Глюкофаж^® (Glucophage^®)

Метформин - 1000 мг

фармакодинамика. Метформин — бигуанид с антигипергликемическим эффектом. Снижает уровень глюкозы в плазме крови как натощак, так и после приема пищи. Не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта, опосредованного этим механизмом. Метформин действует тремя путями:

• приводит к снижению выработки глюкозы в печени за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
• улучшает чувствительность к инсулину в мышцах, что приводит к улучшению периферического захвата и утилизации глюкозы;
• задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазу. Увеличивает транспортную способность всех известных типов мембранных переносчиков глюкозы (GLUT).
Независимо от своего действия на уровень глюкозы в крови метформин проявляет положительный эффект на метаболизм липидов. Этот эффект был доказан при применении терапевтических доз в контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследованиях: метформин снижает содержание общего ХС, ЛПНП и ТГ.
В ходе клинических исследований при применении метформина масса тела пациентов оставалась стабильной или умеренно уменьшалась.
Фармакокинетика. Всасывание. После приема метформина время достижения C_max составляет около 2,5 ч. Биодоступность таблеток 500 или 800 мг составляет около 50–60% у здоровых добровольцев. После приема внутрь невсосавшаяся фракция выводится с калом, она составляет 20–30%.
После приема внутрь абсорбция метформина является насыщаемой и неполной. Предполагается, что фармакокинетика абсорбции метформина нелинейная. При применении метформина в рекомендованных дозах и режимах приема стабильная концентрация в плазме крови достигается в течение 24–48 ч и составляет <1 мкг/мл. В контролируемых клинических исследованиях C_max метформина в плазме крови не превышала 5 мкг/мл даже при применении в максимальных дозах.
При одновременном приеме пищи абсорбция метформина снижается и слегка замедляется. После приема внутрь в дозе 850 мг отмечали снижение C_max в плазме крови на 40%, уменьшение AUC — на 25% и увеличение на 35 мин времени достижения C_max в плазме крови. Клиническая значимость этих изменений неизвестна.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. C_max в крови ниже, чем таковая в плазме крови, и достигается через то же время. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения колеблется в диапазоне 63–276 л.
Метаболизм. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не выявлено.
Выведение. Почечный клиренс метформина составляет >400 мл/мин. Это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального применения Т_½ составляет около 6,5 ч. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина и поэтому Т_½ увеличивается, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.
Особые группы пациентов
Почечная недостаточность. Имеются ограниченные данные по пациентам с умеренной степенью почечной недостаточности, поэтому невозможно точно оценить системную экспозицию метформина в этой группе пациентов по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Поэтому необходима коррекция дозы согласно клинической эффективности/переносимости (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Дети. В результате проведения исследования однократной дозы 500 мг метформина гидрохлорида фармакокинетический профиль у пациентов педиатрической популяции был аналогичен таковому у здоровых взрослых.
Данные по применению многократных доз ограничены одним исследованием.
После повторного введения 500 мг метформина дважды в сутки в течение 7 дней у пациентов педиатрической популяции C_max в плазме крови и системная экспозиция (AUC_0–t) снижались примерно на 33 и 40% соответственно по сравнению с таковыми у взрослых больных сахарным диабетом, получавших повторные дозы 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Поскольку доза титруется индивидуально на основе гликемического контроля, вышеупомянутая информация имеет ограниченное клиническое значение.

• сахарный диабет 2-го типа при неэффективности диетотерапии и режима физических нагрузок, особенно у больных с избыточной массой тела;
• как монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемизирующими средствами или сочетанно с инсулином для лечения взрослых;
• как монотерапия или комбинированная терапия с инсулином для лечения детей в возрасте старше 10 лет и подростков;
• уменьшение выраженности осложнений диабета у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и избыточной массой тела как препарат первой линии при неэффективности диетотерапии.

взрослые
Монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемизирующими средствами. Обычно начальная доза составляет 500 или 850 мг (Глюкофаж, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг или 850 мг) 2–3 раза в сутки во время или после приема пищи.
Через 10–15 дней проведенного лечения дозу необходимо корректировать согласно результатам измерений уровня глюкозы в плазме крови.
Медленное повышение дозы способствует уменьшению выраженности побочных эффектов со стороны ЖКТ.
При применении в высоких дозах (2000–3000 мг/сут) возможно замещение каждых двух таблеток Глюкофаж, 500 мг на 1 таблетку Глюкофаж, 1000 мг.
Максимальная рекомендованная доза составляет 3000 мг/сут, распределенная на 3 приема.
В случае перехода с другого противодиабетического средства, необходимо прекратить прием другого противодиабетического средства и назначить метформин, как указано выше.
Комбинированная терапия в сочетании с инсулином. Для достижения лучшего контроля уровня глюкозы в крови метформин и инсулин можно применять в виде комбинированной терапии. Обычно начальная доза составляет 500 или 850 мг препарата Глюкофаж 2–3 раза в сутки, в то время как дозу инсулина подбирают согласно результатам измерения уровня глюкозы в крови.
У пациентов пожилого возраста возможно снижение функции почек, поэтому дозу метформина необходимо подбирать на основе оценки функции почек, которую следует проводить регулярно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Почечная недостаточность. СКФ следует оценивать до начала лечения лекарственными средствами, содержащими метформин, и после начала лечения по крайней мере ежегодно. Пациентам с повышенным риском дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности и у больных пожилого возраста следует проводить тщательный мониторинг функции почек можно чаще, например каждые 3–6 мес.

