Фромилид® Уно таблетки с модифицированным высвобождением 500 мг блистер, №7 Лекарственный препарат

Кларитромицин - 500 мг

фармакодинамика. Кларитромицин — полусинтетический антибиотик группы макролидов. Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 50S-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка. Таблетки пролонгированного действия являются однородной кристаллической основой, которая при прохождении через ЖКТ обеспечивает длительное высвобождение действующего вещества.
Препарат проявляет высокую эффективность in vitro в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе госпитальных штаммов. МПК кларитромицина обычно вдвое ниже МПК эритромицина.
Кларитромицин in vitro высокоэффективен в отношении Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Исследования in vitro показали, что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и грамотрицательные бактерии, не ферментируют лактозу, нечувствительны к кларитромицину.
Микробиология. Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhlis, Neisseria gonorrhоeae, Legionella pneumophila.
Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia (TWAR).
Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansaii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium сomplex (MAC), которые включают Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellueare.
β-Лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.
Большая часть метициллин- и оксациллинрезистентных штаммов стафилококков нечувствительны к кларитромицину.
Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов таких микроорганизмов, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C, F, G), Viridans group streptococci.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.
Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.
Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponemsa pallidum.
Кампилобактерии: Campylobacter jejuri.
Кларитромицин оказывает бактерицидное действие в отношении нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Campylobacter spp. и H. Pylori.
Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-ОН-кларитромицин. Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1–2 раза слабее материнской субстанции, за исключением H. influenzae, в отношении которого эффективность метаболита вдвое выше. В условиях in vitro и in vivo материнская субстанция и ее основной метаболит оказывают либо аддитивный, или синергический эффект в отношении H. influenzae в зависимости от штамма микроорганизма.
Фармакокинетика. Кинетика таблеток кларитромицина пролонгированного действия сравнивалась с таковой для таблеток немедленного высвобождения по 250 и 500 мг. Величина абсорбции была эквивалентна при применении эквивалентных доз. Абсолютная биодоступность составляет около 50%. При многократном приеме препарата кумуляция не выявлена и характер метаболизма в организме человека не меняется.
Здоровые лица. После приема кларитромицина, таблеток пролонгированного действия, внутрь после еды по 500 мг/сут равновесные C_max кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в плазме крови составляли 1,3 и 0,48 мкг/мл соответственно. T_½ препарата и его метаболита составляли соответственно 5,3 и 7,7 ч. После приема кларитромицина пролонгированного действия 1000 мг/сут (2 таблетки по 500 мг) равновесные C_max кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина составляют в среднем 2,4 и 0,67 мкг/мл соответственно. T_½ препарата и его основного метаболита составляют соответственно 5,8 и 8,9 ч. Т_max при приеме доз по 500 и 1000 мг/сут достигался через 6 ч. Равновесные концентрации 14-ОН-кларитромицина не повышаются пропорционально дозе кларитромицина, а T_½ кларитромицина и его основного метаболита увеличиваются с повышением дозы. Нелинейный характер фармакокинетики кларитромицина связан с уменьшением образования 14-гидроксилированного и N-деметилированного метаболитов при применении более высоких доз. С мочой выводится около 40% дозы кларитромицина, через кишечник — 30%.
Пациенты. Кларитромицин и его метаболит широко распределяются в тканях и жидкостях организма. После перорального приема содержание кларитромицина в СМЖ остается невысоким (1–2% уровня в плазме крови при нормальном состоянии гематоэнцефалического барьера). Концентрация кларитромицина в тканях обычно в несколько раз выше, чем в плазме крови.
Нарушение функции печени. У пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями функции печени, но с сохраненной функцией почек коррекции дозы кларитромицина не требуется.
Нарушение функции почек. При нарушении функции почек повышаются C_min и C_max в плазме крови, увеличиваются T_½ и AUC кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина. Константа элиминации и выведение с мочой уменьшаются. Степень изменения этих показателей зависит от тяжести нарушения функции почек — чем тяжелее нарушение, тем более выражены изменения показателей.
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста уровень кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в крови был выше, а выведение — медленнее по сравнению с таковым у лиц молодого возраста. Изменение фармакокинетики у пациентов пожилого возраста связано в первую очередь с нарушением функционального состояния почек, а не с возрастом.

лечение инфекций, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами, у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет:

• нижних дыхательных путей (например бронхит, пневмония и др.);
• верхних дыхательных путей (например синусит, фарингит и др.);
• кожи и мягких тканей (например фолликулит, рожа и др.).

