Ливостор (Livostor)

Аторвастатин - 20 мг

Ливостор представляет собой синтетический гиполипидемический лекарственный препарат. Аторвастатин является ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент катализирует превращение ГМГ-КоА в мевалонат — ранний этап биосинтеза ХС, который ограничивает скорость его образования.
Ливостор — это селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, фермента, от которого зависит скорость превращения ГМГ-КоА в мевалонат, предшественник стеролов, включая ХС. ХС и ТГ циркулируют в кровотоке в комплексе с липопротеинами. Эти комплексы разделяются с помощью ультрацентрифугирования на фракции ЛПВП, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП и ЛПОНП. ТГ и ХС в печени включаются в состав ЛПОНП и высвобождаются в плазму крови для транспортировки в периферические ткани. ЛПНП формируются с ЛПОНП и катаболизируются путем взаимодействия с высокоаффинными рецепторами ЛПНП. Установлено, что повышенные уровни общего ХС, ХС ЛПНП и аполипопротеина В (aпo B) в плазме крови способствуют развитию атеросклероза у человека и являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как повышенные уровни ХС ЛПВП связаны со сниженным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Ливостор снижает уровень ХС и липопротеинов в плазме крови путем ингибирования в печени ГМГ-КоА-редуктазы и синтеза ХС и увеличения количества печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеток для усиления поглощения и катаболизма ЛПНП. Ливостор также уменьшает выработку ЛПНП и количество этих частиц. Ливостор снижает уровень ХС ЛПНП у некоторых пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, то есть группы лиц, которые редко отвечают на лечение другими гиполипидемическими лекарственными средствами.
Известно, что повышенные уровни общего ХС, ХС ЛПНП и aпo B (мембранный комплекс для ХС ЛПНП) провоцируют развитие атеросклероза. Подобным образом сниженные уровни ХС ЛПВП (и его транспортного комплекса — апо A) связаны с развитием атеросклероза. Эпидемиологические исследования установили, что сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность изменяются прямо пропорционально уровню общего ХС и ХС ЛПНП и обратно пропорционально уровню ХС ЛПВП.
Ливостор снижает уровни общего ХС, ХС ЛПНП и апо В у пациентов с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, несемейными формами гиперхолестеринемии и смешанной дислипидемией. Ливостор также снижает уровень ХС ЛПОНП и ТГ, а также предопределяет неустойчивое повышение уровня ХС ЛПВП и аполипопротеина A-1. Ливостор снижает уровень общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, апо В, ТГ и ХС ЛПНВП, а также повышает уровень ХС ЛПВП у лиц с изолированной гипертриглицеридемией. Ливостор снижает ХС ЛППП у пациентов с дисбеталипопротеинемией.
Подобно ЛПНП, липопротеины, обогащенные ХС и ТГ, в том числе ЛПОНП, ЛППП и остатки, также могут приводить к развитию атеросклероза. Повышенные уровни ТГ в плазме крови часто оказываются в триаде с низкими уровнями ХС ЛПВП и ЛПНП, а также в сочетании с нелипидными метаболическими факторами риска развития ИБС. Последовательно не доказано, что общий уровень ТГ в плазме крови как таковой является независимым фактором риска для развития ИБС. Кроме того, не установлено независимого влияния повышения уровня ЛПВП или снижения уровня ТГ на риск коронарной и сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.
Ливостор, как и его некоторые метаболиты, являются фармакологически активными у человека. Основным местом действия аторвастатина является печень, которая играет главную роль в синтезе ХС и клиренсе ЛПНП. Доза препарата, в отличие от его системной концентрации, лучше коррелирует со снижением уровня ХС ЛПНП. Индивидуальный подбор дозы препарата следует осуществлять в зависимости от терапевтического ответа (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Фармакокинетика
