Пароксин (Paroxin)
Пароксетин - 20 мг
фармакодинамика. Пароксетин — это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонин). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных и панических расстройств обусловлены специфическим торможением захвата 5-гидрокситриптамина нейронами головного мозга. По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических или каких-либо иных известных в настоящее время антидепрессантов.
Препарат обладает низким сродством к мускариновым холинергическим рецепторам. Он, в отличие от трициклических антидепрессантов, обладает незначительным сродством к α1-, α2- и β-адренорецепторам, дофаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5-НТ2- и гистаминовым (H1-) рецепторам; не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.
Пароксетин не влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы; не вызывает клинически значимых изменений АД, ЧСС и параметров ЭКГ.
Пароксетин, в отличие от антидепрессантов, которые тормозят захват норадреналина, в значительно меньшей степени влияет на гипотензивный эффект гуанетидина.
Фармакокинетика. После перорального приема быстро всасывается и подвергается преобразованию в печени.
Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма.
Примерно 64% принятой дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретированного пароксетина в неизмененном виде составляет <2%. Примерно 36% принятой дозы пароксетина выводится вместе с калом в виде метаболитов.
Метаболиты пароксетина выводятся в два этапа: сначала путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путем системного выведения пароксетина.
Т½ в среднем составляет примерно 1 сут.
Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения, и в течение последующей длительной терапии фармакокинетика препарата почти не изменяется.
Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и неблагоприятные реакции) не выявлено корреляции.
Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, абсорбированного в ЖКТ. При повышении одноразовой дозы или при многократном дозировании возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение клиренса в плазме крови. Это приводит к непропорциональному повышению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность по большей части незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении препарата в низких дозах достигается невысокая концентрация препарата в плазме крови.
Пароксетин широко распределяется в тканях организма. Значения рассчитанных фармакокинетических параметров свидетельствуют о том, что в плазме крови остается лишь 1% принятой дозы.
При применении в терапевтических концентрациях примерно 95% пароксетина связывается с белками плазмы крови.
У лиц пожилого возраста и больных с почечной или печеночной недостаточностью отмечают повышение концентрации пароксетина в плазме крови, но оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых взрослых.
взрослые. Больщое депрессивное расстройство. Лечение большого депрессивного расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Лечение и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства.
Паническое расстройство. Лечение и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без нее.
Социальные фобии/социально-тревожные расстройства. Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний.
Генерализованное тревожное расстройство. Лечение и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Лечение посттравматического стрессового расстройства.
общие рекомендации. Пароксин рекомендуется принимать перорально 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетку следует глотать не разжевывая.
Как и для всех других антидепрессивных средств, дозу необходимо подбирать тщательно и индивидуально на протяжении первых 2–3 нед лечения, а затем корректировать ее в зависимости от клинических проявлений.
Курс лечения должен быть довольно продолжительным, достаточным для того, чтобы обеспечить устранение симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев при лечении депрессии, а при обсессивно-компульсивном и паническом расстройстве — еще дольше. Как и при применении других средств для лечения психических расстройств, необходимо избегать внезапной отмены препарата.
Большое депрессивное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг/сут. Для лечения некоторых больных может потребоваться повышение дозы. Это следует делать постепенно, повышая дозу на 10* мг (максимально до 50* мг/сут) в зависимости от клинической эффективности лечения.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Рекомендуемая доза — 40 мг/сут. Лечение следует начинать с дозы 20 мг и постепенно повышать ее на 10* мг каждую неделю. При необходимости дозу можно повысить до максимальной — 60 мг.
Паническое расстройство. Рекомендуемая доза составляет 40 мг/сут. Терапию следует начинать с дозы 10* мг/сут, повышая ее каждую неделю на 10* мг, в зависимости от клинического эффекта. У некоторых больных улучшение состояния отмечают только при применении максимальной дозы 60 мг/сут.
Для снижения риска возможного увеличения выраженности симптоматики панического расстройства, которое часто возникает в начале лечения этого заболевания, рекомендуется начинать терапию с невысокой дозы препарата.
