Введение

H₁-антигистаминные препараты, являющиеся основой лечения крапивницы, были разработаны на основе антихолинергических препаратов более 70 лет назад. Они действуют как обратные агонисты, а не как антагонисты H₁-гистаминовых рецепторов. Более старые H₁-антигистаминные препараты первого поколения легко вызывают седативный эффект, сонливость, усталость и нарушение концентрации внимания и памяти, что отрицательно сказывается на успеваемости у детей и ухудшает способность взрослых работать и водить машину. Более новые H₁-антигистамины второго поколения более безопасны, вызывают меньший седативный эффект и более эффективны. Три препарата, широко применяемые для облегчения симптомов при крапивнице, — дезлоратадин, левоцетиризин и фексофенадин. Левоцетиризин и фексофенадин в организме человека являются наиболее сильнодействующими. И в то же время левоцетиризин у восприимчивых людей может вызывать сонливость, в то время как фексофенадин имеет относительно короткую продолжительность действия и для ежедневной защиты может возникнуть необходимость принимать препарат 3 р/сут. Дезлоратадин по своему действию менее сильный, чем левоцетиризин и фексофенадин, однако он имеет преимущества в том, что редко вызывает сонливость и оказывает длительное действие (Church M.K., Church D.S., 2013).
Дезлоратадин впервые стал доступен для быстрого устранения симптомов аллергического ринита (АР) в 2001 г.; в настоящее время он одобрен для устранения симптомов АР независимо от продолжительности (периодический /постоянный) или сезонности (сезонный/постоянный) симптомов АР (Villa E. et al., 2012).
Препарат Лордес, действующим веществом которого является дезлоратадин, относится к антигистаминным лекарственным средствам для системного применения. Лордес активно назначается детям и взрослым для быстрого устранения симптомов аллергии и аллергического ринита (таких как чиханье, выделения из носа, зуд, отек, заложенность носа, слезотечение, покраснение глаз, зуд в области неба, кашель); для устранения симптомов, связанных с крапивницей, зудом и кожной сыпью (инструкция МЗ Украины).
В результате обзора литературных данных было установлено, что профиль безопасности дезлоратадина аналогичен другим антигистаминным препаратам второго поколения. Дезлоратадин является высокоселективным по отношению к Н₁-гистаминовым рецепторам, не проникает через ГЭБ и вызывает минимальные побочные эффекты (очень низкий уровень седации) с лучшей безопасностью и переносимостью, чем антигистаминные препараты первого поколения. Дезлоратадин безопасен и хорошо переносится без воздействия на ЦНС или сердечно-сосудистую систему, а также обладает низким взаимодействием с другими препаратами (González-Núñez V. et al., 2013).

Актуальность проблемы

Во всем мире резко возросла распространенность аллергических заболеваний (Holgate S.T., 1999). В результате опроса, проведенного в 2007 г. Всемирной организацией по аллергии (World Allergy Organization; WAO), было установлено, что распространенность аллергического ринита была выше 16% в большинстве из 37 стран, представивших данные; и достигла 40% в Украине (Compalati E. et al., 2007).

Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) ― это вызванное аллергеном иммуноопосредованное расстройство, которое характеризуется заложенностью носа, зудом, ринореей и чиханием. Традиционно АР классифицируется как сезонный или круглогодичный. В соответствии с рекомендациями по аллергическому риниту и его влиянию на развитие БА АР можно широко классифицировать на периодический (≤4 дней в неделю или ≤4 нед в год) или постоянный (>4 дней в неделю или >4 нед в год). В результате исчерпывающего анализа литературы было установлено, что у около 40% детей отмечают АР, но все же эти цифры являются не совсем точными, так как АР часто путают с простудой (ОРВИ). Дезлоратадин, производное дескарбоэтоксилоратадина, является антигистаминным препаратом второго поколения, одобренным FDA для применения в педиатрии (Singh H. et al., 2013).
Симптомы АР могут снизить успеваемость детей в школе, а некоторые препараты, применяемые для лечения АР, могут усугубить эту проблему (Richards W., 1992; Richards W., 1994). Усталость, когнитивные нарушения, раздражительность, невнимательность, трудности с концентрацией внимания, поведенческие проблемы, плохая успеваемость и непосещение учебы являются одними из причин плохой успеваемости в школе (Klein G. L. et al., 1985; Arrighi H.M. et al., 1995; Blaiss M.S., 2004). Недавнее исследование с участием подростков в Великобритании показало, что у учащихся с АР на 40% меньше шансов получить хорошую оценку на школьных экзаменах, чем у здоровых учеников (Sundberg R. et al., 2007; Walker S. et al., 2007). Отметим также, что тяжелые симптомы, связанные с АР, корреспондировали с более низкими оценками у шведских подростков. В Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology — AAAAI) подсчитали, что дети в США пропускают 2 млн школьных дней в году в результате АР (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Task force on allergic disorders: promoting best practice: raising the standard of care for patients with allergic disorders. Executive summary report).
В контролируемых клинических исследованиях антигистаминные препараты второго поколения значительно уменьшили заложенность носа у пациентов в возрасте 12 лет и старше (Nayak A.S., Schenkel E., 2001; Cipriandi G. et al., 2001). Заложенность носа часто является единственным симптомом АР у детей. Дезлоратадин, антигистаминный препарат второго поколения, не обладает седативным эффектом, продемонстрировал эффективность для устранения симптомов АР у взрослых и подростков (Berger W.E. et al., 2002; Salmun L.M., Lorber R., 2002; Meltzer E.O. et al., 2006), а результаты неконтролируемого исследования эффективности демонстрируют, что он эффективен у детей в возрасте 6–12 лет (Rossi G.A. et al., 2005). Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования безопасности показали, что дезлоратадин безопасен и хорошо переносится у детей в возрасте 6 мес (Bloom M. et al., 2004; Prenner B. et al., 2006; Gupta S. et al., 2007).

Атопические заболевания

Такое заболевание, как атопический дерматит, с современной точки зрения рассматривается как «аллергический марш» (этот термин используется для того, чтобы более точно описать, как аллергическое заболевание развивается и прогрессирует на протяжении жизни одного человека, начиная с младенчества), который характерен (типичен) для детей с атопией. Проанализированные литературные данные указывают на системный характер «аллергического марша», первым этапом которого является атопическая экзема. Дальнейшее развитие атопического дерматита приводит к его трансформации в другие атопические заболевания ― АР и БА. Принимая во внимание системный характер атопических заболеваний, комбинированная терапия имеет большое значение и должна включать не только базовую местную терапию, в частности актуальные кортикостероиды (мометазон фуроат) при обострении; а также систематическое устранение триггерных факторов, диету, устранение дисфункций пищеварительной системы и дисбаланса витаминов. Длительная системная базовая терапия H₁-антигистаминами второго поколения, такими как дезлоратадин (оригинальный препарат), занимает особое место в лечении атопического дерматита (Okhotnikova O.M., 2011).

Проблемы в терапии хронической крапивницы

Термин «хроническая идиопатическая крапивница» обозначает спектр состояний с различными плохо изученными патогенетическими механизмами, в которых высвобождение гистамина играет главную роль. Механизмы, применяемые у пациентов с хронической крапивницей, намного сложнее, чем просто высвобождение гистамина тучными клетками и базофилами, запускаемое различными путями (Vonakis B.M., Saini S.S., 2008). Вовлечение других медиаторов, таких как лейкотриены, простагландины, кинины, анафилатоксины и хемокины, также имеет место, формируя индивидуальные паттерны в каждом конкретном случае и определяя успех лечения (Friedmann P.S., 1999).
Неседативные антигистаминные препараты второго поколения постулируются как первая линия лечения хронической идиопатической крапивницы в соответствии с национальными и международными рекомендациями, но поскольку контроль не всегда достижим при обычно рекомендуемых дозах, седативные антигистаминные препараты первого поколения, такие как гидроксизин и дифенгидрамин, которые назначаются в высшей разовой дозе (200 мг), были предложены в качестве альтернативы, прежде чем прибегать к лечению системными кортикостероидами и другими потенциально опасными препаратами. Многолетний опыт и обширные исследования дают основание полагать, что повышение доз неседативных антигистаминных препаратов в 4 раза повышает шансы на успешное лечение. Полученные данные свидетельствуют о том, что дискомфорт, связанный с крапивницей, облегчается более высокими, чем обычные дозы левоцетиризина и дезлоратадина, примерно у 75% пациентов, и что седативный эффект/сонливость, по-видимому, не является основным сдерживающим фактором. Повышение дозы также улучшает специфическое для крапивницы качество жизни (Popov T.A., 2011).

