Хумира® раствор для инъекций 20 мг/0,2 мл шприц в комплекте с салфетками, №2 Лекарственный препарат

Адалимумаб - 20 мг/0,2 мл

Хумира (адалимумаб) — это рекомбинантный иммуноглобулин (IgG₁) человека, моноклональное антитело, содержащее только пептидные последовательности человека. Хумира была создана по технологии фагового отображения, что позволило получить характерные только для человека вариабельны участки тяжелых и легких цепей, которые проявляют свою специфичность в отношении фактора некроза опухолей (ФНО), а также тяжелую цепь IgG₁ человека и последовательность легких цепей каппа-типа. Хумира связывается с высокой степенью сродства и специфичности к растворимому ФНО-альфа, но не к лимфотоксину (ФНО-бета). Продукция Хумиры происходит путем получения рекомбинантной ДНК в экспрессирующей системе клеток млекопитающих. Состоит из 1300 аминокислот, молекулярная масса составляет около 148 килодальтон.
Адалимумаб специфически связывается с ФНО и нейтрализует биологические эффекты ФНО, блокируя его взаимодействие с p55- и p75-рецепторами ФНО на поверхности клетки. ФНО — это натуральный цитокин, который принимает участие в нормальных воспалительных и иммунных реакциях организма. Повышенные уровни ФНО обнаруживают в синовиальной жидкости пациентов с ревматоидным артритом (РА), ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), псориатическим артритом (ПСА) и анкилозирующим спондилитом (АС). ФНО играет важную роль в развитии патологического воспаления и деструкции тканей суставов, что является характерным для этих заболеваний. Повышенные уровни ФНО обнаруживаются также в псориатических бляшках. Применение препарата Хумира у пациентов с бляшечным псориазом может уменьшить утолщение эпидермиса и инфильтрацию воспалительными клетками. Взаимосвязь между этими фармакодинамическими эффектами и механизмом (-ами), с помощью которых Хумира проявляет свою клиническую эффективность, неизвестен.
Адалимумаб модулирует также биологические реакции ответа,которые индуцируюются или регулируются ФНО, включая изменения уровней молекул адгезии, ответственных за миграцию лейкоцитов (ELAM-1, VCAM-1 и ICAM-1 при IC₅₀ 1—2 · 10 ^-10 М).
Фармакодинамика. У пациентов с РА Хумира вызывала быстрое уменьшение по сравнению с начальными параметрами, уровней показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка (СРБ), цитокинов сыворотки крови (IL-6) и скорости оседания эритроцитов). Снижение уровней СРБ наблюдалось также и у пациентов с ЮРА, болезнью Крона, язвенным колитом и гнойным гидраденитом наряду со значительным уменьшением экспрессии ФНО-альфа и воспалительных маркеров, таких как лейкоцитарный антиген (HLA-DR) и миелопероксидаза (МРО), в толстой кишке пациентов с болезнью Крона. Также наблюдалось снижение уровней матриксных металлопротеиназ (MMP-1 и MMP-3) в сыворотке крови, которые вызывают ремоделирование тканей, которое лежит в основе разрушения хряща. У больных с РА, ПСА и АС часто наблюдается анемия и лимфоцитопения легкой и средней степени тяжести, а также увеличение количества нейтрофилов и тромбоцитов. При применении препарата Хумира обычно наблюдается улучшение этих гематологических признаков хронического воспаления.
Фармакокинетика.
Абсорбция и распределение.
После однократного подкожного введения 40 мг препарата Хумира абсорбция и распределение адалимумаба были медленными, средняя пиковая концентрация в сыворотке крови достигалась через 5 дней после введения. Средняя абсолютная биодоступность адалимумаба, рассчитанная в трех исследованиях, после подкожного введения однократной дозы 40 мг составляла 64%.
После однократного введения в дозах 0,25—10 мг/кг концентрации были пропорциональны дозам. После применения 0,5 мг/кг (около 40 мг) клиренс находился в диапазоне 11-15 мл/ч, объем распределения (V_ss) составлял 5-6 л, средний терминальный период полувыведения составлял примерно 2 недели. Концентрации адалимумаба в синовиальной жидкости у пациентов с РА составляли 31-96% от уровня в сыворотке крови.
После подкожного введения препарата Хумира в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели у пациентов с РА равновесные концентрации составляли от 5 мкг/мл (без сопутствующего применения метотрексата) до 8-9 мкг/мл (с метотрексатом) соответственно. Концентрации адалимумаба в сыворотке крови в равновесном состоянии возрастали почти пропорционально введенным подкожно дозам 20, 40 и 80 мг 1 раз в 2 недели или еженедельно.
После подкожного применения Хумира в дозе 24 мг/м² (до 40 мг) 1 раз в 2 недели у пациентов с полиартикулярным ЮРА в возрасте 4-17 лет равновесные концентрации (показатели измерялись с 20 по 48 неделю) составили 5,6±5,6 мкг/мл (102% CV — коэффициент вариации) без сопутствующего применения метотрексата и 10,9± 5,2 мкг/мл (47,7% CV) с метотрексатом.
У детей с полиартикулярным ЮРА в возрасте 2-4 лет и в возрасте от 4 лет, масса тела которых менее 15 кг, после применения Хумира в дозе 24 мг/м² с метотрексатом среднее значение равновесной концентрации составило 7,9±5,6 мкг/мл (101% CV).
После подкожного введения Хумира в дозе 24 мг/м² (до 40 мг) 1 раз в 2 недели у пациентов в возрасте 6—17 лет с энтезит-ассоциированным артритом равновесные концентрации (показатели измерялись на 24 неделе) составляли 8,8±6,6 мкг/мл без сопутствующего применения метотрексата и 11,8±4,3 мкг/мл с метотрексатом соответственно.
У взрослых пациентов с псориазом средняя равновесная концентрация составляла 5 мкг/мл во время монотерапии адалимумабом в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели.
После подкожного введения Хумира в дозе 0,8 мг/кг (до максимального значения 40 мг) 1 раз в 2 недели у детей с хроническим бляшечным псориазом равновесные концентрации составляли около 7,4±5,8 мкг/мл (79% CV).
У пациентов с гнойным гидраденитом после введения препарата Хумира в дозе 160 мг на неделе 0 с последующим введением 80 мг на неделе 2 концентрация в сыворотке крови составляла примерно 7-8 мкг/мл на неделе 2 и неделе 4. Средняя равновесная концентрация, начиная с недели 12 до недели 36 составляла примерно 8-10 мкг/мл при введении препарата Хумира в дозе 40 мг еженедельно.
Влияние адалимумаб на подростков с гидраденитом было определено с помощью фармакокинетического моделирования и симуляции на основе фармакокинетики при других показаниях у детей (бляшечный псориаз, ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит (ЮРА), болезнь Крона (БК) и энтезит-ассоциированный артрит). Рекомендуемый режим дозирования для подростков с гидраденитом — 40 мг 1 раз в 2 недели. Поскольку влияние адалимумаба может зависеть от массы тела, подросткам с высокой массой тела и недостаточным ответом на лечение можно применять рекомендуемую дозу для взрослых — по 40 мг 1 раз в неделю.
У пациентов с болезнью Крона после введения препарата Хумира в дозе 80 мг на неделе 0 с последующим введением 40 мг на неделе 2 концентрация в сыворотке крови составляла примерно 5,5 мкг/мл во время индукционной терапии. После введения препарата Хумира в дозе 160 мг на неделе 0 с последующим введением 80 мг на неделе 2 концентрация в сыворотке крови составляла около 12 мкг/мл во время индукционной терапии. Средняя равновесная концентрация составляла около 7 мкг/мл при введении препарата Хумира в поддерживающей дозе 40 мг 1 раз в 2 недели.
У детей с болезнью Крона средней и высокой степени активности начальная доза препарата Хумира в открытом исследовании составляла 160/80 мг или 80/40 мг на неделях 0 и 2 в зависимости от массы тела. На неделе 4 пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы, которые, в зависимости от массы тела, получали или стандартную дозу (40/20 мг 1 раз в 2 недели), или низкую дозу (20/10 мг 1 раз в 2 недели) для поддерживающей терапии. Средняя равновесная концентрация составляла около 15,7±6,6 мкг/мл на неделе 4 у пациентов с массой тела 40 кг и более (160/80 мг) и 10,6±6,1 мкг/мл у пациентов с массой тела менее 40 кг (80/40 мг).
У пациентов с язвенным колитом после введения препарата Хумира в начальной дозе 160 мг на неделе 0 с последующим введением 80 мг на неделе 2 концентрация в сыворотке крови составляла около 12 мкг/мл во время индукционной терапии. Средняя равновесная концентрация составляла около 8 мкг/мл при введении препарата Хумира в поддерживающей дозе 40 мг 1 раз в 2 недели. 
У пациентов с увеитом после введения препарата Хумира в начальной дозе 80 мг на неделе 0 с последующим введением 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная с недели 1, средняя равновесная концентрация составляла около 8-10 мкг/мл.
Влияние адалимумаб на состояние детей с увеитом было определено с помощью фармакокинетического моделирования и симуляции на основе фармакокинетики при других показаниях у детей (бляшечный псориаз, ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит (ЮРА), болезнь Крона (БК) и энтезит-ассоциированный артрит).
Имеются клинические данные о влиянии начальной дозы адалимумаба на состояние детей в возрасте до 6 лет. Прогнозируется, что в отсутствии метотрексата начальная доза может привести к повышению системного воздействия.
Выведение. Популяционный фармакокинетический анализ данных более чем 1300 пациентов с РА выявил тенденцию к повышению явного клиренса Адалимумаб с повышением массы тела пациентов. С учетом поправок на разницу массу тела было установлено, что пол и возраст имеют минимальное влияние на клиренс адалимумаб. Уровни свободного адалимумаб (несвязанного с антителами против адалимумаб (ААА) в сыворотке крови были ниже у пациентов, у которых обнаруживалимь ААА. Препарат Хумира не изучалась у пациентов с нарушениями функции печени и почек.
Дети. Безопасность и эффективность применения препарата Хумира у детей с другими показаниями, чем указанными в разделе ПОКАЗАНИЯ, не установлены.

