МЕТИПРЕД® для инъекций

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА

пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл., № 1

пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл., с раств. в амп. 4 мл, № 1

Метилпреднизолон 250 мг

Прочие ингредиенты: натрия гидроксид.

№  UA/0934/02/01 от 18.09.2014 до 18.09.2019 По рецепту B

пор. д/р-ра д/ин. 250 мг фл., № 1

№ UA/15196/01/01 от 21.06.2016 до 21.06.2021 По рецепту B

пор. д/р-ра д/ин. 1000 мг фл., № 1

Метилпреднизолон 1000 мг

№ UA/15196/01/02 от 21.06.2016 до 21.06.2021 По рецепту B

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

фармакодинамика. Метилпреднизолон является мощным противовоспалительным стероидом. Его противовоспалительное действие превосходит по силе действие преднизолона, вызывая при этом меньшую задержку натрия и жидкости. Активность относительного эффекта метилпреднизолона натрия сукцината, вводимого в/в, рассчитанная по уменьшению количества эозинофилов, составляет не менее 4-кратной активности гидрокортизона натрия сукцината. То же самое применимо к активности относительного эффекта метилпреднизолона для перорального применения и гидрокортизона.

Фармакокинетика. Фармакокинетика метилпреднизолона является линейной и не зависит от способа применения. Метилпреднизолон интенсивно распределяется в тканях, проникает через ГЭБ и выделяется с грудным молоком. У человека около 77% метилпреднизолона связывается с белками плазмы крови. Метилпреднизолон метаболизируется в печени человека с образованием неактивных метаболитов. Средний T½ метилпреднизолона колеблется от 1,8 ч до 5,2 ч. Кажущийся объем распределения метилпреднизолона составляет около 1,4 мл/кг, а его общий клиренс составляет около 5-6 мл/мин/кг. Пациентам с почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется. Метилпреднизолон выводится с помощью гемодиализа.

ПОКАЗАНИЯ

применение ГКС следует рассматривать лишь как исключительно симптоматическое лечение, кроме отдельных эндокринных расстройств, когда они применяются как заместительная терапия.

Противовоспалительное лечение

Ревматические заболевания. Как вспомогательная терапия для кратковременного применения (чтобы помочь пациенту пережить острый эпизод или обострение) при таких заболеваниях:

  • посттравматический остеоартрит;
  • синовит при остеоартрите;
  • ревматоидный артрит, в частности ювенильный ревматоидный артрит (в отдельных случаях может возникнуть потребность в поддерживающей терапии низкой дозой);
  • острый и подострый бурсит;
  • эпикондилит;
  • острый неспецифический тендосиновит;
  • острый подагрический артрит;
  • псориатический артрит;
  • анкилозирующий спондилит.

Коллагенозы (системные болезни соединительной ткани). В период обострения или как поддерживающая терапия в отдельных случаях при таких заболеваниях, как:

  • системная красная волчанка (и волчаночный нефрит);
  • острый ревматический кардит;
  • системный дерматомиозит (полимиозит);
  • узелковый периартериит;
  • синдром Гудпасчера.

Дерматологические заболевания:

  • пузырчатка;
  • тяжелая мультиформна эритема (синдром Стивенса — Джонсона);
  • эксфолиативный дерматит;
  • буллезный герпетиформный дерматит;
  • тяжелый себорейный дерматит;
  • тяжелый псориаз;
  • грибовидный микоз;
  • крапивница.

Аллергические состояния. Контроль тяжелых или инвалидизирующих аллергических состояний, которые не поддаются должным образом проведенному традиционному лечению, при таких заболеваниях, как:

  • БА;
  • контактный дерматит;
  • атопический дерматит;
  • сывороточная болезнь;
  • сезонный или круглогодичный аллергический ринит;
  • реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам;
  • крапивница;
  • острый неинфекционный отек гортани (лекарственным средством первого выбора является эпинефрин).