Дети
Монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с инсулином. Препарат Глюкофаж применяют у детей в возрасте старше 10 лет и подростков. Обычно начальная доза составляет 500 или 850 мг препарата Глюкофаж 1 раз в сутки во время или после приема пищи. Через 10–15 дней проведенного лечения дозу необходимо корректировать согласно результатам определения уровня глюкозы в плазме крови.
Медленное повышение дозы способствует уменьшению выраженности побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Максимальная рекомендованная доза составляет 2000 мг/сут, распределенная на 2–3 приема.

• повышенная чувствительность к метформину или другим компонентам препарата;
• любой тип острого метаболического ацидоза (например, лактоацидоз, диабетический кетоацидоз);
• диабетическая прекома;
• почечная недостаточность тяжелой степени (СКФ <30 мл/мин);
• острые состояния, течение которых связано с риском развития нарушений функции почек, такие как обезвоживание организма, тяжелые инфекционные заболевания, шок;
• заболевания, которые могут приводить к развитию гипоксии тканей (особенно острые заболевания или обострения хронической болезни): декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;
• печеночная недостаточность, острое отравление алкоголем, алкоголизм.

наиболее частыми нежелательными реакциями в начале лечения являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Эти симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно. Для предупреждения возникновения указанных побочных явлений рекомендуется медленное повышение дозы и применение суточной дозы препарата в 2–3 приема.
Нежелательные эффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000). В каждом классе системы органов побочные реакции указаны в порядке снижения их клинического значения.
Обмен веществ: очень редко — лактоацидоз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
При длительном применении препарата может снижаться всасывание витамина В₁₂, сопровождающееся снижением его уровня в плазме крови. Рекомендуется учитывать такую возможную причину гиповитаминоза В₁₂, если у пациента выявлена мегалобластная анемия.
Со стороны нервной системы: часто — нарушение вкуса.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — нарушения со стороны пищеварительной системы, такие как тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и, как правило, спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное повышение дозы и применение препарата 2–3 раза в сутки во время или после приема пищи.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение показателей функции печени или гепатиты, которые полностью исчезают после отмены метформина.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень редко — кожные аллергические реакции, включая эритему, зуд, крапивницу.
Дети. В опубликованных и постмаркетинговых данных, а также контролируемых клинических исследованиях в ограниченной педиатрической популяции, включавшей пациентов в возрасте 10–16 лет, которые получали метформин в течение 1 года, сообщения о побочных эффектах у детей были схожими по характеру и тяжести с проявлениями, отмечавшимися у взрослых.
Сообщения о подозреваемых нежелательных побочных реакциях. После регистрации лекарственного средства важно сообщать о подозреваемых побочных реакциях. Это позволяет осуществлять непрерывный мониторинг соотношения польза/риск, связанного с применением лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