ревматоидный артрит (РА).
Хумира в комбинации с метотрексатом показана для:
• лечения ревматоидного артрита средней и высокой степени активности у взрослых пациентов, когда адекватный ответ на терапию противоревматическими препаратами, модифицирующих течение заболевания (DMARDs — disease-modifying antirheumatic drugs), включая метотрексат, не был получен;
• лечения активного прогрессирующего ревматоидного артрита высокой степени активности у взрослых пациентов, ранее не получавших терапию метотрексатом.
Препарат Хумира можно применять в качестве монотерапии при непереносимости метотрексата или когда продолжение терапии метотрексатом неприемлемо.
Хумира продемонстрировала уменьшение прогрессирования структурного поражения суставов, которое было подтверждено рентгенографически, и улучшение функционального состояния при одновременном применении с метотрексатом.
Псориатический артрит (ПСА).
Хумира показана для лечения активного и прогрессирующего псориатического артрита у взрослых пациентов, когда не было получено адекватного ответа на предшествующую терапию противоревматическими препаратами, модифицирующих течение заболевания (DMARDs). Хумира продемонстрировала замедление темпов прогрессирования поражения периферических суставов, которое определяется с помощью рентгенографии у пациентов с симметричной полиартикулярной формой заболевания, и улучшение функционального состояния.
Аксиальный спондилоартрит.
Анкилозирующий спондилит (АС).
Хумира показана для лечения взрослых пациентов с высокой степенью активности анкилозирующего спондилита, которые не ответили на традиционную терапию.
Аксиальный спондилоартрит без рентгенологического подтверждения АС.
Хумира показана для лечения взрослых пациентов с высокой степенью активности аксиального спондилоартрита без рентгенологического подтверждения АС, но с имеющимися признаками воспаления, на основании повышенного уровня СРБ и/или по результатам МРТ (магнитно-резонансная томография).
Болезнь Крона (БК).
Хумира показана для лечения болезни Крона средней и высокой степени активности у взрослых пациентов, не ответивших на полный курс терапии кортикостероидами и/или иммуносупрессантами, или при наличии непереносимости или медицинских противопоказаний к таким видам терапии.
Язвенный колит (ЯК). Хумира показана для лечения язвенного колита средней и высокой степени активности у взрослых пациентов, не ответивших на традиционную терапию, включая терапию кортикостероидами и/или 6-меркаптопурином или азатиоприном, или при наличии непереносимости или медицинских противопоказаний к таким видам терапии.
Бляшечный псориаз (БП).
Хумира показана для лечения взрослых пациентов с умеренным или тяжелым течением хронического бляшечного псориаза, которым необходима системная терапия.
Гнойный гидраденит (ГГ).
Хумира показана для лечения активного умеренного и тяжелого гнойного гидраденита (acne inversa) у взрослых пациентов, которые не отвечали на традиционную системную терапию.
Увеит.
Хумира показана для лечения неинфекционного интермедиарного, заднего и панувеита у взрослых пациентов, не ответивших на терапию кортикостероидами, которым необходимо снизить дозу кортикостероидов или при наличии непереносимости или медицинских противопоказаний к терапии кортикостероидами.
В педиатрии
Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит (ЮРА).
Полиартикулярный ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит.
Хумира в комбинации с метотрексатом показана для лечения активного полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита у детей в возрасте от 2 лет, у которых отсутствовал адекватный ответ на терапию одним или несколькими противоревматическими препаратами, модифицирующих течение заболевания (DMARDs).
Препарат Хумира можно применять в качестве монотерапии при непереносимости метотрексата или когда продолжение терапии метотрексатом неприемлемо. Не было проведено исследований применения Хумира у пациентов в возрасте до 2 лет.
Энтезит-ассоциированный артрит.
Хумира показана для лечения активного энтезит-ассоциированного артрита у детей в возрасте от 6 лет, которые не ответили на традиционную терапию, или при наличии непереносимости или медицинских противопоказаний к таким видам терапии.
Болезнь Крона (БК) у детей.
Хумира показана для лечения болезни Крона средней и высокой степени активности у детей в возрасте от 6 лет, которые не ответили на традиционную терапию, включая первичную нутритивную терапию, терапию кортикостероидами и/или иммуномодуляторами, или при наличии непереносимости или медицинских противопоказаний к таким видам терапии.
Бляшечный псориаз (БП) у детей.
Хумира показана для лечения хронического бляшечного псориаза с тяжелым течением у детей в возрасте от 4 лет, у которых не получен клинический ответ или имеются противопоказания/непереносимость местной терапии или фототерапии.
Гнойный гидраденит (ГГ) у подростков.
Хумира показана для лечения активного умеренного и тяжелого гнойного гидраденита (acne inversa) у подростков в возрасте от 12 лет, которые не ответили на традиционную системную терапию ГГ.
Увеит у детей.
Хумира показана для лечения хронического неинфекционного переднего увеита у детей в возрасте от 2 лет, которые не ответили или у них отмечалась непереносимость традиционной терапии или которым проведение традиционной терапия противопоказана.