внутрь во время приема пищи, не разжевывая и запивая водой.
Рекомендованная доза кларитромицина для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет составляет 500 мг (1 таблетка) каждые 24 ч, при тяжелых инфекциях дозу можно повысить до 1000 мг (2 таблетки) через каждые 24 ч.
Обычная продолжительность терапии составляет 5–14 дней, за исключением лечения внегоспитальной пневмонии и синуситов, которые требуют 6–14 дней.
Применение для пациентов с почечной недостаточностью. Эту форму препарата не применяют у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), поскольку она не позволяет адекватно снизить дозу. Таким больным назначают таблетки кларитромицина немедленного высвобождения (Фромилид, таблетки по 250 или 500 мг). У пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) дозу снижают на 50% до максимальной дозы кларитромицина — 1 таблетка пролонгированного действия в сутки.

• повышенная чувствительность к кларитромицину или другим макролидным антибиотикам или к любым компонентам препарата;
• одновременное применение с любым из следующих лекарственных средств: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин (поскольку это может привести к удлинению интервала Q–T и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию по типу пируэт (torsades de pointes); алкалоиды спорыньи, например эрготамин, дигидроэрготамин (поскольку это может привести к эрготоксичности); ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), которые в значительной степени метаболизируются CYP 3A4 (ловастатин или симвастатин) из-за повышенного риска возникновения миопатии, включая рабдомиолиз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
• одновременное применение кларитромицина и перорального мидазолама (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
• удлинение интервала Q–T или желудочковые аритмии сердца в анамнезе, включая желудочковую тахикардию по типу пируэт (torsade de pointes) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
• гипокалиемия (риск удлинения интервала Q–T);
• тяжелая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность;
• одновременное применение кларитромицина (и других мощных ингибиторов CYP 3A4) с колхицином у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
• одновременное применение кларитромицина с тикагрелором или ранолазином;
• клиренс креатинина <30 мл/мин (поскольку эта форма не позволяет снизить дозу ниже 500 мг/сут).

частыми и общими побочными реакциями при лечении кларитромицином взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и извращение вкуса. Кларитромицин может вызвать функциональные желудочно-кишечные нарушения.
Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Не существует значительных различий в частоте этих побочных реакций между группами пациентов, у которых были или отсутствовали микобактериальные инфекции.
С осторожностью применяют кларитромицин с триазоламом из-за риска возникновения нарушений со стороны ЦНС (например сонливость и спутанность сознания).
Побочные эффекты, которые могут возникнуть при терапии кларитромицином, классифицированы по системам органов.
Инфекции и инвазии: целлюлит¹, кандидоз ротовой полости, гастроэнтерит², инфекции³, вагинальная инфекция; псевдомембранозный колит, рожистое воспаление, эритразма.
Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, нейтропения⁴, тромбоцитемия³, эозинофилия⁴, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции¹, гиперчувствительность.
Со стороны метаболизма и питания: анорексия, снижение аппетита, гипогликемия⁵.
Со стороны психики: бессонница, тревожность, нервозность³, вскрикивание³, психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.
Со стороны ЦНС: дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, извращение вкуса, потеря сознания¹, дискинезия¹, головокружение, сонливость, тремор, судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезии.
Со стороны органов слуха и лабиринта: головокружение, ухудшение слуха, звон в ушах, потеря слуха.
Со стороны сердца: остановка сердца¹, фибрилляция предсердей¹, удлинение интервала Q–T, экстрасистолы¹, сердцебиение, желудочковая тахикардия по типу пируэт (torsades de pointes), желудочковая тахикардия.
Со стороны сосудов: вазодилатация¹, кровоизлияние.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: БА¹, носовое кровотечение², эмболия сосудов легких¹.
Со стороны пищеварительной системы: диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе, эзофагит¹, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь², гастрит, прокталгия², стоматит, глоссит, вздутие живота⁴, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм, острый панкреатит, изменение цвета языка , изменение цвета зубов.
Со стороны гепатобилиарной системы: отклонения от нормы функциональных тестов печени, холестаз⁴, гепатит⁴, повышение уровня АлАТ, АсАТ, гамма-глутамилтрансферазы⁴, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, гипергидроз; буллезный дерматит¹, зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь³, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шенлейна — Геноха.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: мышечные спазмы³, скелетно-мышечная ригидность¹, миалгия², рабдомиолиз² (в некоторых сообщениях о возникновении рабдомиолиза кларитромицин применяли сочетанно со статинами, фибратами, колхицином или аллопуринолом), миопатия.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: повышение уровня креатинина в крови¹, мочевины крови¹, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Общие нарушения и нарушения в месте введения: флебит в месте введения¹, боль, воспаление в месте введения¹, недомогание⁴, лихорадка³, астения, боль в груди⁴, озноб⁴, повышенная утомляемость⁴.
Лабораторные исследования: изменение соотношения альбумин-глобулин¹, повышение в крови⁴ уровня ЩФ, ЛДГ⁴, международного нормализованного отношения (МНО), увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.
^1,2,3,4О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме:
¹порошка лиофилизированного для приготовления р-ра для инфузий, ²таблеток пролонгированного действия, ³суспензии, ⁴таблеток немедленного высвобождения.
Описание отдельных побочных реакций. Сообщалось о артралгии, ангионевротическом отеке, анафилактических реакциях и парестезии.
Были очень редкие сообщения о увеите, преимущественно у пациентов, которые одновременно принимали рифабутин. Большая часть случаев была обратима.
Сообщалось о развитии колхициновой токсичности, особенно у пациентов пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с нарушением иммунной системы. У больных СПИДом и с другими нарушениями иммунной системы, которые применяли высокие дозы кларитромицина дольше, чем рекомендуется для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного и сопутствующих заболеваний.
У взрослых, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, нарушение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение уровней АлАТ и АсАТ. Также возникали диспноэ, бессонница и сухость во рту, значительное повышение уровней АлАТ и АсАТ и значительное уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, повышение содержания мочевины.
Тип и тяжесть побочных реакций у детей будут таким же, как и у взрослых.