Социально-тревожные расстройства/социальные фобии. Рекомендуемая доза — 20 мг/сут. Для некоторых больных дозу можно постепенно повышать на 10* мг/сут — в зависимости от клинического эффекта лечения, вплоть до 50* мг/сут. Интервал между повышением доз должен быть не менее 1 нед.
Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг/сут. Для некоторых больных с недостаточной эффективностью при приеме 20 мг дозу можно постепенно повышать на 10* мг/сут, в зависимости от клинического эффекта, до 50* мг/сут.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг/сут. Для некоторых больных с недостаточной эффективностью при приеме 20 мг дозу можно постепенно повышать на 10 мг/сут, в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг/сут.
Отмена Пароксина. Как и при применении других препаратов для лечения психических болезней, необходимо избегать внезапной отмены препарата. Возможно применение режима постепенного снижения дозы препарата, который заключается в снижении суточной дозы на 10 мг/сут с интервалом 1 нед. После достижения режима дозирования 20 мг/сут больные еще неделю принимают препарат в этой дозе перед полной его отменой. В случае появления сильно выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения, необходимо решить вопрос о возобновлении лечения в предыдущей дозе. Позже можно продолжать снижение дозы, но в более медленном темпе.
*применять препараты пароксетина в соответствующей дозе.
Пациенты пожилого возраста. Лечение начинать с применения обычной начальной дозы для взрослых, которую потом можно постепенно повысить до 40 мг/сут. Зафиксированы случаи повышенных концентраций пароксетина в плазме крови у пациентов пожилого возраста, но диапазон концентраций у этой группы больных совпадает с соответствующим диапазоном у пациентов более молодого возраста.
Дети. Пароксин не показан для лечения детей.
Почечная и печеночная недостаточность. У больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) или печеночной недостаточностью отмечают повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для таких больных дозу необходимо снизить до нижней границы диапазона дозирования.
повышенная чувствительность к пароксетину или другим компонентам препарата.
Пароксин не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО, включая линезолид — антибиотик, который является обратным неселективным ингибитором МАО, и с метилтиониния хлоридом (метиленовым синим) и раньше чем через 2 нед после прекращения лечения ингибиторами МАО.
Аналогично не следует применять ингибиторы МАО раньше чем через 2 нед после прекращения терапии пароксетином (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пароксин нельзя принимать одновременно с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, ингибирующие печеночный фермент CYP 450 2D6, пароксетин может повышать уровень тиоридазина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Применение тиоридазина может вызвать удлинение интервала Q–T с ассоциированной тяжелой желудочковой аритмией (например torsades de pointes) и внезапным летальным исходом. Пароксин нельзя назначать в комбинации с пимозидом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
побочные эффекты, приведенные ниже, классифицированы по органам и системам и по частоте возникновения. Частота определяется: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (оценка невозможна по имеющимся данным).
Со стороны крови и лимфатическая система: нечасто — повышенная кровоточивость кожи и слизистых оболочек (включая экхимоз и гинекологические кровотечения); очень редко — тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: очень редко — тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).
Со стороны эндокринной системы: очень редко — синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Со стороны метаболизма и нарушения питания: часто — повышение уровня ХС, снижение аппетита; нечасто — сообщалось об изменениях гликемического профиля у пациентов с сахарным диабетом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); редко — гипонатриемия. Гипонатриемию отмечают главным образом у лиц пожилого возраста, и иногда она связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Психические расстройства: часто — сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сны (включая кошмарные сновидения); нечасто — спутанность сознания, галлюцинации; редко — маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия; частота неизвестна — суицидальные идеи, суицидальное поведение и агрессия. Эти симптомы могут быть также обусловлены основной болезнью.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, тремор, головная боль; нечасто — экстрапирамидные расстройства; редко — судороги, акатизия, синдром беспокойных ног; очень редко — серотониновый синдром (может включать в себя ажитации, спутанность сознания, гипергидроз, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, тахикардию и тремор). Экстрапирамидные расстройства, включая орофациальную дистонию, возникают у пациентов с двигательными нарушениями или у больных, которые лечатся нейролептиками.
Со стороны органа зрения: часто — нечеткость зрения; нечасто — мидриаз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); очень редко — острая глаукома.
Со стороны органа слуха: частота неизвестна — звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, преходящее повышение или снижение АД; редко — брадикардия.