терапию препаратом Хумира должен назначать врач с опытом диагностики и терапии заболеваний, при которых показана Хумира. Офтальмологам рекомендуется проконсультироваться с соответствующим специалистом перед тем, как назначать терапию препаратом Хумира. Препарат Хумира можно вводить самостоятельно только в случае, если пациент или родители ребенка, которому назначена терапия препаратом Хумира, прошли соответствующий инструктаж у врача по технике введения препарата и врач подтвердил, что это возможно. Дополнительно необходимо ознакомиться с информацией относительно самостоятельного введения. Во время лечения препаратом Хумира другие сопутствующие виды терапии (например терапию кортикостероидами и/или иммуномодулирующими препаратами) необходимо пересмотреть.
Ревматоидный артрит.
Рекомендуемая доза для взрослых пациентов составляет 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Во время терапии препаратом Хумира необходимо продолжать применять метотрексат, также возможно продолжать терапию глюкортикоидами, салицилатами, нестероидными противовоспалительными препаратами, анальгетиками. О применении других противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (DMARDs), см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. У некоторых больных РА, которые не применяют метотрексат, может быть оправданным увеличение частоты введения препарата до 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Клинический ответ обычно достигается в течение 12 недель лечения. Следует пересмотреть необходимость продолжения терапии для пациентов, у которых в течение указанного срока не наблюдается ответ на лечение.
Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальной потребности в лечении. Если необходимо, можно прервать терапию (например, перед хирургическим вмешательством или в случае тяжелой инфекции). Имеются данные, что после возвращения к терапии через 70 дней или более клинический ответ и профиль безопасности были аналогичны таковым до перерыва в лечении.
Аксиальный спондилоартрит (анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит без рентгенологического подтверждения АС) и псориатический артрит.
Рекомендуемая доза для взрослых пациентов составляет 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Клинический ответ обычно достигается в течение 12 недель лечения. Следует пересмотреть необходимость продолжения терапии для пациентов, у которых в течение указанного срока не наблюдается ответ на лечение.
Болезнь Крона.
Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза для взрослых пациентов составляет 80 мг на неделе 0 (день 1) с последующим снижением дозы до 40 мг неделе 2 (день 15) подкожно. Если необходимо получить более быстрый клинический ответ, возможно сначала использовать 160 мг на неделе 0 (день 1), доза может быть введена в виде 4-х инъекций в один день или в виде 2 инъекций по 40 мг в течение двух дней подряд, а на неделе 2 (день 15) применять дозу 80 мг подкожно в виде 2 инъекций в один день. Необходимо учитывать, что в таком случае риск возникновения побочных реакций повышается. После индукционной терапии рекомендуемая доза составляет 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Альтернативно этому, если пациент прекратил терапию, и снова возникли симптомы заболевания, возможно снова начать терапию препаратом Хумира. Имеются ограниченные данные о повторной терапии препаратом Хумира после перерыва продолжительностью более чем 8 недель после введения последней дозы. Во время поддерживающей терапии дозу кортикостероидов можно снизить, учитывая клиническую практику. При уменьшении клинического ответа некоторым пациентам может потребоваться увеличение частоты введения препарата до 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Некоторым пациентам, у которых не достигнут клинический ответ на 4 неделе лечения, следует продолжить поддерживающую терапию до 12 недели. Следует тщательно пересмотреть необходимость продолжения терапии для пациентов, у которых в пределах этого срока не наблюдается клинический ответ. Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Язвенный колит.
Рекомендованная начальная доза для индукции ремиссии у взрослых пациентов с язвенным колитом средней или тяжелой степени активности составляет 160 мг на неделе 0 (день 1), доза может быть введена в виде 4 инъекций в один день или по 2 инъекции в день в течение 2 дней подряд и 80 мг через 2 недели (день 15) в виде 2 инъекций в день. После индукционной терапии рекомендуемая доза составляет 40 мг 1 раз в 2 недели в виде подкожной инъекции. Во время поддерживающей терапии дозу кортикостероидов можно снизить, учитывая клиническую практику. При уменьшении клинического ответа некоторым пациентам может потребоваться увеличение частоты введения препарата до 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Клинический ответ должен быть достигнут в течение 2-8 недель лечения. Терапию препаратом Хумира можно продолжать только для тех пациентов, которые достигли клинического ответа в течение первых 8 недель лечения. Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Бляшечный псориаз. Рекомендованная начальная доза составляет 80 мг, через 1 неделю вводят 40 мг подкожно. Поддерживающая терапия — 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Для пациентов, у которых не наблюдается клинический ответ в течение 16 недель терапии, может быть эффективным повышение частоты введения дозы до 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели. Следует тщательно пересмотреть необходимость продолжения терапии препаратом Хумира для пациентов, у которых не наблюдается клинический ответ после повышения частоты введения препарата. Если был достигнут клинический ответ после повышения частоты введения, дозу можно постепенно снизить до 40 мг 1 раз в 2 недели. Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении. Препарат Хумира можно применять взрослым пациентам с умеренным или тяжелым течением псориаза ногтей, которым необходима системная терапия (в дозировке, описанной выше).
Гнойный гидраденит (ГГ).
Рекомендуемый режим дозирования для взрослых пациентов с гнойным гидраденитом — 160 мг первоначально на неделе 0 (день 1), дозу можно вводить в виде 4 инъекций в один день или по 2 инъекции в день в течение 2 дней подряд, затем — 80 мг через 2 недели (день 15), дозу следует вводить в виде 2 инъекций в один день. По истечению двух недель (день 29) рекомендуемая доза составляет 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели по 2 инъекции в день. Во время терапии препаратом Хумира можно продолжать принимать антибиотики, если это необходимо. Также рекомендуется продолжать ежедневное местное промывание антисептиками пораженных участков. Следует тщательно пересмотреть необходимость продолжения терапии более 12 недель для пациентов, у которых в пределах этого срока не наблюдается клинический ответ. При прерывании терапии возможно возвращение к применению препарата Хумира в дозе 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели. При длительной терапии необходимо периодически оценивать соотношение польза/риск. Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Увеит.
Рекомендованная начальная доза препарата Хумира для взрослых пациентов с увеитом составляет 80 мг, начиная с первой недели после начальной дозы необходимо перейти к поддерживающей терапии — 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Существуют ограниченные данные о введении только препарата Хумира в качестве стартовой терапии. Терапию препаратом Хумира можно начать в комбинации с кортикостероидами и/или с другими небиологическими иммуномодулирующими препаратами. Через 2 недели после начала комбинированной терапии возможен постепенный переход на монотерапию препаратом Хумира согласно клиническому опыту. Рекомендуется ежегодно оценивать соотношение польза/риск длительной терапии. Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
В педиатрии.
Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит (ЮРА).
Полиартикулярный ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит.
Рекомендуемая доза Хумира для детей в возрасте от 2 лет с полиартикулярной формой ЮРА зависит от массы тела (табл. 1). Препарат Хумира вводят подкожно 1 раз в 2 недели.
Таблица 1. Дозирование препарата Хумира для пациентов с полиартикулярной формой ЮРА

Согласно имеющимся данным клинический ответ обычно достигается в течение 12 недель лечения. Следует пересмотреть необходимость продолжения терапии для пациентов, у которых в течение указанного срока не наблюдается ответ на лечение.
Препарат Хумира не применяется по этому показанию у детей в возрасте до 2 лет.
Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Энтезит-ассоциированный артрит.
Рекомендуемая доза препарата Хумира для детей в возрасте от 6 лет зависит от массы тела (табл. 2). 
Хумира вводят 1 раз в 2 недели подкожно.
Таблица 2. Дозирование препарата Хумира для пациентов с энтезит-ассоциированным артритом

Применение препарата Хумира у детей вовзрасте до 6 лет с энтезит-ассоциированным артритом не изучалось. Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Болезнь Крона у детей.
Рекомендуемая доза Хумира для пациентов в возрасте 6-17 лет с болезнью Крона зависит от массы тела (табл. 3). Препарат Хумира вводят подкожно.
Таблица 3. Дозирование препарата Хумира у детей с болезнью Крона

Для пациентов с недостаточным ответом может быть целесообразным увеличение частоты применения препарата Хумира:
• у пациентов с массой тела <40 кг: 20 мг 1 раз в неделю;
• у пациентов с массой тела ≥40 кг: 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели.
Следует тщательно пересмотреть необходимость продолжения терапии для пациентов, у которых в течение 12 недель клинический ответ не наблюдается.
Препарат Хумира не применяется по этому показанию у детей в возрасте до 6 лет.
Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Бляшечный псориаз у детей.
Рекомендуемая доза препарата Хумира для пациентов в возрасте 4—17 лет с бляшечным псориазом зависит от массы тела (табл. 4). Препарат Хумира вводят подкожно.
Таблица 4. Дозирование препарата Хумира у детей с бляшечным псориазом

Следует тщательно пересмотреть необходимость продолжения терапии для пациентов, у которых в течение 16 недель не наблюдается клинический ответ. Если назначена повторная терапия препаратом Хумира, необходимо соблюдать схему лечения, указанную выше. Безопасность применения препарата Хумира у детей с бляшечным псориазом изучалась в среднем в течение 13 месяцев.
Применение препарата Хумира у детей в возрасте до 4 лет с бляшечным псориазом не изучалось.
Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Гидраденит у подростков (в возрасте от 12 лет и с массой тела не менее 30 кг).
Отсутствуют клинические исследования применения препарата Хумира у подростков с гидраденитом. Доза препарата Хумира у таких пациентов определена методом фармакокинетического моделирования и симуляции (см.  Фармакокинетика). Рекомендуемая доза препарата Хумира составляет 80 мг первоначально на неделе 0, затем 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная с недели 1, подкожно. Для подростков с недостаточным ответом на применение препарата Хумира в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели может быть целесообразным повышение частоты применения дозы до 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели. Во время терапии препаратом Хумира можно продолжать принимать антибиотики, если это необходимо. Также рекомендуется продолжать ежедневное местное промывание антисептиками пораженных участков. Следует тщательно пересмотреть необходимость продолжения терапии более 12 недель для пациентов, у которых в пределах этого срока клинический ответ не наблюдается. При прерывании терапии возможно возвращение к применению препарата Хумира, если это необходимо. В случае длительной терапии необходимо периодически оценивать соотношение польза/риск. 
Применение препарата Хумира у детей до 12 лет для данного показания не обосновано.
Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Увеит у детей.
Рекомендуемая доза препарата Хумира для детей в возрасте от 2 лет с хроническим неинфекционным увеитом зависит от массы тела (табл. 5). Препарат Хумира вводят подкожно. Отсутствуют данные относительно применения препарата Хумира без сопутствующей терапии метотрексатом у детей с увеитом.
Таблица 5. Дозирование препарата Хумира у детей с увеитом