лактоацидоз является очень редким, но тяжелым метаболическим осложнением, чаще всего возникает при остром ухудшении функции почек, сердечно-легочном заболевании или сепсисе. При остром ухудшении функции почек происходит кумуляция метформина, что повышает риск развития лактоацидоза.
В случае обезвоживания (сильной диареи или рвоты, лихорадки или уменьшения потребления жидкости) рекомендуется временно прекратить применение метформина и обратиться за медицинской помощью.
Пациентам, получающим метформин, следует с осторожностью начинать лечение средствами, которые могут остро ухудшить функцию почек (например антигипертензивными, мочегонными средствами и НПВП). Другие факторы риска возникновения лактоацидоза включают чрезмерное употребление алкоголя, печеночную недостаточность, недостаточно контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание и любые состояния, связанные с гипоксией, а также одновременное применение лекарственных средств, которые могут привести к развитию лактоацидоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты и/или лица, осуществляющие за ними уход, должны быть проинформированы о риске развития лактоацидоза. Характерными признаками лактоацидоза является ацидотическая одышка, боль в животе, мышечные судороги, астения и гипотермия, в дальнейшем возможно развитие комы. В случае появления каких-либо симптома лактоацидоза пациент должен прекратить применение метформина и немедленно обратиться к врачу.
Диагностические результаты лабораторных исследований — снижение уровня pH крови (<7,35), повышение концентрации лактата в плазме крови (>5 ммоль/л) и анионного интервала и увеличение соотношения содержания лактат/пируват.
Функция почек. СКФ следует оценивать до начала лечения и регулярно после его завершения (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Применение метформина противопоказано пациентам с СКФ <30 мл/мин и должно быть временно приостановлено при наличии заболеваний, изменяющих функцию почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сердечная функция. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. Пациентам со стабильной ХСН метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Метформин противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства. Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ может вызвать контраст-индуцированную нефропатию, что приводит к накоплению метформина и повышению риска развития лактоацидоза. Пациентам применение метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение метформина во время планового хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или перидуральной анестезией, и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения операции или восстановления перорального питания и только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек.
Дети. До начала лечения метформином должен быть подтвержден диагноз сахарного диабета 2-го типа. По результатам однолетних контролируемых клинических исследований, не выявлено влияния метформина на рост и половое созревание у детей. Однако нет данных о действии метформина на рост и половое созревание при более длительном применении метформина, поэтому рекомендуется внимательное наблюдение за этими параметрами у детей, принимающих метформин, особенно в период полового созревания.
Дети в возрасте 10–12 лет. По результатам контролируемых клинических исследований с участием 15 детей в возрасте 10–12 лет эффективность и безопасность применения метформина у данной группы пациентов не отличались от таковой у детей старшего возраста и подростков. Препарат следует назначать с осторожностью детям в возрасте 10–12 лет.
Другие меры предосторожности. Пациентам необходимо соблюдать диету, равномерный прием углеводов в течение суток. Пациентам с избыточной массой тела следует продолжать придерживаться низкокалорийной диеты. Необходимо регулярно контролировать показатели углеводного обмена пациентов.
Монотерапия метформином не вызывает гипогликемии, однако следует соблюдать осторожность при одновременном применении метформина с инсулином или другими пероральными гипогликемическими средствами (например производными сульфонилмочевины или меглитинидами).
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Неконтролируемый сахарный диабет в период беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Есть ограниченные данные применения метформина у беременных, которые не указывают на повышенный риск врожденных аномалий. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. В случае планирования беременности, а также при наступлении беременности для лечения диабета рекомендуется применять не метформин, а инсулин для поддержания уровня глюкозы крови, максимально приближенного к нормальному, для снижения риска развития пороков плода.
Кормление грудью. Метформин выводится в грудное молоко, но у новорожденных/младенцев, находившихся на грудном вскармливании, побочных эффектов не отмечали. Однако, поскольку недостаточно данных о безопасности применения препарата, кормление грудью не рекомендуется в течение терапии метформином. Решение о прекращении грудного вскармливания необходимо принимать с учетом преимуществ кормления грудью и потенциального риска побочных эффектов для ребенка.
Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сут, которые почти в 3 раза превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в расчете на площадь поверхности тела.
Дети. Препарат Глюкофаж применяют для лечения детей в возрасте старше 10 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Монотерапия метформином не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами, поскольку препарат не вызывает гипогликемии. Однако следует соблюдать осторожность при применении метформина в комбинации с другими гипогликемическими средствами (производные сульфонилмочевины, инсулин или меглитиниды) из-за риска развития гипогликемии.

комбинации, которые не рекомендовано применять
Алкоголь. Острая алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском развития лактоацидоза, особенно в случаях голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, а также при печеночной недостаточности.
Йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества. У пациентов применение метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Комбинации, которые следует применять с осторожностью
Некоторые лекарственные средства, например НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно петлевые, могут негативно повлиять на функцию почек, что может повысить риск возникновения лактоацидоза. В начале лечения вышеуказанными лекарственными средствами или в случае их применения в комбинации с метформином необходим тщательный контроль функции почек.
Лекарственные средства, оказывающие гипергликемизирующее действие (ГКС системного и местного действия, симпатомиметики). Необходимо чаще контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Во время и после прекращения такой сочетанной терапии необходимо корректировать дозу Глюкофажа.
Транспортеры органических катионов (OCT). Метформин является субстратом обоих транспортеров OCT1 и OCT2.
Одновременное применение метформина с:
– ингибиторами OCT1 (такими как верапамил) может снизить эффективность метформина;
– индукторами OCT1 (такими как рифампицин) может повысить желудочно-кишечное всасывание и эффективность метформина;
– ингибиторами OCT2 (такими как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, изавуконазол) может снизить почечный клиренс метформина с последующим повышением концентрации метформина в плазме крови;
– ингибиторами и OCT1, и OCT2 (такими как кризотиниб, олапариб) может повлиять на эффективность и почечный клиренс метформина.
Поэтому рекомендуется соблюдать особую осторожность при одновременном применении этих препаратов с метформином, особенно в отношении пациентов с нарушением функции почек, поскольку концентрация метформина в плазме крови может возрасти. При необходимости следует взвесить возможность коррекции дозы метформина, поскольку ингибиторы/индукторы OCT могут повлиять на эффективность метформина.

при применении препарата в дозе 85 г развития гипогликемии не отмечали, но в этом случае возникал лактоацидоз. Значительное превышение дозы метформина или сопутствующие факторы риска могут привести к возникновению лактоацидоза. Лактоацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. Самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.

не требует особых условий хранения.