Ирбетан (Irbetan)
Ирбесартан - 300 мг
фармакодинамика. Механизм действия. Ирбесартан — это мощный, активный при пероральном приеме, селективный антагонист рецепторов ангиотензина II (типа АТ1). Он может блокировать все эффекты ангиотензина II, опосредованные рецептором АТ1, независимо от источника или способа синтеза ангиотензина II.
Селективный антагонизм рецепторов ангиотензина II (АТ1) обусловливает повышение уровня ренина и ангиотензина II в плазме крови, а также снижение концентрации альдостерона в плазме крови. На уровни калия в плазме крови ирбесартан сам по себе в случае его применения в рекомендованных дозах не оказывает значимого влияния. Ирбесартан не ингибирует АПФ (кининазу II) — фермент, который катализирует образование ангиотензина II и деградацию брадикинина до неактивных метаболитов. Ирбесартан активен без метаболической активации.
Клиническая эффективность. АГ. Ирбесартан снижает АД, минимально изменяя ЧСС. Снижение АД является дозозависимым с тенденцией к удержанию плато на фоне применения доз >300 мг. При применении лекарственного средства в дозах 150–300 мг 1 раз в сутки АД в положении лежа или сидя на момент минимальной эффективности препарата (то есть через 24 ч после приема дозы) в среднем на 8–13/5–8 мм рт. ст. (систолическое/диастолическое) ниже, чем при применении плацебо.
Максимальное снижение АД происходит в течение 3–6 ч после приема средства, и эффект снижения АД сохраняется на протяжении 24 ч. При применении рекомендованных доз снижение АД через 24 ч после приема лекарственного средства составляет 60–70% соответствующего максимального ответа диастолического и систолического АД. Прием лекарственного средства в дозе 150 мг 1 раз в сутки обеспечивает минимальный эффект и средний суточный результат, подобный отмечаемому при приеме лекарственного средства 2 раза в сутки в той же общей суточной дозе.
Эффект снижения АД от применения лекарственного средства Ирбетан развивается в течение 1–2 нед, при этом максимальный эффект наступает через 4–6 нед от начала терапии. Этот антигипертензивный эффект поддерживается в ходе долгосрочной терапии. После отмены лекарственного средства АД постепенно возвращается к исходному уровню. Рикошетной АГ не наблюдается.
Эффект снижения АД от применения ирбесартана и тиазидных диуретиков является аддитивным. У пациентов, у которых монотерапия ирбесартаном не обеспечивает должного контроля АД, добавление к ирбесартану гидрохлоротиазида в низкой дозе (12,5 мг) 1 раз в сутки приводило к дополнительному снижению (с поправкой на плацебо) АД на 7–10/3–6 мм рт. ст. (систолическое/диастолическое) на момент минимальной эффективности препарата.
Эффективность лекарственного средства Ирбетан не зависит от возраста или пола. Как и при применении других лекарственных средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), у пациентов негроидной расы с АГ выявляют заметно меньший ответ на монотерапию ирбесартаном. Если ирбесартан применяется одновременно с гидрохлоротиазидом в низкой дозе (например 12,5 мг/сут), антигипертензивный ответ у пациентов негроидной расы приближается к таковому у пациентов европеоидной расы.
Клинически значимое влияние лекарственного средства на уровни мочевой кислоты в плазме крови или секрецию мочевой кислоты с мочой отсутствует.
Фармакокинетика. После перорального приема ирбесартан хорошо всасывается: биодоступность составляет 60–80%. На биодоступность ирбесартана одновременный прием пищи не оказывает какого-либо значимого влияния. Связывание ирбесартана с белками плазмы крови составляет примерно 96%, а связывание с клеточными составляющими крови несущественное. Объем распределения ирбесартана составляет 53–93 л. После перорального или в/в применения 14С-ирбесартана 80–85% циркулирующей в плазме крови радиоактивности относится к неизмененном ирбесартану.
Ирбесартан метаболизируется в печени благодаря конъюгации с глюкуронидами и окислению.
Основным циркулирующим метаболитом ирбесартана является глюкуронид (примерно 6%). Есть информация, что ирбесартан окисляется преимущественно ферментом CYP 2C9 цитохрома Р450; изофермент CYP 3А4 принимает в его метаболизме несущественное участие.