Всасывание. Ливостор быстро абсорбируется после приема внутрь и достигает С_max в плазме крови через 1–2 ч. Степень абсорбции возрастает пропорционально дозе препарата Ливостор. Абсолютная биодоступность аторвастатина (исходящее лекарственное средство) составляет около 14%, а системная биодоступность ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы — около 30%. Низкую системную доступность препарата связывают с предсистемным клиренсом в слизистой оболочке ЖКТ и/или предсистемной биотрансформацией в печени. Хотя пища снижает скорость и степень абсорбции лекарственного препарата примерно на 25 и 9% соответственно, исходя из показателей C_max и AUC, снижение уровня ХС ЛПНП является подобным независимо от того, принимают Ливостор с пищей или отдельно. При применении аторвастатина вечером его концентрация в плазме крови ниже (примерно на 30% для C_max и AUC), чем при приеме утром. Однако снижение уровня ХС ЛПНП является одинаковым независимо от времени приема препарата (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Распределение. Средний объем распределения препарата Ливостор составляет около 381 л. Более 98% препарата связывается с белками плазмы крови. Концентрационное соотношение кровь/плазма крови, которое составляет около 0,25, свидетельствует о плохом проникновении препарата в эритроциты. На основании наблюдений у крыс считают, что Ливостор способен проникать в грудное молоко (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, Применение в период беременности и кормления грудью и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Метаболизм. Ливостор интенсивно метаболизируется до орто- и парагидроксилированных производных и различных продуктов бета-окисления. При исследованиях in vitro ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы орто- и парагидроксилированными метаболитами эквивалентно ингибированию препаратом Ливостор. Около 70% циркулирующей ингибиторной активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы связано с активными метаболитами. Исследования in vitro свидетельствуют о важности метаболизма препарата Ливостор цитохромом P450 3A4, что согласуется с повышенными концентрациями препарата Ливостор в плазме крови человека после одновременного применения с эритромицином, известным ингибитором этого изофермента (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Экскреция. Ливостор и его метаболиты выводятся главным образом с желчью после печеночного и/или внепеченочного метаболизма, однако этот препарат, очевидно, не подлежит кишечно-печеночной рециркуляции. Средний Т_½ препарата Ливостор из плазмы крови человека составляет около 14 ч, но период полуснижения ингибиторной активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы составляет 20–30 ч из-за влияния активных метаболитов. После перорального приема препарата с мочой выводится менее 2% дозы.
Популяции больных
Пациенты пожилого возраста. Концентрация препарата Ливостор в плазме крови выше (около 40% для C_max и 30% — для AUC) у здоровых пациентов пожилого возраста (старше 65 лет), чем у молодых взрослых людей. Клинические данные свидетельствуют о большей степени снижения ЛПНП при применении любой дозы препарата у лиц пожилого возраста по сравнению с молодыми (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дети. Фармакокинетические данные для группы пациентов детского возраста отсутствуют.
Пол. Концентрация препарата Ливостор в плазме крови женщин отличается от таковой мужчин (примерно на 20% выше для C_max и на 10% — ниже для AUC). Однако нет клинически значимого различия в снижении уровня ХС ЛПНП при применении препарата Ливостор у мужчин и женщин.
Нарушение функции почек. Заболевания почек не оказывают влияния на концентрацию препарата Ливостор в плазме крови или снижение ХС ЛПНП, а следовательно, коррекции дозы препарата для пациентов с нарушениями функции почек не требуется (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Гемодиализ. Несмотря на то что у пациентов с терминальной стадией заболевания почек исследования не проводили, считается, что гемодиализ не повышает значительным образом клиренс препарата Ливостор, поскольку препарат интенсивно связывается с белками плазмы крови.
Печеночная недостаточность. Концентрация препарата Ливостор в плазме крови заметно выше у лиц с хроническим алкогольным заболеванием печени. Значение показателей C_max и AUC в 4 раза выше у пациентов с заболеванием печени класса А по шкале Чайлда – Пью. У пациентов с заболеванием печени класса В по шкале Чайлда – Пью значения C_max и AUC повышаются примерно 16- и 11-кратно соответственно (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Для взрослых пациентов без клинически выраженной ИБС, но с несколькими факторами риска ее развития, такими как возраст, курение, АГ, низкий уровень ЛПВП или наличие ранней ИБС в семейном анамнезе, Ливостор показан для снижения риска:

• возникновения инфаркта миокарда;
• возникновения инсульта;
• проведения процедур реваскуляризации и стенокардии.

Для пациентов с сахарным диабетом II типа и без клинически выраженной ИБС, но с несколькими факторами риска ее развития, такими как ретинопатия, альбуминурия, курение или АГ, препарат Ливостор показан для снижения риска:

• возникновения инфаркта миокарда;
• возникновения инсульта.

Для пациентов с клинически выраженной ИБС Ливостор показан для снижения риска:

• возникновения нелетального инфаркта миокарда;
• возникновения летального и нелетального инсульта;
• проведения процедур реваскуляризации;
• госпитализации в связи с застойной сердечной недостаточностью;
• возникновения стенокардии.

Гиперлипидемия:

• как дополнение к диете, чтобы снизить повышенные уровни общего ХС, ХС ЛПНП, апо В и ТГ, а также для повышения уровня ХС ЛПВП у пациентов с первичной гиперхолестеринемией (гетерозиготной семейной и несемейной) и смешанной дислипидемией (типы IIa и IIb по классификации Фредриксона);
• как дополнение к диете для лечения пациентов с повышенным уровнем ТГ в плазме крови (тип IV по классификации Фредриксона);
• для лечения пациентов с первичной дисбеталипопротеинемией (тип III по классификации Фредриксона), в случаях, когда соблюдение диеты недостаточно эффективно;
• для снижения общего ХС и ХС ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией в виде дополнения к другим гиполипидемическим методам лечения (например аферез ЛПНП), или если такие методы недоступны;
• как дополнение к диете для снижения уровней общего ХС, ХС ЛПНП и апо В у девочек после начала менструаций и у мальчиков в возрасте 10–17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, если после соответствующей диетотерапии результаты анализов следующие:

a) ХС ЛПНП остается ≥190 мг/дл или
б) ХС ЛПНП ≥160 мг/дл и:

• в семейном анамнезе имеются ранние сердечно-сосудистые заболевания или
• ≥2 других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний отмечают у пациента детского возраста.

гиперлипидемия (гетерозиготная семейная и несемейная) и смешанная дислипидемия (тип IIa и IIb по классификации Фредриксона). Рекомендуемая начальная доза препарата Ливостор составляет 10 или 20 мг 1 раз в сутки. Для пациентов, требующих значительного снижения уровня ХС ЛПНП (на >45%), терапия может быть начата с дозы 40 мг 1 раз в сутки. Диапазон доз препарата Ливостор находится в пределах 10–80 мг 1 раз в сутки. Препарат можно принимать в разовой дозе в любое время и независимо от приема пищи. Начальную и поддерживающие дозы препарата Ливостор следует подбирать индивидуально в зависимости от цели лечения и ответа. После начала лечения и/или после титрования дозы препарата Ливостор следует проконтролировать уровни липидов в течение периода 2–4 нед и соответствующим образом корригировать дозу.
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у пациентов детского возраста (в возрасте 10–17 лет). Рекомендуемая начальная доза препарата Ливостор составляет 10 мг/сут; максимальная рекомендуемая доза — 20 мг/сут (дозы препарата >20 мг в этой группе пациентов не исследовали). Дозы препарата следует подбирать индивидуально в соответствии с рекомендованной целью лечения. Коррекцию дозы следует проводить с интервалом ≥4 нед.
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Доза препарата Ливостор для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией составляет 10–80 мг/сут. Ливостор следует применять в качестве дополнения к другим гиполипидемическим методам лечения (например аферез ЛПНП) или если гиполипидемические методы недоступны.
Одновременная гиполипидемическая терапия. Ливостор можно применять с секвестрантами желчных кислот. Комбинацию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) и фибратов следует в целом использовать с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Дозирование для пациентов с нарушением функции почек. Заболевания почек не влияют ни на концентрацию в плазме крови, ни на снижение уровня ХС ЛПНП при применении препарата Ливостор; следовательно, нет необходимости в коррекции дозы препарата для пациентов с нарушением функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Фармакокинетика).
Дозирование для пациентов, принимающих циклоспорин, кларитромицин, итраконазол или определенные ингибиторы протеаз. Следует избегать применения препарата Ливостор у пациентов, принимающих циклоспорин или ингибиторы протеазы ВИЧ (типранавир+ритонавир), или ингибитор протеазы вируса гепатита C (телапревир). Ливостор следует с осторожностью назначать пациентам с ВИЧ, принимающим лопинавир+ритонавир, и применять в минимальной необходимой дозе. У больных, принимающих кларитромицин, итраконазол, или у пациентов с ВИЧ, которые принимают комбинации саквинавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавир или фосампренавир+ритонавир, терапевтическую дозу препарата Ливостор следует ограничить дозой в 20 мг, а также рекомендуется проводить надлежащие клинические обследования для обеспечения применения минимальной необходимой дозы препарата Ливостор. У пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С боцепревир, лечение препаратом Ливостор следует ограничить дозой до 40 мг, а также рекомендуется проведение соответствующих клинических обследований для обеспечения применения препарата Ливостор в минимальной необходимой дозе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

активное заболевание печени, которое может включать устойчивое повышение уровня печеночных трансаминаз неизвестной этиологии. Гиперчувствительность к любому из компонентов этого лекарственного средства.