Офтальмологические заболевания. Тяжелые острые и хронические аллергические и воспалительные процессы в участке глаза, в частности:

  • глазная форма Herpes zoster;
  • ирит, иридоциклит;
  • хориоретинит;
  • диффузный задний увеит и хориоидит;
  • неврит зрительного нерва;
  • симпатическая офтальмия;
  • воспаление среднего сегмента глаза;
  • аллергический конъюнктивит;
  • аллергические язвы края роговицы;
  • кератит.

Заболевания ЖКТ. Критические периоды при таких заболеваниях:

  • язвенный колит (системная терапия);
  • регионарный энтерит (системная терапия).

Респираторные заболевания:

  • саркоидоз легких;
  • бериллиоз;
  • фульминантный или диссеминированный туберкулез легких, при одновременном применении с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией;
  • синдром Леффлера, который не поддается лечению другими средствами;
  • аспирационный пневмонит;
  • средняя и тяжелая форма пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у больных СПИДом (как вспомогательная терапия в течение первых 72 ч противопневмоцистной терапии);
  • обострение хронического обструктивного заболевания легких.

Состояния, сопровождающиеся отеками. Для индуцирования диуреза или ремиссии при протеинурии при нефротическом синдроме, протеинурии без уремии.

Иммуносупрессивное лечение: трансплантация органа

Лечение гематологических и онкологических заболеваний

Гематологические заболевания:

  • приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия;
  • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура взрослых (только в/в; в/м применение противопоказано);
  • вторичная тромбоцитопения взрослых;
  • эритробластопения (эритроцитарная анемия);
  • врожденная (эритроидная) гипопластическая анемия.

Онкологические заболевания. Паллиативное лечение таких заболеваний, как:

  • лейкоз и лимфома у взрослых;
  • острый лейкоз у детей;
  • для улучшения качества жизни больных с терминальной стадией ракового заболевания.

Другие

Нервная система:

  • отек головного мозга, обусловленный первичной или метастатической опухолью, и/или вспомогательное лечение при хирургических операциях или лучевой терапии;
  • обострение рассеянного склероза;
  • острая травма спинного мозга. Лечение необходимо начинать в первые 8 ч после травмы.

Туберкулезный менингит с блокадой субарахноидального пространства или угрозой блокады, при одновременном применении соответствующей противотуберкулезной химиотерапии.

Трихинеллез с поражением нервной системы или миокарда.

Профилактика тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией относительно злокачественного новообразования.

Эндокринные расстройства:

  • первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников;
  • острая недостаточность коры надпочечников.

При этих показаниях препаратами выбора являются гидрокортизон или кортизон. При определенных обстоятельствах можно применять синтетические аналоги в комбинации с минералокортикоидами:

  • лечение шоковых состояний: шок в результате недостаточности коры надпочечников или шок, который не отвечает на традиционное лечение, в случае подтвержденной или вероятной недостаточности коры надпочечников (в целом препаратом выбора является гидрокортизон). Если минералокортикоидные эффекты являются нежелательными, преимущество можно отдавать метилпреднизолону;
  • перед хирургическим вмешательством и в случае тяжелой травмы или заболевания у пациентов с установленной недостаточностью коры надпочечников или при наличии сомнений относительно резерва коры надпочечников;
  • врожденная гиперплазия надпочечников;
  • негнойный тиреоидит;
  • гиперкальциемия, связанная со злокачественным новообразованием.
  • Заболевания почек.

Нефротический синдром (в результате идиопатической или вторичной системной красной волчанки, индукция ремиссии заболеваний почек у пациентов без уремии).

ПРИМЕНЕНИЕ

Метипред, порошок лиофилизированный для инъекций. Р-р метилпреднизолона натрия сукцината можно вводить с помощью в/в или в/м инъекции или путем в/в инфузии. При оказании первичной неотложной помощи преимущество отдается применению в виде в/в инъекции (см. табл. 1). Дозу для новорожденных и детей можно снижать, однако в большей степени руководствоваться следует тяжестью состояния и ответом пациента на лечение, а не его возрастом или массой тела. Доза должна составлять по меньшей мере 0,5 мг/кг массы тела каждые 24 ч.

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре взрослых препарат применяют лишь в/в (в/м применение противопоказано).