Ирбесартан имеет линейные и дозопропорциональные фармакокинетические характеристики в рамках диапазона доз от 10 до 600 мг. Наблюдалось менее чем дозопропорциональное увеличение всасывания препарата после перорального приема при применении доз более 600 мг (что вдвое выше максимально рекомендованной дозы); механизм этого не выяснен.
Сmax в плазме крови достигаются через 1,5–2 ч после перорального приема препарата.
Общий и почечный клиренс лекарственного средства составляют соответственно 157–176 и 3–3,5 мл/мин.
Терминальный T½ ирбесартана составляет 11–15 ч. Равновесные концентрации в плазме крови достигаются в течение 3 дней после начала приема препарата в режиме 1 раз в сутки. При многократном приеме ирбесартана 1 раз в сутки отмечается ограниченная кумуляция препарата в плазме крови (<20%). Известно, что у пациентов женского пола с АГ наблюдались несколько более высокие уровни концентрации ирбесартана в плазме крови по сравнению с мужчинами. Однако различий по T½ и кумуляции ирбесартана у мужчин и женщин не выявлено. У пациентов женского пола коррекции дозы препарата не требуется. Значение AUC и Сmax ирбесартана также были несколько выше у пациентов пожилого возраста (≥65 лет), чем у молодых пациентов (18–40 лет).
Однако терминальный T½ значительно не отличался. У пациентов пожилого возраста коррекции дозы препарата не требуется.
Ирбесартан и его метаболиты выводятся как с желчью, так и с мочой. Как после перорального, так и после в/в применения 14С-ирбесартана около 20% радиоактивности выводилось с мочой, а остальное — с калом. Менее 2% дозы выводилось с мочой в виде неизмененного ирбесартана.
Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью или находящихся на гемодиализе параметры фармакокинетики ирбесартана существенно не изменяются. Ирбесартан не выводится с помощью гемодиализа.
Нарушение функции печени. У пациентов с циррозом печени легкой или средней степени тяжести параметры фармакокинетики ирбесартана существенно не изменяются.
Исследований с участием пациентов с тяжелой печеночной дисфункцией не проводили.
лечение эссенциальной АГ у взрослых. Лечение хронического заболевания почек у взрослых пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа как составляющая схемы антигипертензивной терапии.
лекарственное средство предназначено для перорального применения.
Обычная рекомендуемая начальная и поддерживающая доза составляет 150 мг (½ таблетки) 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Ирбесартан в дозе 150 мг 1 раз в сутки, как правило, обеспечивает лучший суточный контроль АД, чем в дозе 75 мг. Однако следует оценить целесообразность начала лечения с применением дозы 75 мг, в частности у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у лиц пожилого возраста старше 75 лет.
У пациентов, у которых доза ирбесартана 150 мг 1 раз в сутки не обеспечивает достаточный контроль, доза может быть повышена до 300 мг (1 таблетка) или могут быть дополнительно назначены другие антигипертензивные средства. В частности, показано, что дополнительное применение такого диуретика, как гидрохлоротиазид, имеет аддитивный эффект к действию лекарственного средства Ирбетан (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
У пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа, терапия ирбесартаном должна начинаться с дозы 150 мг 1 раз в сутки и титроваться до дозы 300 мг 1 раз в сутки, которая при лечении хронического заболевания почек является желаемой поддерживающей дозой. Преимущества лекарственного средства Ирбетан относительно функции почек у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа продемонстрированы результатами исследований, в которых ирбесартан применялся дополнительно к другим антигипертензивным средствам, если это было нужно, для достижения целевого уровня АД.
Особые группы пациентов. Нарушение функции почек. У пациентов с нарушением функции почек коррекции дозы лекарственного средства не требуется. У пациентов, применяющих гемодиализ, следует взвешенно рассмотреть целесообразность назначения низкой начальной дозы лекарственного средства (75 мг) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нарушение функции печени. Пациентам с легкой или умеренной печеночной дисфункцией коррекции дозы лекарственного средства не требуется. Клинического опыта применения препарата у пациентов с тяжелой печеночной дисфункцией нет.
Пациенты пожилого возраста. Для пациентов в возрасте старше 75 лет следует рассмотреть целесообразность начала лечения препаратом в дозе 75 мг, коррекции дозы обычно не требуется.
гиперчувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных компонентов (см. СОСТАВ). Беременные или женщины, планирующие беременность (см. Применение в период беременности и кормления грудью). Одновременное применение лекарственного средства Ирбетан с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной дисфункцией (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
в рамках плацебо-контролируемых исследований с участием пациентов с АГ общая частота возникновения побочных эффектов в группах пациентов, принимавших ирбесартан (56,2%) и плацебо (56,5%), не отличалась. Отмена препарата вследствие любого клинического или лабораторного побочного эффекта в группе приема ирбесартана (3,3%) отмечалась реже, чем в группе плацебо (4,5%). Частота возникновения побочных эффектов не зависела от дозы препарата (в пределах рекомендованного диапазона доз), пола, возраста, расы пациентов или продолжительности лечения.
Среди пациентов с АГ и сахарным диабетом с микроальбуминурией и нормальной функцией почек ортостатическое головокружение и ортостатическая артериальная гипотензия на фоне приема препарата возникали у 0,5% больных (то есть нечасто), однако чаще, чем в группе плацебо.
Ниже представлены побочные реакции, зарегистрированные в плацебо-контролируемых исследованиях, в ходе которых ирбесартан принимали 1965 пациентов с АГ. Сроки, отмеченные звездочкой (*), указывают на побочные реакции, о которых сообщалось дополнительно, которые наблюдались у >2% пациентов с АГ, сахарным диабетом, ХПН и явной протеинурией и частота которых была выше, чем в группе плацебо.
Также перечислены побочные реакции, дополнительно зарегистрированные в рамках опыта послерегистрационного применения препарата. Об этих побочных реакциях поступали спонтанные сообщения.
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, такие как ангионевротический отек, сыпь, крапивница.
Метаболические и алиментарные нарушения: гиперкалиемия.
Со стороны нервной системы: головокружение, ортостатическое головокружение, вертиго, головная боль.
Со стороны органа слуха и равновесия: шум в ушах.
Со стороны сердца: тахикардия.
Со стороны сосудов: ортостатическая гипотензия, гиперемия.
Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения: кашель.
Со стороны пищеварительного тракта: тошнота/рвота, диарея, диспепсия/изжога, дисгевзия.
Со стороны гепатобилиарной системы: желтуха, гепатит, нарушение функции печени.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: лейкоцитокластический васкулит.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: боль в мышцах и костях, артралгия, миалгия (в некоторых случаях ассоциированная с повышенными уровнями креатинкиназы в плазме крови), мышечные спазмы.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, включая случаи почечной недостаточности у пациентов с повышенным риском этого осложнения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нарушение функции.
Общие нарушения и реакции в месте введения: повышенная утомляемость, боль в грудной клетке.
Результаты исследований: гиперкалиемия* у пациентов с сахарным диабетом, получавших ирбесартан, возникала чаще, чем у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с АГ, сахарным диабетом, микроальбуминурией и нормальной функцией почек гиперкалиемия (≥5,5 мЭкв/л) развивалась в 29,4% случаев в группе приема ирбесартана в дозе 300 мг и у 22% пациентов — в группе плацебо. У пациентов с АГ, сахарным диабетом, ХПН и явной протеинурией гиперкалиемия (≥5,5 мЭкв/л) наблюдалась в 46,3% случаях в группе приема ирбесартана и в 26,3% — в группе приема плацебо.
У лиц, лечившихся ирбесартаном, часто отмечалось значимое повышение уровня креатининкиназы в плазме крови (1,7%). Ни один случай такого повышения не был ассоциирован с клиническими проявлениями со стороны опорно-двигательной системы, которые могли быть идентифицированы.
У 1,7% пациентов с АГ и диабетической нефропатией на поздних стадиях, которые лечились ирбесартаном, наблюдалось снижение уровня гемоглобина*, которое не было клинически значимым.
Педиатрическая популяция. В рандомизированном исследовании с участием 318 детей и подростков с АГ в возрасте от 6 до 16 лет в течение 3-недельной двойной слепой фазы возникали такие побочные реакции: головная боль (7,0%), артериальная гипотензия (2,2%), головокружение (1,9%), кашель (0,9%). В 26-недельный открытый период этого исследования наиболее частыми отклонениями от нормы со стороны результатов лабораторных анализов были повышение уровня креатинина (6,5%) и повышение уровня креатинкиназы у 2% детей, получавших препарат.