Препарат Хумира можно применять в комбинации с метотрексатом или другими небиологическими иммуномодулирующими препаратами согласно клиническому опыту. Начальная нагрузочная доза препарата Хумира составляет 40 мг для пациентов с массой тела до 30 кг и 80 мг для пациентов с массой тела 30 кг и более; ее можно ввести за неделю до начала поддерживающей терапии. Отсутсвуют клинические данные о введении начальной нагрузочной дозы препарата Хумира детям в возрасте до 6 лет. Применение препарата Хумира у детей в возрасте до 2 лет по данным показаниям не обосновано. Рекомендуется ежегодно оценивать пользу и риск длительного лечения. Препарат Хумира доступен в других дозах в зависимости от индивидуальных потребностей в лечении.
Пациенты пожилого возраста. Коррекции дозы для данной группы пациентов не требуется.
Нарушение функции печени и/или почек. Применение препарата Хумира у таких пациентам не исследовалось, поэтому рекомендации по изменению дозы отсутствуют.
Введение. Хумира необходимо вводить под наблюдением врача. По рекомендации врача пациенты или их родители/близкие могут самостоятельно вводить препарат после соответствующего обучения технике подкожного введения.
Инструкция по самостоятельному введению
Эта инструкция объясняет, как самостоятельно вводить препарат Хумира. Необходимо внимательно прочитать ее и выполнить шаг за шагом.
Врач или медицинская сестра объяснят пациенту технику самостоятельного выполнения подкожной инъекции.
Пациенту не следует выполнять инъекцию до тех пор, пока он не будет уверен в правильности приготовления и выполнения инъекции.
После соответствующего обучения пациент может выполнять инъекции самостоятельно или с помощью членов семьи или друзей.
Следует применять каждый предварительно наполненный шприц только для одной инъекции
Не следует использовать шприц и необходимо сообщить врачу, если:
• раствор стал мутным, поменял цвет или содержит посторонние частицы;
• истек срок годности;
• если жидкость замораживали или оставляли под прямыми солнечными лучами;
• если шприц упал или поврежден.
Не снимать колпачок непосредственно до выполнения инъекции. Хранить препарат Хумира в недоступном для детей месте.
ШАГ 1
Вынуть препарат Хумира из холодильника.
Оставить препарат Хумира при комнатной температуре на 15—30 минут перед выполнением инъекции.
• Не удалять колпачок с иглы до тех пор, пока препарат Хумира не достигнет комнатной температуры.
• Не нагревать препарат Хумира любым другим способом (например, в микроволновой печи или в горячей воде).
ШАГ 2
Посмотреть на срок годности препарата.
Не использовать препарат со истекшим сроком годности.
Выложить следующие предметы на чистую и ровную поверхность:
• один шприц для инъекции с препаратом Хумира
• одну спиртовую салфетку
Хорошо вымыть и высушить руки.
ШАГ 3
Выбрать места для инъекции:
• передняя часть бедер или
• живот на расстоянии не менее 5 см от пупка
• каждая новая инъекция должна быть выполнена на расстоянии не менее чем 3 см от места предыдущего введения.
Протереть спиртовой салфеткой круговыми движениями выбранное место для инъекции.
• Не вводить препарат через одежду.
• Не вводить препарат в участок чувствительной кожи, участок кожи с образовавшимся синяком, гиперемией, с затвердением, со шрамом, растяжками, или в участки с псориатическим бляшками.
ШАГ 4
Следует удерживать предварительно наполненный шприц в одной руке.
Необходимо проверить жидкость в шприце.
• Следует убедиться, что жидкость чистая и бесцветная.
• Не использовать шприц, если раствор помутнел или содержит посторонние частицы.
• Не использовать шприц, если он упал или поврежден.
Осторожно снять колпачок с иглы шприца другой рукой. Не надевать снова колпачок на иглу.
Не прикасаться пальцами иглы и избегать контакта иглы с любыми предметами.
ШАГ 5
Следует держать шприц иглой вверх одной рукой на уровне глаз, так чтобы можно было наблюдать воздух в шприце.
Медленно нажимать поршень, чтобы выпустить воздух через иглу.
Является нормальным наличие капли жидкости на кончике иглы.
ШАГ 6
Необходимо держать корпус шприца одной рукой между большим и указательным пальцами как карандаш.
Другой рукой осторожно взять участок очищенной кожи в складку и крепко удерживать ее.
ШАГ 7
Одним быстрым коротким движением ввести иглу полностью в кожу под углом примерно 45 градусов, после чего отпустить кожу.
Медленно нажимать на поршень шприца до конца, пока вся жидкость не будет введена.
ШАГ 8
Когда инъекция завершена, медленно вытянуть иглу из кожи под тем же углом, что и при введении.
Прижать ватным шариком или марлевой подушечкой место инъекции на 10 секунд.
Не растирать кожу в месте инъекции.
В месте инъекции может возникать небольшое кровотечение — это нормально.
ШАГ 9
• Утилизировать использованный шприц в соответсвии с инструкциями врача, медсестры или фармацевта в согласно требований действующего законодательства.
• НИКОГДА не надевать колпачок на иглу шприца после инъекции, можно травмироваться.
• Не выбрасывать использованные шприцы вместе с бытовым мусором.
• Всегда хранить шприц в месте недоступном для детей.

• повышенная чувствительность к адалимумабу или к любому другому компоненту препарата.
• Активный туберкулез или другие тяжелые инфекции, такие как сепсис и оппортунистические инфекции (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
• Умеренная и тяжелая сердечная недостаточность (III/IV класс по NYHA) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

во время клинических исследований.
Препарат Хумира исследовали в контролируемых клинических исследованиях и исследованиях открытого периода продолжительностью около 60 месяцев с участием 9506 пациентов с ранним и продолжительным ревматоидным артритом, ЮРА (полиартикулярным артритом и энтезит-ассоциированным артритом), а также с псориатическим артритом, аксиальным спондилоартритом (анкилозирующий спондилит и нерентгенографичний аксиальный спондилоартрит), болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, гнойным гидраденитом, увеитом.
Ниже приведены данные, полученные во время основных контролируемых исследований, в которых 6089 пациентам вводили препарат Хумира и 3801 пациенту вводили плацебо или препарат сравнения в течение контролируемого периода.
В течение основных клинических исследований 5,9% пациентов, получавших препарат Хумира, и 5,4% пациентов из контрольной группы прекратили лечение из-за побочных реакций.
Общая информация относительно профиля безопасности.
Ожидается, что примерно у 13% пациентов могут возникнуть реакции в месте введения, что является одной из наиболее частых побочных реакций, наблюдавшихся при применениии адалимубаба в контролируемых клинических исследованиях.
Чаще всего сообщалось о возникновении побочных реакций в виде инфекций (таких как назофарингит, инфекции верхних отделов дыхательных путей и синусит), реакций в месте введения (гиперемия, зуд, геморрагии, боль или отек), головная боль и скелетно-мышечная боль.
Антагонисты ФНО, такие как препарат Хумира, влияют на иммунную систему, их применение может привести к снижению сопротивляемости организма к инфекциям и злокачественным новообразованиям. При применении препарата Хумира сообщалось о возникновении инфекций, которые могут представлять угрозу жизни человека и привести к смерти (включая сепсис, оппортунистические инфекции и туберкулез), о реактивации гепатита В и возникновении различных новообразований (включая лейкоз, лимфому и гепатолиенальную Т-клеточную лимфому).
Сообщалось также о серьезных гематологических, неврологических и аутоиммунных реакциях, а именно: панцитопении, апластической анемии, случаях центральных и периферических демиелинизирующих нарушений, возникновении волчанки, волчаночноподобных состояний и синдрома Стивенса-Джонсона.
В таблице 6 представлены побочные реакции с возможным причинно-следственной связью, которые наблюдались в во время клинических и постмаркетинговых исследований у пациентов с РА, ЮРА, ПСА, аксиальным спондилоартритом (АС и нерентгенографический аксиальный спондилоартрит), ЯК, БК или псориазом. Побочные реакции указаны по органам и системам организма и частоте возникновения (≥1/10 — очень часто, от ≥1/100 до ˂1/10 — часто, от ≥1/1000 до ˂1/100 — нечасто, от ≥1/10 000 до ˂1/1000 — редко).
Таблица 6