назначать кларитромицин беременным, особенно в I триместр, возможно в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.
С осторожностью следует применять препарат пациентам с почечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелой степени и является обычно обратимым. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезным основным заболеванием и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.
О развитии псевдомембранозного колита от умеренного до угрожающего жизни сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе макролидов. О развитии диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD), от умеренной степени до колита с летальным исходом сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Терапия антибактериальными лекарственными средствами нарушает нормальную микрофлору кишечника, что может привести к чрезмерному росту C. difficile. Следует помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о возникновении диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось даже через 2 мес после применения антибактериальных препаратов.
Сообщалось об усилении симптомов myasthenia gravis у пациентов, принимавших кларитромицин.
Препарат выводится печенью и почками. Следует соблюдать осторожность при его применении у пациентов с нарушением функции печени, со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек.
Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при сочетанном применении кларитромицина и колхицина, особенно у больных пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности. Если одновременное назначение колхицина и кларитромицина необходимо, нужно наблюдать за состоянием пациентов для выявления возможных клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина необходимо снизить у всех больных, получающих одновременно колхицин и кларитромицин. Сочетанное применение кларитромицина с колхицином у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, в/в мидазолам (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами. Следует проводить мониторинг вестибулярной и слуховой функции во время и после лечения.
Из-за риска удлинения интервала Q–T следует с осторожностью применять кларитромицин у пациентов с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, брадикардией (<50 уд./мин) или при одновременном назначении с препаратами, которые ассоциируются с удлинением интервала Q–T (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Кларитромицин нельзя применять у пациентов с врожденными или имеющимися в анамнезе удлинением интервала Q–T или желудочковой аритмией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пневмония. Поскольку может существовать резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения внегоспитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин нужно применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.
Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести. Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применить β-лактамные антибиотики (например аллергия), в качестве препаратов первого выбора можно назначать другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например: инфекции, вызванные Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris, рожистое воспаление; и в ситуациях, когда противопоказано применять терапию пенициллинами.
В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, болезнь Шенлейна — Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.
Кларитромицин необходимо применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома СYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.
Применение любой антимикробной терапии, в том числе кларитромицина, для лечения инфекции H. pylori может привести к микробной резистентности.
Препарат содержит лактозу, поэтому у пациентов с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует его применять.
Пероральные гипогликемические средства/инсулин. Комбинированная терапия кларитромицином и пероральными гипогликемическими средстами и/или инсулином может вызывать выраженную гипогликемию. При одновременном применении с гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и розиглитазон, кларитромицин может ингибировать энзим СYP 3A, что способно вызвать гипогликемию. Рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы.
Пероральные антикоагулянты. При сочетанном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, повышения показателя МНО и протромбинового времени. Пока пациенты принимают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо регулярно контролировать показатель МНО и протромбиновое время.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируются СYP 3A и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при одновременном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечения кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить на этот период. Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. В ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую рекомендуемую дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма СYP 3A (например флувастатина).
Следует с осторожностью одновременно назначать с другими ототоксическими лекарственными средствами, особенно с аминогликозидами, и во время и после лечения осуществлять мониторинг вестибулярной и слуховой функции.
Применение в период беременности или кормления грудью. Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не установлена. Кларитромицин можно назначать только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода, особенно в І триместр беременности.
Кларитромицин противопоказан женщинам, которые кормят грудью.
Дети. Применение таблеток кларитромицина у детей до 12 лет не изучалось. Пациентам этого возраста следует назначать кларитромицин в форме суспензии.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Данные о влиянии отсутствуют. Однако перед управлением автотранспортом и другими механизмами необходимо учитывать возможность возникновения побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации.