со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии, гипестезия, дисгевзия, амнезия, периферическая нейропатия; кошмарные сновидения; депрессия.
Со стороны ЖКТ: запор панкреатит, рвота, желудочно-кишечный дискомфорт, отрыжка, метеоризм; боль в животе.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: боль в суставах, боль в спине, миопатия, миозит, рабдомиолиз; мышечно-скелетная боль, повышенная утомляемость мышц, боль в шее, опухание суставов, тендинопатия (иногда затруднена разрывом сухожилия), артралгия.
Со стороны метаболизма и питания: гипогликемия, увеличение массы тела, анорексия; гипергликемия.
Со стороны печени и желчного пузыря: печеночная недостаточность, гепатит, холестаз.
Со стороны кожи и соединительной ткани: кожные высыпания, зуд, алопеция, ангионевротический отек, буллезный дерматит (в том числе мультиформная эритема), синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, крапивница.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: боль в горле и гортани; носовое кровотечение; исключительные случаи интерстициального заболевания легких (особенно в ходе долгосрочного лечения).
Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции; анафилаксия.
Со стороны органа зрения: затуманивание зрения; нарушения зрения.
Со стороны органа слуха и равновесия: шум в ушах.
Со стороны мочеполовой системы: лейкоцитурия.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: гинекомастия.
Общие нарушения: астения, боль в груди, периферические отеки, недомогание, утомляемость; пирексия.
Изменения результатов лабораторных анализов: отклонения результатов функциональных проб печени, повышение активности КФК крови, повышение уровня трансаминаз в крови, отклонения от нормы функциональных проб печени, повышение уровня ЩФ в крови, повышение активности КФК, положительный результат анализа на содержание лейкоцитов в моче; повышение активности АлАТ, КФК в крови.
Есть отдельные сообщения о случаях иммунологически опосредованной некротизирующей миопатии (ИОНМ), связанной с применением статинов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Поступали отдельные сообщения о когнитивных расстройствах (например потеря памяти, нарушения памяти, спутанность сознания), связанных с применением статинов. Эти когнитивные расстройства зарегистрированы при применении всех статинов.

скелетные мышцы. Поступали редкие сообщения о случаях рабдомиолиза с ОПН вследствие миоглобинурии при применении препарата Ливостор и других лекарственных средств этого класса. Наличие в анамнезе нарушения функции почек может быть фактором риска развития рабдомиолиза. Таким пациентам требуется более тщательный мониторинг для выявления нарушений со стороны скелетных мышц.
Аторвастатин, как и другие препараты группы статинов, иногда вызывает миопатию, которая определяется как боль в мышцах или слабость мышц в сочетании с повышением показателей КФК в >10 раз выше верхней границы нормы. Одновременное применение аторвастатина в высоких дозах с определенными лекарственными препаратами, такими как циклоспорин и мощные ингибиторы CYP 3A4 (например кларитромицин, итраконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ), повышает риск миопатии/рабдомиолиза.
Поступали редкие сообщения о случаях ИОНМ — аутоиммунной миопатии, связанной с применением статинов. ИОНМ характеризуется следующими признаками: слабость проксимальных мышц и повышенный уровень креатинкиназы в плазме крови, которые сохраняются, несмотря на прекращение лечения статинами; при мышечной биопсии определяется некротизирующая миопатия без значительного воспаления; при применении иммуносупрессивных средств зафиксирована положительная динамика.
Возможность развития миопатии следует рассматривать у любого пациента с диффузной миалгией, болезненностью или слабостью мышц и/или значительным повышением КФК. Пациентам следует рекомендовать немедленно сообщать о случаях боли в мышцах, болезненности или слабости мышц неизвестной этиологии, особенно если это сопровождается ощущением недомогания или повышением температуры тела, или если признаки и симптомы заболевания мышц сохраняются после прекращения приема препарата Ливостор. Лечение препаратом следует прекратить в случае повышения уровня КФК, диагностирования или подозрения на миопатию.