*Более подробную информацию см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
**Включая открытый период исследований.
Дети. Как правило, побочные реакции, возникающие у детей, были подобны по частоте и характеру побочных реакций, наблюдавшихся у взрослых пациентов.
Реакции в месте введения. В контролируемых клинических исследованиях у взрослых и детей, получавших Хумиру, в 12,9% случаев развились реакции в месте введения (эритема и/или зуд, кровоизлияние, боль, или отек), в сравнении с 7,2% пациентов контрольной группы. Большинство реакций были легкими и в целом не нуждались в отмене препарата.
Инфекции. В контролируемых клинических исследованиях взрослых и детей уровень инфекций составлял 1,51/пациенто-лет в группе пациентов, получавших препарат Хумира, и 1,46/пациенто-лет в в контрольной группе пациентов. Уровень серьезных инфекций составлял 0,04/пациенто-лет в группе пациентов, получавших препарат Хумира, и 0,03/пациенто-лет в контрольной группе пациентов. Преимущественно это были: назофарингит, инфекции верхних дыхательных путей, бронхит. Большинство пациентов продолжили применять препарат Хумира после выздоровления.
В контролируемых и открытых исследованиях у взрослых и детей сообщалось о развитии тяжелых инфекций (редко с фатальным исходом) — туберкулеза (в том числе милиарного и внелегочной локализации) и инвазивных оппортунистических инфекций (такие как диссеминированный гистоплазмоз, пневмоцистная пневмония, аспергиллез, листериоз).
Новообразования и лимфопролиферативные расстройства. Во время клинических исследований адалимумаба у детей с ЮРА полиартикулярным артритом и энтезит-ассоциированным артритом) злокачественных новообразований не наблюдалось (n=249; 655,6 пациенто-лет).
Дополнительно не наблюдалось злокачественных новообразований в клинических исследованиях у детей с болезнью Крона (n=192; 498,1 пациенто-года), бляшечным псориазом (n=77; 80,0 пациенто-лет), увеитом (n=60; 58,4 пациенто-года).
Во время контролируемых периодов основных исследований применения препарата Хумира взрослыми в течение не менее 12 недель у пациентов с ревматоидным артритом среднего и высокой степени активности, пациентов с псориатическим артритом, аксиальным спондилоартритом (анкилозирующим спондилитом и нерентгенографическим аксиальным спондилоартритом), болезнью Крона, язвенным колитом, гнойным гидраденитом, увеитом и псориазом уровень новообразований (за исключением лимфомы и немеланомного рака кожи) составил (95% доверительный интервал) 6,8 (4,4; 10,5) на 1000 пациенто-лет у 5291 пациента, принимавших препарат Хумира, по сравнению с уровнем 6,3 (3,4; 11,8) на 1000 пациенто-лет у 3444 пациентов контрольной группы (средняя продолжительность лечения составляла 4,0 месяца в группе применения препарата Хумира и 3,8 месяца у пациентов контрольной группы).
Уровень немеланомного рака кожи (95% доверительный интервал) составил 8,8 (6,0; 13,0) на 1000 пациенто-лет у пациентов, принимавших препарат Хумира, и 3,2 (1,3; 7,6) на 1000 пациенто-лет у пациентов контрольной группы. Среди приведенных случаев частота возникновения рака кожи, плоскоклеточной карциномы (95% доверительный интервал) составила 2,7 (1,4; 5,4) на 1000 пациенто-лет у пациентов, принимавших препарат Хумира, и 0,6 (0,1; 4,5) на 1000 пациенто-лет у пациентов контрольной группы.
Уровень лимфом (95% доверительный интервал) составил 0,7 (0,2; 2,7) на 1000 пациенто-лет у пациентов, принимавших Хумира, и 0,6 (0,1; 4,5) на 1000 пациенто-лет у пациентов контрольной группы.
Темпы развития наблюдавшихся новообразований (за исключением лимфомы и немеланомного рака кожи), составляют примерно 8,5/1000 пациенто-лет в контролируемых исследованиях и в исследованиях открытого периода, которые еще продолжаются и уже завершены. Темпы развития немеланомного рака кожи составляли примерно 9,6/1000 пациенто-лет, а темпы развития лимфом — примерно 1,3/1000 пациенто-лет. Эти исследования, продолжавшиеся примерно 3,3 года и в которые были включены 6427 пациентов, которым вводили препарат Хумира в течение не менее 1 года, или у которых возникли новообразования в течение года от начала терапии, составили более 26 439 пациенто-лет терапии.
Аутоантитела. В ходе клинических исследований ревматоидного артрита 1-5 фазы пациентам несколько раз проводили анализ крови на наличие аутоантител. В этих контролируемых исследованиях у 11,9% пациентов, принимавших Хумира, и ув 8,1% пациентов группы плацебо сообщалось о положительных титрах, при активном мониторинге лечения наблюдались отрицательные титры антинуклеарных антител на 24 неделе.
У двух пациентов (из 3989 пациентов с РА, ПСА и АС, которые вводили препарат Хумира в течение клинических исследований) появились признаки волчаночноподобного синдрома (впервые выявленного), исчезнувшие после прекращения лечения. Ни у одного пациента не произошло развитие люпус-нефрита или поражения центральной нервной системы. Влияние длительного применения препарата Хумира на развитие аутоиммунных заболеваний неизвестно.
Псориаз. Сообщалось о новых случаях возникновения псориаза, включая пустулезный псориаз и ладонно-подошвенный псориаз, а также о случаях ухудшения течения псориаза на фоне лечения блокаторами ФНО, включая препарат Хумира. Большинство пациентов параллельно получали иммунодепрессанты (например метотрексат, кортикостероиды). Некоторые из этих пациентов нуждались в госпитализации. У большинства пациентов наблюдалось улучшение течения псориаза после отмены блокатора ФНО. У некоторых пациентов наблюдался рецидив псориаза после повторной попытки применения различных блокаторов ФНО. В тяжелых случаях, а также если не наблюдается улучшение, или наоборот, течение псориаза ухудшается, несмотря на местное лечение, следует рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата Хумира.
Активность печеночных ферментов. В контролируемых клинических исследованиях фазы 3 (40 мг подкожно 1 раз в 2 недели) с участием пациентов с ревматоидным артритом и псориатическим артритом в течение контролируемого периода продолжительностью от 4 до 104 недель повышение АлАТ (аланинтрансаминаза) превышение верхней границы нормы в 3 или более раз наблюдалось у 3,7% пациентов, получавших препарат Хумира, и у 1,6% пациентов контрольной группы. Поскольку многие пациенты в этих исследованиях принимали препараты, вызывающие повышение уровня печеночных ферментов (например НПВП, метотрексат), взаимосвязь между препаратом Хумира и повышением уровня печеночных ферментов невыяснена.
В контролируемых клинических исследованиях фазы 3 (начальная доза 160 мг и 80 мг или 80 мг и 40 мг в дни 1 и 15 соответственно, а затем 40 мг 1 раз в 2 недели) с участием пациентов с болезнью Крона с продолжительностью контролируемого периода от 4 до 52 недель превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 0,9% пациентов обеих групп.
В контролируемых клинических исследованиях фазы 3 (начальная доза 160 мг и 80 мг в дни 1 и 15 соответственно, затем 40 мг 1 раз в 2 недели) с участием пациентов с язвенным колитом с продолжительностью контролируемого периода от 1 до 52 недель превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 1,5% пациентов, получавших препарат Хумира, и у 1,0% пациентов контрольной группы.
В контролируемых клинических исследованиях фазы 3 (начальная доза 80 мг, затем 40 мг 1 раз в 2 недели) с участием пациентов с бляшечным псориазом с продолжительностью контрольного периода от 12 до 24 недель превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 1,8% пациентов обеих групп.
В контролируемых клинических исследованиях (начальная доза 160 мг и 80 мг в дни 1 и 15 соответственно, а затем 40 мг 1 раз в неделю) с участием пациентов с гнойным гидраденитом с продолжительностью контролируемого периода от 12 до 16 недель превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 0,3% пациентов, получавших Хумира, и у 0,6% пациентов контрольной группы.
В контролируемых клинических исследованиях (начальная доза 80 мг (неделя 0), а затем, начиная с недели 1, по 40 мг 1 раз в 2 недели) с участием пациентов с увеитом с продолжительностью контрольного периода до 80 недель (представлены средние значения 166,5 дня и 105 дней в группе терапии препаратом Хумира и контрольной группе соответственно) превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 2,4% пациентов, получавших Хумира, и у 2,4% пациентов контрольной группы.
В контролируемых клинических исследованиях фазы 3 (40 мг каждые 2 недели) с участием пациентов с аксиальным спондилоартритом (анкилозирующим спондилитом и нерентгенографическим аксиальным спондилоартритом) с продолжительностью контрольного периода от 12 до 24 недель превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 2,1% пациентов, получавших Хумира, и 0,8% пациентов контрольной группы.
В контролируемых клинических исследованиях фазы 3 с участием пациентов в возрасте 4-17 лет с полиартикулярным артритом и пациентов в возрасте 6-17 лет с энтезит-ассоциированным артритом превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 6,1% пациентов, получавших препарат Хумира, и 1,3% пациентов контрольной группы. Большинство случаев повышения АлАТ наблюдалось при сопутствующей терапии метотрексатом. Превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз не наблюдалось в клинических исследованиях фазы 3 у пациентов с полиартикулярным артритом в возрасте 2-4 лет.
В клиническом исследовании фазы 3 с участием детей с болезнью Крона, в котором оценивались эффективность и безопасность двукратного относительно массы тела режима дозирования с последующим приведением к режиму дозирования в соответствии с массой тела с продолжительностью терапии до 52 недель, превышение верхней границы нормы АлАТ в 3 или более раз наблюдалось у 2,6% (5/192) пациентов, 4 из которых получали препарат Хумира, на фоне одновременного применения иммуносупрессантов.
Для всех показаний в клинических исследованиях у пациентов наблюдалось бессимптомное повышение уровня АлАТ и в большинстве случаев повышение было преходящим на фоне длительного лечения. Однако имелись очень редкие постмаркетинговые сообщения о случаях печеночной недостаточности и менее серьезных реакций со стороны печени, которые могут привести к печеночной недостаточности, таких как гепатит, включая аутоиммунный гепатит, у больных, получавших адалимумаб. Причинно-следственная связь с адалимумабом остается невыясненной.
Сопутствующая терапия с азатиоприном/6-меркаптопурином.
В исследованиях у взрослых пациентов с болезнью Крона, получавших препарат Хумира в сочетании с азатиоприном/6-меркаптопурином, наблюдалось повышение частоты возникновения новообразований и тяжелых инфекций по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию препаратом Хумира.
Дополнительные побочные реакции, о которых сообщалось во время постмаркетингового наблюдения или фазы 4 клинических испытаний (таблица 7).
Поскольку данная информация предоставляется добровольно, не всегда есть возможность достоверно оценить частоту таких осложнений и причинно-следственную связь.
Таблица 7