кларитромицин не взаимодействует с пероральными контрацептивами.
Применение других препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия.
Цизаприд, пимозид, астемизол и терфенадин. Повышение уровня цизаприда, пимозида и терфенадина в плазме крови наблюдалось при их сочетанном применении с кларитромицином, что может вызвать удлинение интервала Q–T и появление аритмий, в том числе желудочковых тахикардий, фибрилляции желудочков и torsade de pointes. Подобные эффекты отмечались и при совместном применении пимозида и кларитромицина (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сообщалось о способности макролидов изменять метаболизм терфенадина, приводя к повышению уровня терфенадина в сыворотке крови, что иногда ассоциировалось с сердечными аритмиями, такими как удлинение интервала Q–T, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsade de pointes (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В ходе исследования у 14 добровольцев при одновременном применении терфенадина и кларитромицина наблюдалось повышение уровня кислотного метаболита терфенадина в 2–3 раза и удлинение интервала Q–T, которое не привело ни к какому клиническому эффекту. Подобные эффекты отмечались и при сочетанном применении астемизола и других макролидов.
Алкалоиды спорыньи. Постмаркетинговые сообщения показывают, что одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируется CYP 3A4 и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечения кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.
Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. В случае, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма CYP 3A (например флувастатин). Необходим мониторинг состояния пациента с целью выявления признаков и симптомов миопатии.
Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина. Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP 3A (рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменных уровней индуктора CYP 3A, которые могут быть повышены путем ингибирования CYP 3A кларитромицином (см. инструкцию по применению соответствующего индуктора CYP 3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска развития увеита.
Влияние нижеуказанных лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может потребоваться изменение дозы или применение альтернативной терапии.
Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин.
Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, снижая его концентрацию в плазме крови, но повышая концентрацию 14-ОН-кларитромицина — микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная относительно различных бактерий, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут по причине сочетанного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.
Этравирин. Действие кларитромицина ослаблялось этравирином; однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет пониженную активность в отношении Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность в отношении этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС следует рассмотреть целесообразность применения альтернативных кларитромицину лекарственных средств.
Флуконазол. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при одновременном применении с флуконазолом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.
Ритонавир. Применение ритонавира и кларитромицина вызывало значительное угнетение метаболизма кларитромицина. C_max кларитромицина повышалась на 31%, C_min — на 182% и AUC — на 77%. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна снижение дозы кларитромицина для пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако для больных с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: для пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50%. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу кларитромицина необходимо снизить на 75%. Кларитромицин в дозах, превышающих 1 г/сут, не следует применять вместе с ритонавиром.
Такие же коррекции дозы следует проводить у пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира как фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами протеазы ВИЧ, включая атазанавир и саквинавир.
Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств
Антиаритмические препараты. Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала Q–T. Во время терапии кларитромицином следует следить за концентрациями этих препаратов в плазме крови.
Во время постмаркетингового применения были сообщения о гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида, поэтому необходим мониторинг уровня глюкозы в крови при одновременном применении этих средств.
Пероральные гипогликемические препараты/инсулин. При сочетанном применении с определенными гипогликемическими лекарственными средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать фермент СYP 3A, что может привести к гипогликемии. Рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы.
CYP 3A-связанные взаимодействия. Сочетанное применение кларитромицина, известного как ингибитор фермента CYP 3A, и препарата, главным образом метаболизирующегося CYP 3A, может вызвать повышение концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, способно усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.
Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов, которые получают терапию лекарственными средствами — субстратами CYP 3A, особенно если CYP 3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и/или экстенсивно метаболизируется этим энзимом.
Может потребоваться изменение дозы и, если возможно, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственного средства, которое метаболизируется CYP 3A у пациентов, одновременно принимающих кларитромицин.
Такие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP 3A изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин, но этот список не является полным. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другим изоферментом системы цитохрома Р450.
Омепразол. Применение кларитромицина (500 мг каждые 8 ч) в комбинации с омепразолом (40 мг/сут) у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола (C_max, AUC_0-24, T_½ повышалось на 30; 89 и 34% соответственно). При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2, при одновременном применении омепразола с кларитромицином — 5,7.