Со стороны дыхательной системы: часто — зевота.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота; часто — запор, диарея, рвота, сухость во рту; очень редко — желудочно-кишечные кровотечения, частота неизвестна — микроскопический колит.
Со стороны гепатобилиарной системы: редко — повышение уровня печеночных ферментов; очень редко — нарушения со стороны печени (такие как гепатит, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Имеются сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко сообщалось о наличии побочных реакций со стороны печени (такие как гепатиты, иногда связанные с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — повышенное потоотделение; нечасто — кожные высыпания, зуд; очень редко — тяжелые кожные побочные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некроз), крапивница, фотосенсибилизация.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — задержка мочеиспускания, недержание мочи.
Со стороны репродуктивной системы: очень часто — половая дисфункция; редко — гиперпролактинемия/галакторея, менструальные нарушения (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, отсроченные и нерегулярные менструации); очень редко — приапизм; частота неизвестна — послеродовое кровотечение (относительно терапевтической группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина/селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗС/СИОЗСН) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Применение в период беременности или кормления грудью).
Со стороны скелетно-мышечной системы: редко — артралгия, миалгия. Эпидемиологические исследования, проведенные преимущественно среди пациентов в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, вызывающий появление этого риска, неизвестен.
Общие расстройства: часто — астения, увеличение массы тела; очень редко — периферические отеки.
Симптомы, обусловленные отменой препарата: часто — головокружение, расстройства чувствительности, нарушение сна, тревожность, головная боль; нечасто — ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, диарея, эмоциональная нестабильность, нарушение зрения, тахикардия, возбуждение.
Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, отмена Пароксина (особенно внезапная) может привести к возникновению таких симптомов, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и звон в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, головная боль, тремор, спутанность сознания, диарея, повышенное потоотделение, тахикардия, возбуждение, эмоциональная лабильность, расстройства зрения. У большинства пациентов эти симптомы легкой или умеренной степени и проходят без лечения. Особой группы риска по возникновению этих симптомов не существует, поэтому в случае необходимости отмены лечения пароксетином дозу следует снижать постепенно (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
ухудшение клинического состояния и риск суицида у взрослых. Взрослые пациенты молодого возраста, особенно больные с тяжелыми депрессивными расстройствами, могут иметь повышенный риск суицидального поведения во время лечения Пароксином. Известно, что по данным анализа плацебо-контролируемых клинических исследований с участием взрослых с психическими расстройствами, было показано, что у взрослых молодого возраста (примерно 18–24 лет) отмечался больший риск развития суицидального поведения, чем у пациентов из плацебо-группы (17 из 776 (2,19%) по сравнению с 5 из 542 (0,92%)), хотя эта разница не является статистически достоверной. В группе пвциентов старшего возраста (25–64 года и в возрасте 65 лет и старше) такого увеличения риска не выявлено. У больных с выраженными депрессивными расстройствами (любого возраста), применявшими пароксетин, было отмечено статистически достоверное увеличение частоты возникновения суицидального поведения по сравнению с группой плацебо (11 из 3455 (0,32%) по сравнению с 1 из 1978 (0,05%), все эти случаи являлись попытками самоубийства). Однако большинство этих попыток (8 из 11) при лечении пароксетином встречались у взрослых молодых пациентов в возрасте 18–30 лет. Эти данные по лечению больших депрессивных расстройств позволяют предположить, что более высокий риск возникновения этих осложнений, наблюдаемый в группе молодых больных с психическими расстройствами, может распространяться на больных в возрасте от 24 лет.
У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и/или формироваться суицидальные мысли и поведение, независимо от того, принимают они антидепрессанты или нет. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не наступает существенная ремиссия. Общим клиническим опытом лечения при всех курсах антидепрессантов является то, что риск суицида может возрастать на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых назначают Пароксин, могут ассоциироваться с повышением риска суицидального поведения, и такие расстройства могут также сочетаться с большими депрессивными нарушениями. Помимо этого пациенты с суицидальным поведением и намерениями в прошлом, молодые пациенты и пациенты с постоянным суицидальным настроением до начала курса терапии являются группой повышенного риска относительно попыток самоубийства и суицидальных мыслей. Для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидального поведения во время лечения, особенно в начале курса терапии или во время изменения дозы (как повышения, так и снижения), всем пациентам следует находиться под тщательным наблюдением. Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) требуется предупредить о необходимости постоянного наблюдения на предмет какого-либо обострения состояния больного (включая развитие новых симптомов) и/или появления суицидальных намерений/поведения или мыслей о причинении себе вреда и о необходимости немедленно обратиться за медицинской помощью в случае их возникновения.
