактина, возможно снижение лактации. Экскреция прамипексола в грудное молоко не изучена у женщин, поэтому препарат не рекомендуется применять в период кормления грудью. Если невозможно избежать применения прамипексола, следует прекратить кормление грудью.
Фертильность. Исследований относительно влияния на фертильность у человека не проводили.
Дети. Болезнь Паркинсона. Безопасность и эффективность прамипексола для детей (в возрасте до 18 лет) не установлены. Обоснования возможности применения Прамипекса у детей при болезни Паркинсона нет.
Синдром беспокойных ног. Применение Прапимекса не рекомендуется у детей (в возрасте до 18 лет) из-за недостаточности данных по безопасности и эффективности.
Синдром Туретта. Прамипекс не следует применять у детей (в возрасте до 18 лет) с синдромом Туретта ввиду негативного соотношения пользы/риска для этого заболевания.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Прамипексол может оказывать значительное влияние на способность к управлению транспортными средствами или работе с другими механизмами. Возможно появление галлюцинаций или сонливости. Пациентам с сонливостью и/или эпизодами внезапных приступов сонливости следует воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами, когда снижение внимания повышает риск серьезного повреждения или летального исхода во время применения прамипексола.

связывание с белками плазмы крови. Прамипексол у человека связывается с белками плазмы крови очень незначительно (<20%) и имеет низкую биотрансформацию (у мужчин). Поэтому взаимодействие с другим препаратом, влияющим на связывание белков плазмы крови или элиминацию путем биотрансформации, маловероятно. Поскольку антихолинергические средства элиминируются преимущественно путем метаболизма в печени, взаимодействие маловероятно.
Взаимодействие с антихолинергическими средствами не исследовалось.
Фармакокинетического взаимодействия между селегелином и леводопой нет.
Ингибиторы/конкуренты активного пути почечной элиминации. Циметидин снижает почечный клиренс прамипексола примерно на 34%, вероятно, путем угнетения системы транспорта катионной ренальной канальцевой секреции. Препараты, подавляющие активную ренальную канальцевую секрецию или элиминирующиеся этим путем, такие как циметидин, амантадин, мексилетин, зидовудин, цисплатин, хинин и прокаинамид, могут взаимодействовать с прамипексолом и приводить к снижению клиренса прамипексола. При одновременном применении этих лекарственных средств с прамипексолом следует рассмотреть возможность снижения его дозы.
Комбинация с леводопой. При повышении дозы прамипексола пациентам с болезнью Паркинсона рекомендуется снижение дозы леводопы, а дозы других противопаркинсонических средств оставляют неизменными.
Из-за возможного аддитивного влияния следует соблюдать осторожность, если пациент применяет другие седативные лекарственные средства или алкоголь в сочетании с прамипексолом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Антипсихотические лекарственные средства. Следует избегать одновременного применения антипсихотических лекарственных средств с прамипексолом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), поскольку возможны антагонистические эффекты.

клинический опыт значительной передозировки отсутствует. Ожидаемые побочные эффекты, связанные с фармакодинамическим профилем дофаминового агониста, включают тошноту, рвоту, гиперкинезию, галлюцинации, возбуждение и артериальную гипотензию. Антидот при передозировке дофаминового агониста не установлен. В случае появления признаков возбуждения ЦНС могут назначать нейролептики. Лечение пациентов с передозировкой может потребовать общих поддерживающих мероприятий вместе с промыванием желудка, в/в введением жидкости, применением активированного угля и контролем ЭКГ.

при температуре не выше 25 °С.