*Более подробную информацию см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ или ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

с целью улучшения контроля применения биологических препаратов необходимо четко зафиксировать торговое название и номер серии введенного препарата.
Инфекции. Тяжелые инфекции: бактериальные, микобактериальные, инвазивные грибковые (диссеминированный или экстрапульмонарный гистоплазмоз, аспергиллез, кокцидиомикоз), вирусные, паразитарные или другие оппортунистические инфекции наблюдались у пациентов, применявших блокаторы ФНО. О развитии сепсиса, редко – туберкулеза, кандидоза, листериоза, легионеллеза и пневмоцистной пневмонии также сообщалось при применении антагонистов ФНО, включая препарат Хумира. В клинических исследованиях наблюдались и другие серьезные инфекции: пневмония, пиелонефрит, септический артрит и септицемия. Были сообщения о госпитализации пациентов с развившимися инфекциями (в том числе с фатальным исходом). Большинство тяжелых инфекций развилось на фоне применения иммуносупрессивных средств и основного заболевания.
Не следует применять препарат Хумира у пациентов с активным инфекционным процессом, включая хронические или локализованные инфекции до тех пор, пока инфекция не будет под контролем. У пациентов, имеющих контакт с больным туберкулезом или вернувшихся из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или эндемических по микозу зон (гистоплазмоз, кокцидиомикоз или бластомикоз) следует оценить соотношение польза/риск до начала применения препарата Хумира (см. ниже Другие оппортунистические инфекции).
Как и при применении других антагонистов ФНО, за пациентами следует тщательно наблюдать до, во время и после лечения препаратом Хумира учитывая возможность развития инфекций (в том числе туберкулеза).
Необходимо выполнить полный объем обследований и тщательно наблюдать за пациентами, у которых во время лечения препаратом Хумира развилась новая инфекция. Лечение прекращают при развитии тяжелой инфекции или сепсиса и применяют соответствующие противомикробные или противогрибковые препараты до тех пор, пока инфекция не будет под контролем.
Следует с особой осторожностью применять препарат Хумира у пациентов с рекуррентными инфекциями или при преморбидных состояниях, повышающих склонность к развитию инфекций (в том числе при применении иммуносупрессантов).
Туберкулез. Сообщалось о случаях реактиввации и о новых случаев развития туберкулеза, включая легочную и внелегочную формы (то есть диссеминированный туберкулез) у пациентов, лечившихся препаратом Хумира. До начала терапии препаратом Хумира пациенты должны быть тщательно обследованы на активный или неактивный (латентный) туберкулез. Обследование должно включать исчерпывающую оценку анамнеза пациента с туберкулезом или сведения о возможных контактах с больными активным туберкулезом и о ранее проводимой или сопутствующей иммуносупрессивной терапии. Следует провести всем пациентам до начала терапии кожный туберкулиновый тест (проба Манту) и рентгенографию грудной клетки. Положительным результатом кожного туберкулинового теста при проведении диагностики латентного туберкулеза считается появление уплотнения (папулы) диаметром 5 мм или более (без учета ранее проведенной вакцинации БЦЖ). Следует учитывать возможность недиагностированного латентного туберкулеза у пациентов, вернувшихся из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или имеющих тесный контакт с больным активным туберкулезом.
Лечение препаратом Хумира не должно проводиться, если диагностируется активный туберкулез.
В случае латентного туберкулеза перед началом терапии препаратом Хумира следует провести специфическое профилактическое лечение. Следует взвесить необходимость применения противотуберкулезного лечения перед началом терапии препаратом Хумира у пациентов, имеющих факторы риска развития туберкулезной инфекции, но у которых получен отрицательный результат теста на латентный туберкулез, и пациентов с наличием в анамнезе латентного или активного туберкулеза и для которых не может быть подтверждено соответствующее лечение. Решение о начале противотуберкулезной терапии у таких пациентов принимают после консультации фтизиатра и оценки риска развития латентного туберкулеза и безопасности противотуберкулезного лечения.
Специфическое лечение латентного туберкулеза уменьшает риск реактивации туберкулеза у пациентов, получающих лечение препаратом Хумира. Несмотря на профилактическое противотуберкулезное лечение случаи реактивации туберкулеза случались у пациентов, получавших препарат Хумира. Также активный туберкулез развивался на фоне лечения препаратом Хумира у некоторых пациентов с отрицательными результатами скрининга на латентную туберкулезную инфекцию, а у некоторых пациентов, перенесших ранее успешную терапию активного туберкулеза, наблюдалось повторное развитие туберкулеза на фоне приема блокаторов ФНО. Во время применения препарата Хумира пациентов следует осматривать отосительно манифестации симптомов активного туберкулеза, особенно учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов тестов на наличие латентного туберкулеза (таких как, у тяжелых больных и у иммунокомпрометированных пациентов).
Всех пациентов следует предупредить о необходимости консультации врача в случае появления признаков, напоминающих симптомы туберкулеза (например, постоянный кашель, уменьшение массы тела, субфебрильная температура, апатия) во время или после лечения препаратом Хумира.
Другие оппортунистические инфекции. Во время лечения препаратом Хумира сообщалось о развитии оппортунистических инфекций, в том числе инвазивных грибковых инфекций. Иногда такие инфекции своевременно не диагностировались, что приводило к позднему началу лечения и иногда завершалось летально. Пациенты, применяющие блокаторы ФНО, более склонны к развитию серьезных грибковых инфекций, таких как гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз, аспергиллез, кандидоз и др. Всех пациентов в случае развития лихорадки, недомогания, уменьшения массы тела, увеличения потливости, кашля, одышки и/или инфильтратов в легких или других признаков серьезного системного заболевания (с шоком или без) следует немедленно обследовать относительно обнаружения возбудителей оппортунистических инфекций.
У пациентов, проживающих или находящихся в эндемичных по микозам регионах, инвазивные грибковые инфекции следует подозревать при появлении соответствующих симптомов системных грибковых инфекций. Из-за наличия повышенного риска развития гистоплазмоза или других инвазивных грибковых инфекций следует проводить эмпирическую противогрибковую терапию до определения возбудителя. У некоторых пациентов результаты теста на выявление антигена возбудителя гистоплазмоза или антител к нему могли быть отрицательными даже при активной инфекции. Если это целесообразно, решение о применении эмпирической противогрибковой терапии этим больных следует принимать после консультации со специалистом в области диагностики и лечения инвазивных грибковых инфекций, учитывая риск развития грибковой инфекции, а также риск вследствие применения противогрибковой терапии. Рекомендуется прекратить применение блокатора ФНО в случае развития тяжелой грибковой инфекции до тех пор, пока инфекция не будет контролируема.
Реактивация гепатита В. Применение блокаторов ФНО связывалось с реактивацией вируса гепатита В (ВГВ) у хронических носителей. Иногда реактивация ВГВ на фоне терапии блокаторами ФНО была летальной. В большинстве случаев пациенты одновременно получали и другие медицинские препараты, подавляющие иммунную систему, что также могло повлиять на реактивацию ВГВ. До начала применения блокаторов ФНО следует обследовать пациентов группы риска ВГВ. Следует с осторожностью назначать блокаторы ФНО пациентам-носителям ВГВ, а в случае назначения — тщательно наблюдать за появлением симптомов реактивации ВГВ в течение периода терапии и нескольких месяцев после прекращения лечения. Отсутствуют данные об эффективности и безопасности применения противовирусных препаратов для профилактики реактивации ВГВ у носителей, получающих блокаторы ФНО. При реактивации ВГВ следует прекратить терапию препаратом Хумира и назначить эффективное противовирусное лечение и соответствующую поддерживающую терапию.
Неврологические расстройства. При применении блокаторов ФНО, в том числе препарата Хумира, сообщалось об единичных случаях возникновения или обострения клинических симптомов и/или радиографических признаков демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, включая рассеянный склероз, неврит зрительного нерва и демиелинизирующие заболевания периферической нервной системы, синдром Гийена-Барре. Рекомендуется тщательная оценка пользы/риска применения препарата Хумира для пациентов с демиелинизирующими расстройствами центральной или периферической нервной системы. Необходимо прекратить терапию препаратом Хумира в случае возникновения указанных расстройств. Известно, что существует связь между интермедиарным увеитом и демиелинизирующими расстройствами центральной нервной системы. Неврологическое обследование необходимо проводить пациентам с неинфекционным интермедиарным увеитом перед тем, как начать терапию препаратом Хумира, и регулярно во время терапии, чтобы оценивать развитие демиелинизирующих расстройств центральной нервной системы.
Злокачественные новообразования. В контролируемых клинических исследованиях блокаторов ФНО чаще сообщалось о развитии злокачественных новообразований у пациентов, получавших ФНО-блокатор, чем у пациентов контрольной группы. Однако небольшая выборка пациентов контрольной группы и недостаточная продолжительность исследований не позволяют сделать окончательные выводы. Более того, у пациентов с давним высокоактивным РА существует высокий фоновый риск возникновения лимфомы, что затрудняет оценку риска. Во время долгосрочных открытых клинических исследований препарата Хумира общая частота возникновения злокачественных новообразований была аналогична ожидаемой в общей популяции с такими же возрастными, половыми и расовыми параметрами. Однако нельзя исключать возможный риск развития лимфом и других злокачественных новообразований у пациентов, получающих лечение антагонистами ФНО.
Сообщалось об отдельных случаях развития злокачественных новообразований с летальным исходом у детей и подростков, получавших лечение блокаторами ФНО. Около половины из этих случаев – лимфомы, включая ходжкинские и неходжкинские. Другие случаи были представлены различными видами злокачественных новообразований, в том числе сообщалось о редких случаях злокачественных новообразований, которые обычно связаны с иммуносупрессией. Злокачественные новообразования возникали в среднем через 30 месяцев терапии. Большинство пациентов одновременно получали иммунодепрессанты. Эти сообщения были получены при постмаркетинговом наблюдении и поступали из разных источников, включая реестры и постмаркетинговые отчеты.
В постмаркетинговой практике очень редко у пациентов, получавших адалимумаб, сообщалось о развитии гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы (редкий тип лимфомы, для которой характерно очень агрессивное течение и обычно является летальной). Большинство этих пациентов ранее получало терапию инфликсимабом в сочетании с азатиоприном или 6-меркаптопурином для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Потенциальный риск одновременного применения азатиоприна или 6-меркаптопурина с препаратом Хумира должен тщательно оцениваться. Причинно-следственная связь между развитием гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы и применением адалимумаба остается невыясненной.