Силденафил, тадалафил и варденафил. Сочетанное назначение клариротмицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом, которые как минимум частично метаболизируются CYP 3A, скорее всего, приведет к увеличению экспозиции ингибитора ФДЭ, что может потребовать снижения дозы ингибиторов ФДЭ.
Теофиллин, карбамазепин. Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое (р ≤0,05) повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.
Тольтеродин. Тольтеродин главным образом метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома Р450 (CYP 2D6). Однако у пациентов без CYP 2D6 метаболизм происходит через CYP 3A. В этой популяции подавление CYP 3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций тольтеродина. Для таких пациентов снижение дозы тольтеродина может потребоваться в случае его применения с ингибиторами CYP 3A, такими как кларитромицин.
Триазолбензодиазепины (например альпразолам, мидазолам, триазолам). При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 2,7 раза после введения и в 7 раз после приема мидазолама внутрь. Следует избегать одновременного применения мидазолама перорально и кларитромицина. При в/в применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозы.
Следует соблюдать такие же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, метаболизирующихся CYP 3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP 3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.
Существуют постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны ЦНС (таких как сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за состоянием пациента, учитывая возможность повышения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.
Другие виды взаимодействий
Аминогликозиды. С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими лекарственными средствами, особенно с аминогликозидами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Колхицин. Колхицин является субстратом CYP 3A и P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды могут подавлять CYP 3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и CYP 3A кларитромицином может вызвать повышение экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов с целью выявления клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина следует снизить при одновременном применении с кларитромицином у пациентов с нормальной почечной и печеночной функцией. Сочетанное применение кларитромицина с колхицином у больных с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дигоксин. Дигоксин считается субстратом P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин может подавлять Pgp. При одновременном применении угнетение Pgp может привести к повышению экспозиции дигоксина. При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, принимавших кларитромицин одновременно с дигоксином. У некоторых больных развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов при его применении с кларитромицином.
Зидовудин. Одновременное применение таблеток кларитромицина немедленного высвобождения и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Кларитромицин может препятствовать абсорбции перорального зидовудина при одновременном приеме, но этого во многих случаях можно избежать путем соблюдения 4-часового интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиназина у детей не сообщалось. Такое взаимодействие маловероятно при назначении кларитромицина для в/в введения.
Фенитоин и вальпроат. Существуют спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP 3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизирующимися CYP 3A (например фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровней в сыворотке крови.
Двустороннее влияние лекарственных средств
Атазанавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с атазанавиром (400 мг 1 раз в сутки), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, приводило к повышению экспозиции кларитромицина в 2 раза и снижению экспозиции 14-ОН-кларитромицина на 70% с увеличением AUC атазанавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости снижать дозу у пациентов с нормальной функцией почек. Дозу кларитромицина необходимо снизить на 50% у больных с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин и на 75% для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин. Дозы кларитромицина выше 1000 мг/сут не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.
Блокаторы кальциевых каналов. Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, которые метаболизируются CYP 3A4 (например верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмии и лактоацидоз.
Итраконазол. Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, в связи с чем кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. В случае применения итраконазола вместе с кларитромицином пациенты должны находиться под наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.
Саквинавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза в сутки), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 177% и повышению С_max на 187% по сравнению с применением только саквинавира. При этом AUC увеличивалась и С_max кларитромицина повышалась примерно на 40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в коррекции доз, если оба лекарственных средства применять одновременно в течение ограниченного промежутка времени и в вышеуказанных дозах/лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при терапии саквинавиром/ритонавиром. Если саквинавир применяют одновременно с ритонавиром, необходимо учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин (см. выше).

симптомы. Существующие сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может привести к появлению симптомов со стороны ЖКТ. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, принявшего 8 г кларитромицина, развились нарушения ментального статуса, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.
Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировку, следует лечить с помощью немедленного промывания желудка и симптоматической терапии. Как и у других макролидов, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ существенно меняли уровень кларитромицина в плазме крови.

в оригинальной упаковке для защиты от влаги при температуре не выше 25 °С.