Следует понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия или мания, может быть связано как с ходом заболевания, так и с курсом лечения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Следует рассматривать возможность изменения режима терапевтического лечения, включая отмену препарата у больных с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных мыслей/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или раньше у больного не наблюдались, необходимо изменить режим приема препарата вплоть до его отмены.
Акатизия. В редких случаях применение пароксетина или других СИОЗС может ассоциироваться с развитием акатизии — состоянием, которое характеризуется ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого наибольшая в течение первых недель лечения.
Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром. В единичных случаях лечение пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового или нейролептического злокачественного синдрома, особенно при сочетанном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. В случае появления таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможным быстрым колебанием основных показателей функционального состояния организма, изменение психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, предельную ажитацию с прогрессированием до делирия и комы, лечение Пароксином требуется прекратить (поскольку эти симптомы жизненно опасны) и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Мания и биполярные расстройства. Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Является общепринятым (хотя не подтверждено данными контролируемых клинических исследований) то, что лечение таких эпизодов одним только антидепрессантом может повышать вероятность ускорения появления смешанных/маниакальных эпизодов у больных с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом терапии антидепрессантами больных следует тщательно обследовать с целью выявления любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличие суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Необходимо учитывать, что Пароксин не применяют для лечения пациентов с депрессией при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты пароксетин следует с осторожностью применять у больных, имеющих в анамнезе эпизоды мании.
Тамоксифен. По данным исследований выявлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочной железы/летальных случаев, может быть снижена при сочетанном применении с пароксетином, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором СYР 2D6. Этот риск повышается с увеличением продолжительности сочетанного применения. При применении тамоксифена при раке молочной железы пациенту следует назначать альтернативный антидепрессант с несущественным или с полным отсутствием ингибирования СYР 2D6.
Переломы костей. По данным исследований по изучению риска возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая СИОЗС, сообщалось об ассоциативной связи с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Ингибиторы МАО. Лечение Пароксином следует начинать с осторожностью, не раньше чем через 2 нед после прекращения применения ингибиторов МАО; дозу следует повышать постепенно — до достижения оптимального эффекта.
Почечная/печеночная недостаточность. Рекомендуется применять с осторожностью для лечения пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.
Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корригировать. Дополнительно известные клинические исследования указывают на то, что повышение уровня глюкозы в крови может происходить при одновременном лечении пароксетином и правастатином.
Эпилепсия. Пароксин, как и другие антидепрессанты, необходимо применять с осторожностью при лечении больных эпилепсией. В случае возникновения у больного приступов применение Пароксина необходимо прекратить.
Приступы. У пациентов, получающих лечение пароксетином, общая частота приступов составляет менее 0,1%. В случае возникновения у больного приступов применение препарата Пароксин необходимо прекратить.
Электросудорожная терапия. Имеется только незначительный клинический опыт применения пароксетина в сочетании с электросудорожной терапией.
Глаукома. Пароксин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызывать мидриаз, поэтому его следует применять с осторожностью для лечения больных с закрытоугольной глаукомой.
Гипонатриемия. Иногда отмечали случаи развития гипонатриемии, большей частью у лиц пожилого возраста. После прекращения применения пароксетина признаки гипонатриемии в большинстве случаев проходят.
Геморрагии. После лечения пароксетином отмечали кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку (включая желудочно-кишечные кровотечения). Поэтому Пароксин необходимо применять с осторожностью при лечении больных, которым одновременно назначены препараты с повышенным риском появления кровотечения, а также лиц с частыми кровотечениями в анамнезе или со склонностью к ним. Пациенты пожилого возраста могут быть с повышенным риском кровотечений, не связанных с менструацией.
