начинать терапию Витоприлом по поводу хронической сердечной недостаточности в стационарных условиях рекомендуется таким категориям пациентов: при условии комбинированной терапии диуретиками, особенно в высоких дозах (например фуросемидом в дозе >80 мг); с дегидратацией и дефицитом электролитов (гипонатриемия <130 ммоль/л или гиповолемия); с имеющейся гипотензией; с нестабильной сердечной недостаточностью; с нарушенной функцией почек; при терапии сосудорасширяющими средствами в высоких дозах; пациентам в возрасте старше 70 лет.
Необходимо регулярно контролировать концентрацию электролитов и креатинина в плазме крови, а также периодически проводить анализ крови в начале терапии и у пациентов группы высокого риска (с почечной недостаточностью и диффузными заболеваниями соединительной ткани), а также у больных, принимающих иммунодепрессанты, цитостатики, аллопуринол и прокаинамид.
Симптоматическая гипотензия. Витоприл способен, особенно сразу после приема, вызывать резкое снижение АД. Симптоматическая гипотензия редко развивается у пациентов с неосложненной АГ, чаще — у пациентов с гиповолемией или дефицитом электролитов, вызванными терапией диуретиками, соблюдением бессолевой диеты, рвотой, диареей или при проведении диализа. Симптоматическая гипотензия чаще возникает у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью в сочетании с почечной недостаточностью или без таковой, а также у больных, получающих петлевые диуретики в высоких дозах, с гипонатриемией или нарушением функции почек. Прием Витоприла эти пациенты могут начинать под постоянным врачебным контролем, желательно в условиях стационара, в низких дозах и с тщательной коррекцией доз. Одновременно необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в плазме крови. Рекомендуется по возможности прекратить терапию диуретиками.
Это в полной мере касается пациентов со стенокардией и патологией мозговых сосудов, у которых резкое снижение АД угрожает развитием инфаркта миокарда или ишемического инсульта.
В случае развития артериальной гипотензии пациента следует перевести в горизонтальное положение и провести коррекцию ОЦК посредством пероральной или в/в регидратации. При развитии ассоциированной с гипотензией брадикардии показано применение атропина. После успешного устранения гипотензии, вызванной первой дозой, сохраняется необходимость в тщательном подборе дозы препарата. При симптоматической гипотензии у пациентов с сердечной недостаточностью может возникнуть необходимость в снижении дозы и/или отмене диуретиков или Витоприла. По возможности терапию диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала терапии Витоприлом.
Гипотензия с острым инфарктом миокарда. При остром инфаркте миокарда нельзя начинать терапию Витоприлом, если из-за предыдущего лечения сосудорасширяющими препаратами существует риск дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамических показателей. Это касается пациентов с систолическим АД ≤100 мм рт. ст. или с кардиогенным шоком. При систолическом АД ≤100 мм рт. ст. поддерживающую дозу следует снизить до 5 мг или временно до 2,5 мг. При остром инфаркте миокарда прием Витоприла может приводить к развитию тяжелой артериальной гипотензии. При устойчивой гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст. на протяжении >1 ч) терапию лизиноприлом следует прекратить.
Пациентам с тяжелой формой сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда Витоприл необходимо назначать только при стабильности гемодинамического состояния.
Стеноз устья аорты и митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Следует с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с нарушением оттока крови из левого желудочка. При гемодинамически значимой обструкции Витоприл противопоказан.
Почечная недостаточность. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина <30 мл/мин) и пациентам, находящимся на диализе, Витоприл противопоказан. Лизиноприл применяют с особой осторожностью у пациентов со сниженной функцией почек. Этим группам требуется снижение дозы препарата или увеличение интервала между приемами.
О развитии почечной недостаточности на фоне терапии Витоприлом сообщалось в основном у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или имеющейся дисфункцией почек (включая стеноз почечной артерии). При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, обусловленная терапией Витоприлом, имеет временный обратимый характер.
У некоторых пациентов с АГ, неосложненной клинически выраженной дисфункцией почек, отмечают повышение уровня мочевины и креатинина, вызванное сочетанным применением Витоприла и диуретиков. В этом случае могут понадобиться снижение дозы ингибитора АПФ или отмена диуретика, а также исключение возможности наличия ранее не выявленного стеноза почечной артерии.