Инновация в педиатрическом лечении

Больных детей наиболее трудно лечить, главным образом потому, что они не могут проглотить препарат в твердой лекарственной форме. По этой причине им часто назначают жидкие лекарственные средства (в форме раствора, эмульсии, суспензии и т.д.). Но эти составы имеют свои недостатки (недостаточная точность дозировки при приеме, дети часто выплевывают препарат либо проливают, отсутствие стабильности самой лекарственной формы, трудности при транспортировке и т.д.). Поэтому технология оральной полоски является одним из способов преодоления этих недостатков. Технология оральной полоски ― это инновационная технология доставки лекарств, которая может помочь устранить недостатки жидкой лекарственной формы и добавить преимущества твердой лекарственной формы. Дезлоратадин, производное дескарбоэтоксилоратадина, является антигистаминным препаратом второго поколения, одобренным для применения при АР среди педиатрической популяции и доступный на фармацевтическом рынке в форме суспензии. Была предпринята попытка разработать и оптимизировать оральную полоску, содержащую дезлоратадин в качестве активного действующего вещества. Оральная полоска ― это уникальная тонкая лекарственная форма размером с почтовую марку, которую необходимо поместить на язык, где она мгновенно распадается, поглощая слюну, и превращается в суспензию или раствор, который ребенок легко проглотит. Вероятность выплевывания препарата очень низкая, поскольку полоска распадается через несколько секунд и прилипает к слизистой оболочке полости рта. Оптимизированный состав не изменяет в значительной степени рН полости рта и не вызывает каких-либо структурных изменений при контакте с различными областями слизистой оболочки полости рта, но правильное хранение оральной полоски является одной из сложностей, которые следует учитывать в дальнейших исследованиях (Singh H. et al., 2013).

Заключение

Биохимические и эффекторные пути, спровоцированные аллергическим ответом, предлагают много потенциальных мишеней и механизмов, с помощью которых дезлоратадин может модулировать активность гистаминовых рецепторов, подавлять воспалительную реакцию, блокируя выделение противовоспалительных цитокинов включая ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-13 и хемокинов, таких как RANTES, или стимулировать миграцию и выживание воспалительных клеток. Данные in vitro подтверждают противовоспалительное действие дезлоратадина на функцию и высвобождение медиаторов воспаления. Тем не менее в исследованиях обычно применяются концентрации дезлоратадина, которые выше, чем достигаются клинически при рекомендуемой в настоящее время дозе. Дозозависимое ингибирование воспалительного ответа, наблюдаемое in vitro, позволяет предположить, что повышение дозы дезлоратадина может привести к более сильному противовоспалительному ответу. Накопленная информация о препарате свидетельствует о том, что дезлоратадин может модулировать аспекты воспаления с помощью механизмов, отличных от блокады Н₁-гистаминовых рецепторов. Поэтому необходимо дальнейшее изучение механизмов его действия.
Дезлоратадин — антигистаминный препарат второго поколения, доказал свою клиническую эффективность при целом ряде состояний, опосредованных гистамином, а его профиль безопасности и переносимости сопоставим с плацебо. Среди всех антигистаминных препаратов второго поколения у него самый длительный период полураспада, он обладает наибольшим сродством к H₁-гистаминовым рецепторам, медленно диссоциирует, проявляет неконкурентный антагонизм и обратный агонизм и эффективно модулирует аллергические явления, опосредованные гистамином, ассоциируемые с АР и крапивницей. Дезлоратадин не вызывает седативного эффекта (Canonica G.W., Blaiss M., 2011).
Результаты проведенных исследований подтверждают, что дезлоратадин является эффективным и хорошо переносимым препаратом для быстрого устранения общих признаков и симптомов аллергического ринита, в том числе заложенности носа, и хронической крапивницы. Терапия дезлоратадином значительно снижала общий показатель аллергических реакций по сравнению с исходным уровнем, а также уменьшала выраженность зуда, количество и размер кожной сыпи, связанных с хронической идиопатической крапивницей средней и тяжелой степени. В открытом неконтролируемом наблюдательном исследовании лечение дезлоратадином привело к значительному снижению показателей тяжести симптомов аллергии во всех подгруппах. Симптомы аллергии оценивались в начале и конце лечения дезлоратадином. В конце терапии эффективность дезлоратадина была определена как отличная или хорошая (Aberer W., 2009).

Диагнозы, при которых применяют Лордес