СИОЗС/СИОЗСН могут способствовать увеличению риска послеродового кровотечения (см. Применение в период
Заболевания сердца. При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца следует придерживаться обычных предостерегающих мер.
Симптомы, отмечаемые при отмене пароксетина. Известно, что по данным клинических исследований у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30% больных по сравнению с 20% больных, принимавших плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не аналогично ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им.
Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, судороги, повышенное потоотделение, головная боль, диарея. В общем эти симптомы являются легкими или имеют умеренный характер, хотя у некоторых пациентов они могут быть более интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были единичные случаи развития этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть длительным (2–3 мес и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу снижать постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей больного (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Половая дисфункция. СИОЗС могут вызвать симптомы половой дисфункции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В некоторых случаях эти симптомы продолжались после прекращения лечения СИОЗС.
Предупреждение о вспомогательных веществах. Соединения натрия. 1 таблетка содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия, то есть можно считать, что этот препарат практически не содержит натрий.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Тератогенный или эмбриотоксический эффект пароксетина в исследованиях на животных не выявлен.
По данным исследований результатов беременности у женщин, лечившихся антидепрессантами в І триместр беременности, сообщалось о повышении риска врожденных нарушений развития, главным образом сердечно-сосудистых (например дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно этим данным, можно предположить, что риск рождения младенцев с сердечно-сосудистым дефектом у женщин, лечившихся пароксетином в период беременности, составляет приблизительно 1:50 по сравнению с ожидаемым риском возникновения аналогичного дефекта в общей популяции, составляющего приблизительно 1:100.
Врачу необходимо учитывать возможность применения альтернативного лечения беременной или женщины, планирующей беременность, и назначать пароксетин только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения о прекращении лечения беременной следует обратиться за получением дополнительной информации к соответствующим разделам инструкции по медицинскому применению препарата, где описаны дозы и симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Имеются сообщения о преждевременном рождении детей у женщин, лечившихся пароксетином или другими СИОЗС, хотя причинная взаимосвязь с приемом препарата не установлена.
Требуется провести обследование новорожденных, если беременная продолжала принимать Пароксин в ІІІ триместр беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери пароксетином или другими СИОЗС в этот период, хотя причинно-следственная взаимосвязь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебание температуры тела, затруднения при кормлении, рвота, гипогликемия, АГ, гипотензия, гиперрефлексия, тремор, возбудимость, летаргия, постоянный плач и сонливость. Иногда эти симптомы связывают с отменой препарата. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (<24 ч) после родов.
По данным исследований, применение СИОЗС (включая пароксетин) у беременных, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с повышенным риском развития устойчивой легочной гипертензии у новорожденных. У женщин, применявших ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности, такой риск повышался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1-2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).
Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после воздействия СИОЗС/СИОЗСН в течение 1 месяца до рождения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Кормление грудью. Небольшое количество пароксетина экскретируется в грудное молоко. Никаких признаков влияния препарата на новорожденных не выявлено, однако Пароксин не следует применять в период кормления грудью, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Фертильность. По данным некоторых клинических исследований продемонстрировано, что СИОЗС, включая пароксетин, могут влиять на качество спермы. Считается, что эти явления проходят после прекращения лечения. Изменение качественных характеристик спермы может влиять на фертильность некоторых мужчин.
Дети. Пароксетин не показан для лечения детей. По результатам контролируемых клинических исследований не продемонстрирована эффективность и не получены подтверждающие данные в отношении применения пароксетина для лечения детей с депрессией.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Опыт применения пароксетина в клинической практике свидетельствует, что этот препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами во время лечения. Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванных алкоголем, однако сочетанное применение пароксетина и употребление алкоголя не рекомендуется.
серотонинергические препараты. Как и при применении других СИОЗС, сочетанное применение пароксетина с серотонинергическими препаратами может приводить к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому).
Применять пароксетин с такими серотонинергическими препаратами, как L-триптофан, триптан, трамадол, другие ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, фентанил и трава зверобоя Hypericum perforatum, следует с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента.