Риск миопатии во время лечения препаратами этого класса повышается при одновременном применении циклоспорина, производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, ингибитора протеазы вируса гепатита С телапревира, комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ, в том числе саквинавир+ритонавир, лопинавир+ритонавир, типранавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавир и фосампренавир+ритонавир, а также ниацина или антимикотиков группы азолов. Врач, который рассматривает возможность комбинированной терапии препарата Ливостор и производных фиброевой кислоты, эритромицина, кларитромицина, комбинаций саквинавир+ритонавир, лопинавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавира, фосампренавир+ритонавир, антимикотиков группы азолов или липидомодифицирующих доз ниацина, должен тщательно взвесить потенциальные преимущества и риски, а также мониторить состояние пациентов по любым признакам или симптомам боли, болезненности или слабости в мышцах, особенно в начальные месяцы терапии и в течение любого из периодов титрования дозы какого-либо из препаратов. Следует рассмотреть возможность применения аторвастатина в низких начальных и поддерживающих дозах при одновременном приеме с вышеуказанными лекарственными препаратами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В таких ситуациях может рассматриваться возможность периодического определения КФК, но нет гарантии, что такой мониторинг поможет предотвратить случаи тяжелой миопатии.
Сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, при одновременном применении аторвастатина с колхицином, поэтому аторвастатин с колхицином следует назначать пациентам с осторожностью (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Терапию препаратом Ливостор следует временно или полностью прекратить у любого пациента с острым серьезным состоянием, указывающим на развитие миопатии, или при наличии фактора риска развития почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза (например тяжелая острая инфекция, гипотензия, хирургическая операция, травма, тяжелые метаболические, эндокринные и электролитические расстройства, а также неконтролируемые судороги).
Нарушение функции печени. Установлено, что статины, как и некоторые другие гиполипидемические терапевтические средства, связаны с отклонением от нормы биохимических показателей функции печени. Перед тем как начинать терапию препаратом Ливостор, рекомендуется получить результаты лабораторных анализов показателей ферментов печени и провести повторный анализ в случае клинической необходимости. Поступали редкие пострегистрационные сообщения о случаях летальной и нелетальной печеночной недостаточности у пациентов, принимавших препараты группы статинов, в том числе аторвастатин. В случае серьезного поражения печени с клиническими симптомами и/или гипербилирубинемией или желтухой при применении препарата Ливостор следует немедленно прекратить лечение. Если не определена альтернативная этиология, не следует повторно начинать лечение препаратом.
Ливостор необходимо с осторожностью назначать пациентам, принимающим значительные количества алкоголя, и/или с наличием в анамнезе заболевания печени. Ливостор противопоказан при активном заболевании печени или устойчивом повышении активности печеночных трансаминаз неизвестной этиологии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Эндокринная функция. Сообщалось о повышении уровня HbA1c и концентрации глюкозы в плазме крови натощак при применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, в том числе и препарата Ливостор.
Статины препятствуют синтезу ХС и теоретически могут уменьшать секрецию надпочечниковых и/или гонадных стероидов. Аторвастатин не снижает базальную концентрацию кортизола плазмы крови и не повреждает резерв надпочечников. Влияние статинов на оплодотворяющую способность спермы не изучали у достаточного количества пациентов. Неизвестно, каким образом препарат влияет, да и вообще влияет ли на систему половые железы — гипофиз — гипоталамус у женщин в предменопаузальный период. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении группы статинов с лекарственными препаратами, которые могут снижать уровень или активность эндогенных стероидных гормонов, таких как кетоконазол, спиронолактон и циметидин.
Применение у пациентов пожилого возраста. Поскольку пожилой возраст (≥65 лет) является фактором предрасположенности к миопатии, следует с осторожностью назначать аторвастатин пациентам пожилого возраста.
Печеночная недостаточность. Аторвастатин противопоказан пациентам с активным заболеванием печени, включая стойкое повышение активности печеночных трансаминаз неизвестной этиологии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
До начала лечения. Аторвастатин следует с осторожностью назначать пациентам со склонностью к развитию рабдомиолиза. До начала лечения статинами у пациентов, склонных к развитию рабдомиолиза, следует определять уровень КФК при:

• нарушении функции почек;
• гипофункции щитовидной железы;
• наследственных нарушениях мышечной системы в семейном или личном анамнезе;
• перенесенных в прошлом случаях токсического воздействия статинов или фибратов на мышцы;
• перенесенных в прошлом заболеваниях печени и/или употреблении большого количества алкоголя.

Для пациентов в возрасте старше 70 лет необходимость проведения указанных мероприятий следует оценивать с учетом наличия других факторов предрасположенности к развитию рабдомиолиза. Повышение уровня препарата в плазме крови возможно, в частности, в случае взаимодействия и применения у особых популяций пациентов, в том числе с наследственными заболеваниями. В таких случаях рекомендуется оценивать соотношение рисков и возможной пользы от лечения и проводить клинический мониторинг состояния пациентов. Если до начала лечения уровень КФК значительно повышен (превышает верхнюю границу нормы в >5 раз), лечение начинать не следует.
Измерение уровня КФК. Уровень креатинкиназы не следует определять после интенсивных физических нагрузок или при наличии любых возможных альтернативных причин повышения уровня КФК, поскольку это может осложнить расшифровки результатов. Если на начальном уровне отмечено значительное повышение уровня КФК (превышение верхней границы нормы в >5 раз), то через 5–7 дней необходимо провести повторное определение для подтверждения результата.
Во время лечения. Пациенты должны знать о необходимости немедленно сообщать о развитии боли в мышцах, судорог или слабости, особенно когда они сопровождаются недомоганием или лихорадкой. В случае появления этих симптомов во время лечения аторвастатином необходимо определить уровень КФК у этого пациента. Если уровень креатинкиназы значительно повышен (превышает верхнюю границу нормы в >5 раз), терапию следует прекратить.
Целесообразность прекращения лечения следует также рассмотреть, если повышение уровня КФК не достигает 5-кратного превышения верхней границы нормы, но симптомы со стороны мышц имеют тяжелый характер и ежедневно становятся причиной неприятных ощущений.
После исчезновения симптомов и нормализации уровня КФК можно рассмотреть возможность возобновления лечения аторвастатином или начала терапии альтернативными статинами при минимальной возможной дозе препарата и тщательном наблюдении за состоянием пациента.
Лечение аторвастатином необходимо прекратить, если выявлено клинически значимое повышение уровня КФК (превышение верхней границы нормы в >10 раз) или в случае установления диагноза рабдомиолиза (или подозрения на развитие рабдомиолиза).
Одновременное применение с другими лекарственными препаратами. Риск развития рабдомиолиза повышается при одновременном применении аторвастатина с некоторыми лекарственными препаратами, которые могут повысить концентрацию аторвастатина в плазме крови. Примерами таких препаратов могут выступать мощные ингибиторы CYP 3A4 или транспортных белков циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавирдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, посаконазол и ингибиторы протеаз ВИЧ, в том числе ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир. При одновременном применении с гемфиброзилом и другими производными фиброевой кислоты, эритромицином, ниацином и эзетимибом также возрастает риск возникновения миопатии. Если возможно, следует применять другие лекарственные препараты (которые не взаимодействуют с аторвастатином) вместо вышеуказанных. Если необходимо проводить одновременное лечение аторвастатином и соответствующими препаратами, следует тщательно взвесить пользу и риски от одновременного лечения. Если пациенты принимают лекарственные препараты, повышающие концентрацию аторвастатина в плазме крови, рекомендуется снижать дозу аторвастатина до минимальной. Кроме того, в случае применения мощных ингибиторов CYP 3A4 следует рассмотреть возможность применения аторвастатина в низкой начальной дозе. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния этих пациентов. Не рекомендуется одновременно применять аторвастатин и фузидовую кислоту, поэтому стоит рассмотреть возможность временной отмены аторвастатина в период лечения фузидовой кислотой.
Интерстициальное заболевание легких. Во время лечения некоторыми статинами (особенно в период длительного лечения) были описаны исключительные случаи развития интерстициального заболевания легких. К проявлениям этого заболевания можно отнести одышку, непродуктивный кашель и общее ухудшение самочувствия (повышенная утомляемость, уменьшение массы тела и лихорадка). В случае возникновения подозрения на интерстициальную болезнь легких следует прекратить лечение статинами.
Ограничение применения. Ливостор не исследовали в условиях, когда основным отклонением от нормы со стороны липопротеинов является повышение уровня хиломикронов (I и V тип по классификации Фредриксона).
В состав препарата входит лактоза. Ливостор не следует принимать пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением мальабсорбции глюкозы-галактозы. Терапия липидомодифицирующими препаратами должна быть одной из составляющих комплексной терапии для пациентов со значительно повышенным риском развития атеросклеротических заболеваний сосудов из-за гиперхолестеринемии. Медикаментозная терапия рекомендуется как дополнение к диете, когда результата от соблюдения диеты, ограничивающей потребление насыщенных жиров и ХС, а также от применения других немедикаментозных мер было недостаточно. Пациентам с ИБС или несколькими факторами риска развития ИБС прием препарата Ливостор можно начать одновременно с соблюдением диеты.
Период беременности и кормления грудью
Беременность. Ливостор противопоказан беременным и женщинам, планирующим беременность. Статины могут наносить вред плоду при применении препарата у беременных. Ливостор можно применять женщинам репродуктивного возраста, только если очень маловероятно, что такие пациентки забеременеют и они были проинформированы о потенциальных факторах риска. Если женщина забеременела в период лечения препаратом Ливостор, следует немедленно прекратить прием препарата и повторно проконсультировать пациентку относительно потенциальных факторов риска для плода и отсутствия известной клинической пользы от продолжения приема препарата в период беременности.
При нормальном течении беременности уровень ХС и ТГ в сыворотке крови повышается. Применение гиполипидемических лекарственных средств в период беременности не оказывает полезного эффекта, поскольку ХС и его производные необходимы для нормального развития плода. Атеросклероз — это хронический процесс, а следовательно, перерыв в приеме гиполипидемических препаратов в период беременности не должен оказывать значительного влияния на результаты длительного лечения первичной гиперхолестеринемии.
Адекватных и хорошо контролируемых исследований применения аторвастатина в период беременности не проводили. Поступали редкие сообщения о врожденных аномалиях после внутриутробной экспозиции к статинам.
Период кормления грудью. Неизвестно, проникает ли аторвастатин в грудное молоко, однако известно, что небольшое количество другого лекарственного препарата этого класса попадает в грудное молоко. Поскольку статины потенциально способны вызвать серьезные нежелательные реакции у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, женщинам, которым требуется лечение препаратом Ливостор, не следует кормить грудью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Дети. Не выявлено значимого влияния препарата на рост или половое созревание мальчиков или на продолжительность менструального цикла у девушек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРИМЕНЕНИЕ). Девушек-подростков следует проконсультировать по поводу приемлемых методов контрацепции в период лечения препаратом Ливостор (см. Применение в период беременности или кормления грудью и Применение у отдельных групп пациентов). Исследований применения препарата у пациентов препубертатного возраста или пациентов в возрасте до 10 лет не проводили.
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работу с другими механизмами. Препарат оказывает очень незначительное влияние на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.