Лечение острого инфаркта миокарда Витоприлом не показано пациентам с признаками дисфункции почек, при которой отмечаются повышенный уровень креатинина в плазме крови (>177 мкмоль/л (2,0 мг/дл)) и/или протеинурия >500 мг/сут. При развитии дисфункции почек на протяжении терапии Витоприлом (клиренс креатинина <30 мл/мин или в 2 раза повышен уровень креатинина в плазме крови по сравнению с его уровнем, определенным до начала лечения) прием препарата следует отменить.
Существуют единичные случаи развития протеинурии у пациентов, особенно со сниженной функцией почек или после приема лизиноприла в высоких дозах. В случае клинически значимой протеинурии (>1 г/сут) лизиноприл следует применять только после оценки терапевтической пользы и потенциального риска и при постоянном контроле клинических и биохимических показателей.
При нарушении функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) начальную доза лизиноприла необходимо подбирать в зависимости от показателей клиренса креатинина (см. ПРИМЕНЕНИЕ) и клинической реакции на лечение. Для таких пациентов рекомендуется постоянный мониторинг концентрации калия и креатинина в крови.
Первичный гиперальдостеронизм. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом ингибиторы АПФ неэффективны, поэтому применение лизиноприла не рекомендуется.
Отек тканей/ангионевротический отек. Сообщалось о случаях ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая Витоприл. Отеки могут развиться в любое время в течение курса терапии. В таких случаях прием препарата следует немедленно отменить, а пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем. При отеке, ограниченном лицом и губами, стабилизация состояния больного наступает и при отсутствии лечения, однако рекомендуется применение антигистаминных средств, уменьшающих выраженность симптомов.
Для пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не ассоциированным с терапией ингибиторами АПФ, характерен повышенный риск развития ангионевротического отека при терапии ингибиторами АПФ.
Ангионевротический отек языка, голосовой щели и гортани может иметь характер, угрожающий жизни. Неотложные меры включают п/к введение 0,3–0,5 мг адреналина или медленное введение 0,1 мг адреналина (согласно инструкции по применению) при постоянном контроле ЭКГ и АД. Пациент подлежит госпитализации. На протяжении не менее 12–24 ч пациент должен находиться под постоянным наблюдением до момента полного исчезновения симптомов.
Вазоренальная АГ/стеноз почечной артерии. У пациентов с вазоренальной АГ и с наличием одно- или двустороннего стеноза почечной артерии применение Витоприла приводит к риску резкого снижения АД и развития почечной недостаточности; риск повышается при одновременном применении диуретиков. Даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии почечная недостаточность может сопровождаться лишь незначительными изменениями показателей креатинина в плазме крови. Поэтому лечение таких больных следует осуществлять в стационаре под контролем врача, оно должно начинаться с минимальной дозы, а повышение дозы должно быть постепенным и осторожным. В первую неделю терапии следует прекратить лечение диуретиками и осуществлять мониторинг функции почек.
Анафилактоидные реакции у больных, находящихся на гемодиализе. Пациентам, находящимся на длительном гемодиализе, Витоприл противопоказан. В сдучае одновременного применения Витоприла и поли(акрилнитрил, натрий-2-метилалилсульфонат)-высокопроточной мембраны (например AN 69) при диализе или гемофильтрации существует риск реакции гиперчувствительности (псевдоанафилактической реакции) вплоть до развития шока. Среди первых проявлений анафилаксии — отек лица, покраснение кожи, артериальная гипотензия и одышка. Симптомы развиваются в течение нескольких минут после начала гемодиализа. Рекомендуется использование мембран для диализа или применение лекарственных средств для лечения гипертензии или сердечной недостаточности.
ЛПНП-аферез, десенсибилизация. При аферезе ЛПНП с декстрана сульфатом применение ингибиторов АПФ может привести к анафилактическим реакциям, которые могут угрожать жизни. Анафилактические реакции, угрожающие жизни (например снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), могут также развиваться при применении Витоприла на фоне десенсибилизации при укусах насекомых (например пчел или ос).
При необходимости проведения ЛПНП-афереза или десенсибилизации при укусах насекомых Витоприл следует временно заменить другим антигипертензивным препаратом (не ингибитором АПФ), который будет эффективным при сердечной недостаточности.