внутрисосудистая гиповолемия. У пациентов, у которых в результате интенсивной терапии диуретиками, ограниченного потребления соли с пищей, диареи или рвоты развивается гиповолемия и/или натриемия, может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы лекарственного средства. Такие состояния следует корректировать до начала применения лекарственного средства Ирбетан.
Реноваскулярная АГ. Существует повышенный риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки получают лекарственные средства, влияющие на РААС. Таким образом, при применении любых антагонистов рецепторов ангиотензина II следует ожидать подобные эффекты.
Почечная недостаточность и трансплантация почек. При применении лекарственного средства у пациентов с нарушением функции почек рекомендуется проводить периодический мониторинг уровня калия и креатинина в плазме крови. Опыт применения лекарственного средства Ирбетан у пациентов, которым недавно была выполнена трансплантация почек, отсутствует.
Пациенты с АГ, сахарным диабетом 2-го типа и хроническим заболеванием почек. Влияние ирбесартана как на почки, так и на сердечно-сосудистую систему не было одинаковым во всех подгруппах, проанализированных в исследовании с участием пациентов с хроническим заболеванием почек в поздних стадиях. В частности, его преимущества оказались менее выраженными у женщин и лиц, не принадлежащих к европеоидной расе.
Двойная блокада РААС. Существуют доказательные данные в пользу того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе развития ОПН). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходимая, ее следует применять только под наблюдением специалиста и при условии частого контроля функции почек, содержания электролитов и уровня АД. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять у пациентов с диабетической нефропатией.
Гиперкалиемия. Подобно другим лекарственным средствам, влияющим на РААС, во время лечения ирбесартаном может возникать гиперкалиемия, особенно на фоне почечной дисфункции, явной протеинурии вследствие диабетической нефропатии и/или сердечной недостаточности. Рекомендуется осуществлять тщательный мониторинг уровня калия в плазме крови у пациентов, имеющих риск развития этого осложнения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Литий. Одновременно применять литий и ирбесартан не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Стеноз аортального и митрального клапанов, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Как и при применении других вазодилататоров, специальные меры предосторожности следует применять для пациентов со стенозом аортального или митрального клапанов или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным альдостеронизмом, как правило, не отвечают на лечение антигипертензивными лекарственными средствами, которые действуют путем ингибирования РААС. В связи с этим таким пациентам применение лекарственного средства Ирбетан не рекомендуется.
Общие предостережения. У пациентов, у которых сосудистый тонус и функция почек зависят главным образом от активности РААС (например, у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или с первичным заболеванием почек, включая стеноз почечных артерий), применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, влияющих на эту систему, ассоциировано со случаями развития острой артериальной гипотензии, азотемии, олигурии или (редко) с возникновением ОПН. Как и при применении любого антигипертензивного средства, чрезмерное снижение АД у пациентов с ишемической кардиопатией или ишемическим сердечно-сосудистым заболеванием может привести к инфаркту миокарда или инсульту. Подобно ингибиторам АПФ, ирбесартан и другие антагонисты ангиотензина оказались менее эффективными для снижения АД у людей негроидной расы, чем у лиц других рас, что может объясняться большим распространением сниженных уровней ренина среди популяции пациентов негроидной расы с АГ (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Лактоза. Это лекарственное средство содержит лактозу. Пациенты с такими редкими наследственными нарушениями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы, не должны принимать это лекарственное средство.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Лекарственное средство не следует применять беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, прием препарата необходимо немедленно прекратить и заменить его другим лекарственным средством, разрешенным к применению в период беременности.
Период кормления грудью. Поскольку информация о применении лекарственного средства Ирбетан во время кормления ребенка грудью отсутствует, прием препарата таким пациенткам не рекомендуется, предпочтение следует отдать альтернативным лекарственным средствам с лучше изученными профилями безопасности во время кормления грудью, особенно при вскармливании новорожденных или недоношенных детей. Неизвестно, попадает ли ирбесартан или его метаболиты в материнское молоко.