риск развития миопатии при лечении статинами повышается при одновременном применении производных фиброевой кислоты, липидомодифицирующих доз ниацина, циклоспорина или мощных ингибиторов CYP 3A4 (например кларитромицина, ингибиторов протеазы ВИЧ и итраконазола) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Мощные ингибиторы CYP 3A4. Ливостор метаболизируется цитохромом P450 3A4. Одновременное применение препарата Ливостор с мощными ингибиторами CYP 3A4 может привести к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови (см. таблицу и подробную нижеприведенную информацию). Степень взаимодействия и усиления действия зависят от изменчивости влияния на CYP 3A4. Следует по возможности избегать одновременного применения с мощными ингибиторами CYP 3A4 (например с циклоспорином, телитромицином, кларитромицином, делавирдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом, итраконазолом, посаконазолом и ингибиторами протеаз ВИЧ, в том числе ритонавиром, лопинавиром, атазанавиром, индинавиром, дарунавиром). Если невозможно избежать одновременного применения этих препаратов с аторвастатином, следует рассмотреть возможность применения минимальной начальной и максимальной доз аторвастатина. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния пациента (см. таблицу).
Умеренные ингибиторы CYP 3A4 (например эритромицин, дилтиазем, верапамил и флуконазол) могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови. Одновременное применение эритромицина и статинов сопровождается повышением риска развития миопатии. Исследование взаимодействия лекарственных препаратов для оценки влияния амиодарона или верапамила на аторвастатин не проводили. Известно, что амиодарон и верапамил угнетают активность CYP 3A4, а следовательно, одновременное применение этих препаратов с аторвастатином может привести к повышению экспозиции аторвастатина. Таким образом, при одновременном применении аторвастатина и этих умеренных ингибиторов CYP 3A4 следует рассмотреть возможность назначения аторвастатина в более низких максимальных дозах. Также рекомендуется проводить клинический мониторинг состояния пациента. После начала лечения ингибитором или после коррекции его дозы рекомендуется проводить клинический мониторинг состояния пациента.
Грейпфрутовый сок. Содержит один или более компонентов, которые ингибируют CYP 3A4 и могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови, особенно при избыточном потреблении грейпфрутового сока (>1,2 л/сут).
Кларитромицин. AUC аторвастатина значительно увеличивалась при одновременном применении Ливостора в дозе 80 мг и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) по сравнению с применением только препарата Ливостор (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Итак, у пациентов, принимающих кларитромицин, следует с осторожностью применять Ливостор в дозе >20 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Комбинация ингибиторов протеаз. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении Ливостора с несколькими комбинациями ингибиторов протеазы ВИЧ, а также с ингибитором протеазы вируса гепатита С телапревиром по сравнению с применением только препарата Ливостор (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Поэтому для пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ типранавир+ритонавир или ингибитор протеазы вируса гепатита C телапревир, следует избегать одновременного применения с препаратом Ливостор. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам, которые принимают ингибитор протеазы ВИЧ лопинавир+ритонавир, и применять в минимальной необходимой дозе. Для пациентов, принимающих ингибиторы протеазы ВИЧ саквинавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавир или фосампренавир+ритонавир, доза Ливостор не должна превышать 20 мг и применяться с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ). При применении у пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С боцепревир, доза Ливостора не должна превышать 40 мг, а также рекомендуется проведение тщательного клинического мониторинга пациентов.
Итраконазол. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении препарата Ливостор в дозе 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Так, пациентам, принимающим итраконазол, следует соблюдать осторожность, если доза Ливостора >20 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Циклоспорин. Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами транспортера OATP1B1. Ингибиторы OATP1B1 (например циклоспорин) могут повышать биодоступность аторвастатина. Значение AUC аторвастатина значительно повышалось при одновременном применении препарата Ливостор в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг массы тела в сутки по сравнению с применением только препарата Ливостор (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Следует избегать одновременного применения препарата Ливостор и циклоспорина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Медицинские рекомендации по применению и взаимодействию лекарственных препаратов приведены в таблице (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Таблица. Взаимодействия лекарственных средств, связанные с повышенным риском миопатии/рабдомиолиза