Исследований по применению препарата Хумира у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе или продолжения терапии у пациентов, у которых развилось злокачественное новообразование, не проводилось. Это следует учитывать и с осторожностью принимать решения о применении препарата Хумира у таких больных.
У всех пациентов, особенно при интенсивной иммуносупрессивной терапии в анамнезе, или у пациентов с псориазом, которым проводили PUVA-терапию, следует исключить наличие немеланомного рака кожи до и во время периода применения препарата Хумира.
В постмаркетинговой практике сообщалось о случаях острой и хронической лейкемии, связанной с применением ФНО-блокаторов при ревматоидном артрите, а также при других показаниях. У пациентов с ревматоидным артритом может отмечаться повышенный риск развития лейкемии (почти в 2 раза) по сравнению с общей популяцией, даже при отсутствии терапии ФНО-блокаторами.
В поисковом клиническом исследовании, в котором оценивали применение другого ФНО-блокатора (инфликсимаб), у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких сообщалось о более частых случаях возникновения новообразований, в основном в легких, на голове и области шеи, по сравнению с контрольной группой. Все пациенты продолжительное время были курильщиками. Поэтому необходимо с осторожностью применять любые ФНО-блокаторы больным с хронической обструктивной болезнью легких и пациентам с повышенным риском возникновения новообразований на фоне курения. 
В настоящее время неизвестно, влияет ли применение адалимумаба на риск развития дисплазии или рака кишечника. Все больные с язвенным колитом, входящие в группу повышенного риска развития дисплазии или рака кишечника (например пациенты с продолжительным язвенным колитом или первичным склерозирующим холангитом), или пациенты с наличием в анамнезе дисплазии или рака кишечника, должны подлежать регулярному обследованию на наличие дисплазии перед началом терапии и в течение всего заболевания. Обследование должно включать колоноскопию и биопсию.
Аллергические реакции. Во время клинических исследований серьезные аллергические реакции, связанные с препаратом Хумира, возникали редко. Сообщалось о серьезных аллергических реакциях, включая анафилаксию, после введения препарата Хумира. При возникновении анафилактической реакции или другой серьезной аллергической реакции необходимо немедленно прекратить применение Хумира и начать соответствующую терапию.
Гематологические нарушения. Редко при применении блокаторов ФНО сообщалось о развитии панцитопении, апластической анемии. При применении препарата Хумира (причинно-следственная связь невыяснена) сообщалось о развитии цитопении (тромбоцитопении, лейкопении), которая имела клиническое значение. Всех пациентов следует предупредить о необходимости немедленной консультации врача при возникновении симптомов, характерных для заболеваний крови (таких как постоянная лихорадка, кровоподтеки, кровотечение, бледность кожи и слизистых оболочек), на фоне применения препарата Хумира. Следует рассмотреть необходимость отмены препарата Хумира пациентам в случае подтверждения серьезных нарушений со стороны крови.
Одновременное применение с биологическими DMARDs или антагонистами ФНО. Наблюдались серьезные инфекции во время клинических исследований сопутствующего применения анакинры и этанерцепта, что не имело терапевтических преимуществ по сравнению с монотерапией этанерцептом. Учитывая характер побочных явлений, наблюдавшихся во время комбинированного лечения этанерцептом и анакинрой, подобная токсичность может развиваться при комбинации анакинры и другого блокатора ФНО. Поэтому комбинация адалимумаба и анакинры не рекомендуется.
Одновременное применение адалимумаба с другими биологическими DMARDs (например, анакинра и абатацепт) или с другими антагонистами ФНО не рекомендуется, учитывая возможное повышение риска инфекций и других потенциальных фармакологических взаимодействий.
Иммуносупрессия. Во время клинических исследований Хумира препарата у 64 пациентов с РА случаев подавления гиперчувствительности замедленного типа, снижения уровней иммуноглобулинов или количественных изменений эффекторных Т- и В-клеток, а также NK-клеток, моноцитов/макрофагов и нейтрофилов не наблюдалось.
Вакцинация. Пациентам при применении препарата Хумира можно проводить вакцинацию, за исключением применения живых вакцин. Каких-либо данных о вторичной передаче инфекции живыми вакцинами у пациентов, получавших препарат Хумира, не существует.
Пациентам в детском возрасте рекомендуется по возможности выполнить все необходимые прививки согласно календаря до старта терапии препаратом Хумирой.
Применение живых вакцин у младенцев, которые подвергались воздействию адалимумаба внутриутробно, не рекомендуется в течение 5 месяцев после последней инъекции адалимумаба матери в период беременности.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Применение препарата Хумира пациентами с хронической сердечной недостаточностью не исследовалось, однако в клинических исследованиях с другим блокатором ФНО сообщалось о более высокой частоте побочных явлений, связанных с ХСН, включая ухудшение течения ХСН и впервые диагностированную ХСН. Сообщалось также о случаях прогрессирования ХСН у пациентов, получающих терапию препаратом Хумира. Препарат Хумира следует с осторожностью применять пациентам с сердечной недостаточностью и при тщательным контроле за их состоянием (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Аутоиммунные процессы. Лечение препаратом Хумира может привести к появлению аутоантител. Влияние длительного применения препарата Хумира на развитие аутоиммунных заболеваний неизвестно. При возникновении симптомов, напоминающих волчаночноподобный синдром, лечение препаратом Хумира необходимо прекратить.
Хирургические вмешательства. Имеются ограниченные данные по безопасности хирургических процедур у пациентов, получающих препарат Хумира. Длительный период полувыведения адалимумаба необходимо учитывать, если планируется хирургическое вмешательство. Пациента, которому требуется хирургическое вмешательство и который получает лечение препаратом Хумира, необходимо тщательно обследовать на наличие инфекций. При необходимости следует принять соответствующие меры. Имеются ограниченные данные о безопасности применения у пациентов, которым была выполнена артропластика во время терапии препаратом Хумира.
Непроходимость тонкой кишки. Отсутствие ответа на лечение болезни Крона может свидетельствовать о наличии фиксированной фиброзной стриктуры, требующей лечения хирургическим путем. Доступные данные позволяют считать, что лечение препаратом Хумира не вызывает возникновения или прогрессирования стриктур.
Пациенты пожилого возраста. Частота развития серьезных инфекций у пациентов в возрасте от 65 лет, получали препарат Хумира (3,7%), выше, чем у более молодых пациентов (1,5%). Некоторые случаи были летальными. Всего в клинических исследованиях участвовали 9,5% пациентов в возрасте от 65 лет, из которых примерно 2,0% − пациенты в возрасте от 75 лет. В связи с тем, что частота развития инфекций у пациентов пожилого возраста выше, применять препарат Хумира пациентам этой возрастной категории необходимо с осторожностью.
Дети.См. подраздел Вакцинация выше.
Вспомогательные вещества с известными эффектами. Препарат Хумира содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в 0,8 мл, то есть практически без натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Женщины репродуктивного возраста. Для предупреждения беременности женщины репродуктивного возраста должны использовать надежные методы контрацепции во время лечения и в течение не менее 5 месяцев после введения последней дозы препарата Хумира.
Беременность. В результате проспективного анализа данных по применению адалимумаба во время беременности (примерно 2100 случаев беременностей, завершившихся рождением живых детей с известными исходами, в том числе более 1500 случаев применения препарата в I триместре) не выявлено увеличения частоты пороков развития у новорожденных.
В проспективный когортный реестр было включено 257 женщин с РА или БК, получавших адалимумаб как минимум в течение I триместра, и 120 женщин с РА или БК, не получавших адалимумаб. Первичной конечной точкой являлась частота развития значительных врожденных пороков у новорожденных. Частота случаев беременностей, завершившихся рождением хотя бы одного живого ребенка со значительным врожденным пороком, составляла 6 из 69 (8,7%) в группе женщин с РА, получавших адалимумаб, и 5 из 74 (6,8%) — в группе женщин с РА, не получавших препарат (нескорркетированное отношение шансов [ОШ] — 1,31, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,38—4,52). В группе женщин с БК, получавших адалимумаб, частота таких случаев составляла 16 из 152 (10,5%), а в группе женщин с БК, не получавших препарат, соответственно 3 из 32 (9,4%) (нескорректированное ОШ - 1,14, 95% ДИ: 0,31—4,16). В объединенной группе женщин с РА и БК скорректированное ОШ (с поправкой на различия на исходном уровне) составило 1,10 (95% ДИ: 0,45—2,73). Между женщинами, получавшими и не получавшими адалимумаб, не было обнаружено четко выраженных различий по вторичным конечным точкам в виде спонтанных абортов, незначительных врожденных пороков, преждевременных родов, массы тела и роста новорожденных и серьезных или оппортунистических инфекций, а также не было зарегистрировано случаев мертворождения или развития злокачественных опухолей. На интерпретацию данных могли влиять методологические ограничения исследования, в том числе малый объем выборки и нерандомизированный дизайн исследования.
В экспериментальном исследовании токсичности на обезьянах не выявлены признаки токсического действия на материнский организм, а также эмбриотоксическое и тератогенное действие. Доклинические данные по постнатальной токсичности адалимумаба отсутствуют.
Поскольку адалимумаб ингибирует ФНО-α, его применение во время беременности может нарушить нормальные иммунные реакции у новорожденного ребенка. Беременным следует применять адалимумаб только в случае явной необходимости.
Адалимумаб может проникать через плаценту в сыворотку крови новорожденных, матери которых получали адалимумаб во время беременности. Поэтому у таких новорожденных может быть повышен риск инфицирования. Применение живых вакцин (например вакцины БЦЖ) новорожденным, подвергавшихся воздействию адалимумаба внутриутробно, не рекомендуется в течение 5 месяцев после последней инъекции адалимумаба матери в период беременности.
Кормление грудью. Ограниченные опубликованные данные свидетельствуют о том, что адалимумаб выводится в грудное молоко в очень низких концентрациях — от 0,1% до 1% от уровня в сыворотке крови матери. Учитывая то, что белки иммуноглобулина G подвергаются в кишечнике протеолизу и обладают низкой биодоступностью, системное воздействие адалимумаба на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, маловероятно. Следовательно, препарат Хумира можно применять в период кормления грудью.
Фертильность. Доклинические данные о влиянии адалимумаба на фертильность отсутствуют.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Хумира может обладать незначительным влиянием на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Применение Хумира может вызвать вертиго и нарушение остроты зрения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