Сочетанное применение пароксетина и ингибиторов МАО (включая линезолид — антибиотик, который является обратным неселективным ингибитором МАО) и метилтиониния хлорида (метиленовый синий) противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пимозид. По данным исследования относительно сочетанного применения разовой низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина зафиксировано повышение уровня пимозида. Это объясняется известными CYP 2D6-ингибиторными свойствами пароксетина. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал Q–T сочетанное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ферменты, принимающие участие в метаболизме лекарственных средств. Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут меняться при сочетанном применении препаратов, индуцирующих или угнетающих метаболизм ферментов печени.
При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать наименьшие эффективные дозы. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), нет необходимости в изменении начальной дозы пароксетина. Изменять дозу на протяжении дальнейшей терапии необходимо согласно клиническому эффекту (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты. СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы в плазме крови, что приводит к увеличению нейромышечной блокады мивакуриума и суксаметониума.
Фосампренавир/ритонавир. Сочетанное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином существенно снижает уровень пароксетина в плазме крови. Изменять дозу на протяжении дальнейшего лечения необходимо в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность).
Проциклидин. При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. В случае появления антихолинергических эффектов дозу проциклидина необходимо снизить.
Антиконвульсанты. Карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия. При сочетанном применении с этими препаратами не отмечено какого-либо влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у больных эпилепсией.
Способность пароксетина угнетать фермент CYP 2D6. Пароксетин, как и другие антидепрессанты СИОЗС, замедляет активность цитохрома Р450 CYP 2D6. Угнетение CYP 2D6 может приводить к повышению в плазме крови концентрации одновременно введенных препаратов, распад которых катализирует этот фермент. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например перфеназин и тиоридазин, рисперидон, атомоксетин, некоторые противоаритмические средства (например пропафенон и флекаинид) и метопролол.
Тамоксифен имеет важный активный метаболит эндоксифен, продуцируемый CYP 2D6, и является важной составной частью эффективности тамоксифена. Необратимая ингибиция CYP 2D6 пароксетином приводит к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
CYP 3A4. В экспериментах in vivo сочетанное применение пароксетина и терфенадина — субстрата для фермента CYP 3A4 — при достижении постоянной концентрации в крови не сопровождалось влиянием пароксетина на фармакокинетику терфенадина. Аналогичное in vivo изучение взаимодействия не выявило какого-либо влияния препарата на фармакокинетику альпразолама и наоборот. Одновременное введение пароксетина и терфенадина, альпразолама и других препаратов, которые являются субстратами для CYP 3A4, не может быть опасным.
Известно, что при проведении клинических исследований выявлено, что на всасывание или фармакокинетику пароксетина не влияют или почти не влияют (то есть не требуют изменения дозировки) следующие факторы: пища, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь.
Пароксин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванных действием алкоголя, однако употреблять алкогольные напитки во время лечения пароксетином не рекомендуется.
Пероральные антикоагулянты. При сочетанном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может вызвать повышение антикоагулянтной активности и риска кровотечений. Поэтому пароксетин больным, которые лечатся пероральными антикоагулянтами, следует назначать с осторожностью.
НПВП, ацетилсалициловая кислота и антитромбоцитарные средства. При сочетанном применении НПВП/ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, что может вызвать повышение риска кровотечений. С осторожностью следует назначать пароксетин вместе с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или повышающими риск возникновения кровотечений.
Правастатин. Взаимодействие между пароксетином и правастатином, наблюдаемое в исследованиях, свидетельствует о том, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Больным сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозы пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
при передозировке пароксетином, кроме симптомов, указанных в разделе ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, наблюдались повышение температуры тела, изменение АД, самопроизвольное сокращение мышц, тревожность и тахикардия.
Эти эффекты в большинстве случаев проходят без тяжелых последствий даже после приема препарата в дозе 2000 мг. Иногда возникали кома или изменение параметров ЭКГ, очень редко отмечали летальные исходы, но в основном в таких случаях пароксетин применяли вместе с другими психотропными средствами или с алкоголем.
Специфический антидот неизвестен.
Лечение передозировки должно включать общетерапевтические мероприятия, аналогичные таковым при передозировке другими антидепрессантами. Показано проведение поддерживающей терапии при контроле жизненно важных показателей и тщательном наблюдении за состоянием пациента в условиях стационара.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.