*Применять с осторожностью и в минимальной необходимой дозе.
Гемфиброзил. В связи с повышенным риском развития миопатии/рабдомиолиза при одновременном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с гемфиброзилом следует избегать сочетанного применения препарата Ливостор с гемфиброзилом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Другие фибраты. Поскольку известно, что риск развития миопатии при лечении ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы повышается при одновременном применении других фибратов, Ливостор следует применять с осторожностью при сочетанном применении с другими фибратами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Ниацин. Риск возникновения побочных явлений со стороны скелетных мышц может повышаться при применении препарата в комбинации с ниацином, следовательно, при таких условиях необходимо рассмотреть возможность снижения дозы препарата Ливостор (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Рифампицин или другие индукторы цитохрома P450 3A4. Одновременное применение препарата с индукторами цитохрома P450 3A4 (например эфавиренз, рифампицин) может приводить к неустойчивому снижению концентрации аторвастатина в плазме крови. Из-за механизма двойного взаимодействия рифампина рекомендуется одновременное применение препарата Ливостор с рифампином, поскольку было показано, что отсроченное применение препарата после введения рифампина связано со значительным снижением концентрации аторвастатина в плазме крови.
Дилтиазема гидрохлорид. Одновременный прием аторвастатина (40 мг) и дилтиазема (240 мг) сопровождается повышением концентрации аторвастатина в плазме крови.
Циметидин. В результате проведенных исследований признаков взаимодействия аторвастатина и циметидина не выявлено.
Антациды. Одновременный пероральный прием аторвастатина и суспензии антацидного препарата, содержащего магний и алюминия гидроксид, сопровождается снижением концентрации аторвастатина в плазме крови приблизительно на 35%. При этом гиполипидемическое действие аторвастатина остается без изменений.
Колестипол. Концентрация аторвастатина в плазме крови была ниже (приблизительно на 25%) при одновременном приеме аторвастатина и колестипола. При этом гиполипидемическое действие комбинации аторвастатина и колестипола превышало эффект, который дает прием каждого из этих препаратов в отдельности.
Азитромицин. Одновременное применение аторвастатина (10 мг 1 раз в сутки) и азитромицина (500 мг 1 раз в сутки) не сопровождалось изменениями концентрации аторвастатина в плазме крови.
Ингибиторы транспортных белков. Ингибиторы транспортных белков (например циклоспорин) способны повышать уровень системной экспозиции аторвастатина. Влияние подавления накопительных транспортных белков на концентрацию аторвастатина в клетках печени неизвестно. Если невозможно избежать одновременного применения этих препаратов, рекомендуется снижение дозы и проведение клинического мониторинга эффективности аторвастатина.
Эзетимиб. Применение эзетимиба в качестве монотерапии связывают с развитием явлений со стороны мышечной системы, в том числе рабдомиолиза. Таким образом, при одновременном применении эзетимиба и аторвастатина риск развития этих явлений повышается. Рекомендовано проводить надлежащий клинический мониторинг состояния здоровья этих пациентов.
Фузидовая кислота. Исследования взаимодействия аторвастатина и фузидовой кислоты не проводили. Как и в случае с другими статинами, в постмаркетинговый период при одновременном приеме аторвастатина и фузидовой кислоты отмечали явления со стороны мышечной системы (в том числе рабдомиолиз). Механизм этого взаимодействия остается неизвестным. Пациентам требуется тщательное наблюдение, может потребоваться временное прекращение лечения аторвастатином.
Дигоксин. При одновременном применении многократных доз препарата Ливостор и дигоксина равновесные концентрации дигоксина в плазме крови повышаются примерно на 20%. Следует должным образом контролировать состояние здоровья пациентов, принимающих дигоксин.
Пероральные контрацептивы. Одновременное применение препарата Ливостор с пероральными контрацептивами повышало значение AUC для норэтистерона и этинилэстрадиола (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Эти повышения следует учитывать при выборе перорального контрацептива для женщины, принимающей Ливостор.
Варфарин. Ливостор не оказывал клинически значимого действия на протромбиновое время при применении у пациентов, получавших длительное лечение варфарином.
Колхицин. При одновременном применении аторвастатина с колхицином сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, поэтому следует с осторожностью назначать аторвастатин с колхицином.
Другие лекарственные средства. Одновременное применение аторвастатина и гипотензивных препаратов и их применение во время эстрогензаместительной терапии не сопровождалось клинически значимыми побочными эффектами. Исследований взаимодействия с другими препаратами не проводили.

специфического лечения при передозировке лекарственного средства Ливостор нет. В случае передозировки пациента следует лечить симптоматически и при необходимости проводить поддерживающие мероприятия. При высокой степени связывания лекарственного средства с белками плазмы крови не следует ожидать значительного усиления клиренса лекарственного средства аторвастатина с помощью гемодиализа.

в защищенном от света месте при температуре до 25 °C.