препарат Хумира изучали с участием пациентов с РА, ЮРА и ПСА, получавших препарат в виде монотерапии и одновременно с метотрексатом. При одновременном применении препарата Хумира и метотрексата у 21 пациента с РА каких-либо статистически значимых изменений в профилях концентрации метотрексата в сыворотке крови не выявлено. Для сравнения, при однократном и многократном применении метотрексата уменьшаются клиренсы адалимумаба на 29% и 44% соответственно. Однако изменения дозы препарата Хумира или метотрексата не требуется. Уровень образования антител был ниже при одновременном применении препарата Хумира с метотрексатом по сравнению с монотерапией. Введение препарата Хумира без метотрексата приводило к увеличению уровня формирования антител, увеличению клиренса и снижению эффективности адалимумаба.
Взаимодействие между препаратом Хумира и другими препаратами (кроме метотрексата) не изучалось в фармакокинетических исследованиях. В клинических исследованиях не наблюдалось какого-либо взаимодействия при применении препарата Хумира с противоревматическими препаратами, модифицирующими течение заболевания (DMARDs) (сульфасалазин, гидрохлорохин, лефлуномид и препараты золота), с глюкортикоидами, салицилатами, нестероидными противовоспалительными препаратами или анальгетиками.
Не рекомендуется одновременное применение препарата Хумира с анакинрой (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Не рекомендуется одновременное применение Хумира с абатацептом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

максимальная переносимая человеком доза Хумиры не установлена. В ходе клинических исследований адалимумаба не было выявлено случаев дозолимитирующей токсичности. Пациентам назначали многократные дозы до 10 мг/кг, эти назначения не сопровождались признаками токсичности, связанной с передозировкой. При передозировке необходимо наблюдать за пациентом относительно возникновения каких-либо симптомов побочных реакций и немедленно проводить соответствующую симптоматическую терапию.

в недоступном для детей месте при температуре 2—8 °С (в холодильнике) в оригинальной картонной упаковке. Не замораживать!
Возможно хранение при комнатной температуре (не выше 25 °С) в течение не более 14 дней в защищенном от света месте. Не использовать через 14 дней после извлечения из холодильника (даже если препарат был вновь помещен в холодильник).