Фертильность. Ирбесартан не оказывал влияния на фертильность крыс и их потомство в дозах, вызывавших первые признаки токсичности для материнского организма.
Дети. Безопасность и эффективность лекарственного средства Ирбетан для детей (в возрасте до 18 лет) не установлены.
Действие ирбесартана изучали в педиатрических популяциях пациентов в возрасте от 6 до 16 лет, но доступных на сегодня данных недостаточно для расширения показаний к применению препарата у детей (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), пока не появятся дополнительные сведения по этому поводу.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования по изучению влияния лекарственного средства на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводились. Исходя из фармакодинамических свойств ирбесартана, его влияние на эту способность маловероятно. Но при управлении транспортными средствами или работе с механизмами следует учитывать, что во время лечения может возникать головокружение или повышенная утомляемость.
диуретики и другие антигипертензивные препараты. Риск развития артериальной гипотензии на фоне приема ирбесартана может усиливаться при его одновременном применении с другими антигипертензивными препаратами, однако ирбесартан безопасно применяли с некоторыми другими антигипертензивными препаратами, такими как блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов длительного действия и тиазидные диуретики. Предварительное лечение высокими дозами диуретиков может приводить к гиповолемии и повышать риск развития артериальной гипотензии после начала приема лекарственного средства Ирбетан (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Алискиренсодержащие препараты или ингибиторы АПФ. Известно, что двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и ухудшение функции почек (в том числе развитие ОПН) по сравнению с применением какого-то одного средства, влияющего на РААС (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Калиевые пищевые добавки и калийсберегающие диуретики. Исходя из опыта применения других лекарственных средств, воздействующих на РААС, одновременный прием калийсберегающих диуретиков, калиевых пищевых добавок, калийсодержащих заменителей соли или других лекарственных средств, которые могут повышать уровень калия в плазме крови (например гепарина), может привести к повышению уровня калия в плазме крови и поэтому не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Литий. Отмечено обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и токсических эффектов лития при одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ. На данное время сообщалось об очень редких случаях развития подобных эффектов при применении ирбесартана. Таким образом, такая комбинация не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Если эта комбинация необходима, то следует осуществлять тщательный мониторинг уровня лития в плазме крови.
НПВП. Если антагонисты ангиотензина II применять одновременно с НПВП (а именно: с селективными ингибиторами ЦОГ-2, ацетилсалициловой кислотой >3 г/сут и НПВП), может отмечаться ослабление антигипертензивного эффекта.
Как и при применении ингибиторов АПФ, одновременный прием антагонистов ангиотензина II и НПВП может приводить к снижению функции почек, включая возникновение ОПН, и к повышению уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек. Такую комбинацию следует применять осторожно, особенно у пациентов пожилого возраста.
Пациенты должны быть адекватно гидратированы, и для них может быть целесообразным мониторинг функции почек в начале такой комбинированной терапии, а также периодически в дальнейшем.
Дополнительная информация о взаимодействии ирбесартана. В клинических исследованиях гидрохлоротиазид не затрагивает фармакокинетику ирбесартана. Ирбесартан метаболизируется преимущественно с помощью фермента CYP 2С9 и в меньшей степени за счет глюкуронизации. Существенных фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий при одновременном применении ирбесартана с варфарином (лекарственным средством, которое метаболизируется ферментом CYP 2С9) не наблюдалось. Влияние таких индукторов CYP 2С9, как рифампицин, на фармакокинетику ирбесартана не оценивалось.
При одновременном применении ирбесартана с дигоксином фармакокинетика дигоксина не изменялась.
при применении лекарственного средства у взрослых лиц в дозе до 900 мг/сут в течение 8 нед никаких токсических реакций не наблюдалось. Наиболее вероятными проявлениями передозировки ирбесартана считается артериальная гипотензия и тахикардия; также при передозировке может возникать брадикардия. Какая-либо специальная информация о лечении передозировки лекарственного средства на данное время отсутствует. Состояние пациента необходимо постоянно контролировать, а терапия должна быть симптоматической и поддерживающей.
К рекомендуемым мерам относятся стимулирование рвоты и/или промывание желудка.
При лечении передозировки может быть полезным активированный уголь.
Ирбесартан с помощью гемодиализа не выводится.
в оригинальной упаковке при температуре до 25 °С.