Печеночная недостаточность. Очень редко прием ингибиторов АПФ ассоциируется с развитием холестатической желтухи, прогрессирующей в фульминантный некроз и (иногда) приводящей к летальному исходу. Механизм данной патологии является неизвестным. При развитии желтухи или повышении уровня печеночных ферментов у больных, которым назначают лечение Витоприлом, следует прекратить применение данного препарата и провести соответствующее лечение.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, отмечали нейтропению/агранулоцитоз, тромбоцитопению и анемию. Нейтропения редко возникает у пациентов с нормальной функцией почек и отсутствием других осложняющих факторов. Нейтропения и агранулоцитоз обратимы при отмене ингибитора АПФ. Лизиноприл следует с осторожностью применять у пациентов с одним или несколькими из следующих факторов: пациентов с коллагенозом, при иммуносупрессивной терапии, пациентам, которые получают аллопуринол или прокаинамид, особенно на ранних стадиях нарушения функции почек. У некоторых из таких пациентов развивались тяжелые инфекции, которые не всегда поддавались интенсивной терапии антибиотиками. При применении лизиноприла у таких пациентов рекомендуется периодический мониторинг белых клеток крови, а пациентов следует предупредить о необходимости информировать врача о любых признаках инфицирования.
Расовая принадлежность. Ингибиторы АПФ могут вызвать более выраженный ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем европеоидной. Также у данной группы больных гипотензивный эффект Витоприла менее выражен вследствие преобладания низких фракций ренина.
Кашель. Известны случаи появления кашля у больных, у которых применяли Витоприл. Обычно кашель является непродуктивным, персистирующим и исчезает после отмены препарата.
Оперативные вмешательства/анестезия. У пациентов при оперативном вмешательстве и анестезии средствами, снижающими АД, Витоприл блокирует образование ангиотензина II вследствие компенсации секреции ренина. Если гипотензия является результатом действия этого механизма, ее следует корректировать с помощью восполнения ОЦК.
Повышенный уровень калия в плазме крови (гиперкалиемия). У пациентов с почечной или сердечной недостаточностью лечение Витоприлом может спровоцировать гиперкалиемию. Лечение калийсберегающими диуретиками или препаратами калия не рекомендуется, это может привести к выраженному повышению уровня калия в плазме крови. Однако если показана терапия данными препаратами, уровень калия следует регулярно контролировать на протяжении всего курса терапии.
Пациенты пожилого возраста. Реакция на терапию ингибиторами АПФ у пациентов пожилого возраста превышает таковую у более молодых пациентов. Для пациентов в возрасте старше 65 лет рекомендуется минимальная начальная доза (2,5 мг) Витоприла с постоянным контролем АД и функции почек.
Больные сахарным диабетом. Больным сахарным диабетом, применяющим пероральные противодиабетические препараты или инсулин, следует тщательно контролировать уровень гликемии в течение всего периода лечения ингибиторами АПФ.
Литий. Не рекомендуется применять Витоприл в комбинации с препаратами лития.
Предостережение. У пациентов группы высокого риска (с гиповолемией и/или водным дефицитом электролитов, возникшими, например, после диализа, рвоты, диареи, терапии диуретиками, а также у больных с сердечной недостаточностью или вазоренальной АГ) возможно развитие тяжелой формы артериальной гипотензии. Поэтому рекомендуется провести компенсацию нарушений водно-электролитного баланса до начала лечения Витоприлом и/или прекращение терапии диуретиками за 2–3 дня до начала терапии ингибиторами АПФ. У пациентов этой группы терапию необходимо начинать с минимальной дозы (2,5 мг лизиноприла 1 раз в сутки утром). Эти пациенты должны находиться под постоянным медицинским контролем, по крайней мере 8 ч — предпочтительно в условиях стационара после приема первой дозы, а также после каждого повышения дозы Витоприла и/или диуретических средств во избежание неконтролируемого резкого снижения АД. Это касается также и пациентов со стенокардией или нарушениями мозгового кровообращения, у которых резкое снижение АД угрожает развитием инфаркта миокарда или ишемического инсульта.
У больных со злокачественной АГ или тяжелой сердечной недостаточностью начинать терапию Витоприлом следует в условиях стационара.
В случае прерывания терапии или отмены препарата у пациентов с АГ может снова повыситься АД, а у больных с сердечной недостаточностью могут восстановиться ее проявления.
Период беременности и кормления грудью. Препарат не следует применять у беременных или женщин, планирующих беременность. Если во время лечения лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения у беременных.
Дети. Препарат не применяют у детей.
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Изучение влияния препарата на способность управлять транспортными средствами или работать с другими потенциально опасными механизмами не проводилось. Однако надо учитывать, что способность управлять транспортными средствами или другими потенциально опасными механизмами либо работать без надежной поддержки может быть нарушена вследствие возможного головокружения и утомляемости.

Аналоги Витоприл®