Таблица 1 Рекомендуемые дозы метилпреднизолона натрия сукцината

Вспомогательная терапия при состояниях, угрожающих жизни Рекомендуемая доза составляет 30 мг/кг массы тела при введении в/в в течение по меньшей мере 30 мин.

Эту дозу можно вводить повторно в условиях стационара каждые 4–6 ч в течение 48 ч в зависимости от клинической необходимости

(см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ)

Пульс-терапия в случае очень серьезного обострения и/или неэффективности стандартной терапии, в частности НПВП, солями золота и пеницилламином Ревматоидный артрит:

1 г/сут в/в в течение 1, 2, 3 или 4 дней или

1 г/мес в/в в течение 6 мес.

Поскольку применение ГКС в высоких дозах может вызывать аритмогенное действие, эта терапия должна ограничиваться условиями стационара, где имеются электрокардиограф и дефибриллятор.

Дозу следует вводить в/в в течение по крайней мере 30 мин, и ее введение можно проводить повторно, если в течение 1 нед после терапии не отмечено уменьшение выраженности симптомов или этого требует состояние пациента

Профилактика тошноты и рвоты, связаных с химиотерапией по поводу злокачественного новообразования Химиотерапия, которая вызывает легкий или умеренный эметогенный эффект: введение препарата Метипред в дозе 250 мг в/в в течение по меньшей мере 5 мин за 1 ч до проведения, в начале и по окончании химиотерапии. Для усиления эффекта с первой дозой препарата Метипред можно также применять хлорированный фенотиазин.

Химиотерапия, которая вызывает выраженный эметогенный эффект: введение препарата Метипред в дозе 250 мг в/в в течение по меньшей мере 5 мин с соответствующими дозами метоклопрамида или бутирофенона за 1 ч до проведения химиотерапии, а затем — препарат Метипред в дозе 250 мг в/в в начале и по окончании химиотерапии

Острая травма спинного мозга Лечение необходимо начинать в первые 8 ч после травмы. Если лечение начали проводить в течение 3 ч после травмы, вводят метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела в/в болюсно в течение 15 мин под постоянным медицинским наблюдением.

После болюсной инъекции делают перерыв 45 мин, после чего проводят непрерывную инфузию препарата в дозе 5,4 мг/кг массы тела в час в течение 23 ч.

Если лечение начали проводить в течение 3–8 ч после травмы: вводят метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела в/в болюсно в течение 15 мин под постоянным медицинским наблюдением.

После болюсной инъекции делают перерыв 45 мин, после чего проводят непрерывную инфузию препарата в дозе 5,4 мг/кг массы тела в час в течение 47 ч. Для инфузионной помпы желательно выбирать другое место для в/в ведения, чем для болюсной инъекции.

Такая скорость введения для болюсной инъекции возможна лишь для этого показания под контролем ЭКГ и с обеспечением возможности использования дефибриллятора. Болюсное в/в введение высоких доз метилпреднизолона (дозы свыше 500 мг в течение менее 10 мин) может привести к возникновению аритмий, сосудистого коллапса и остановки сердца

При других показаниях Начальная доза составляет 10–500 мг в зависимости от клинического состояния пациента и вида заболевания. Высокие дозы могут потребоваться в случае кратковременного лечения тяжелых острых состояний, в частности БА, сывороточной болезни, уртикарных трансфузионных реакций и обострений рассеянного склероза. Начальную дозу до 250 мг включительно следует вводить в/в в течение по меньшей мере 5 мин, а дозы, превышающие 250 мг, следует вводить в течение по крайней мере 30 мин. Следующие дозы можно вводить в/в или в/м с интервалами, которые зависят от ответа пациента и его клинического состояния. Терапия кортикостероидами применяется как вспомогательная и не заменяет традиционной терапии
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, у пациентов со СПИДом Рекомендованная доза препарата составляет 40 мг в/в каждые 6–12 ч с постепенным снижением дозы в течение максимум 21 дня или до прекращения лечения пневмоцистной инфекции. Лечение должно быть начато в течение 72 ч с момента начала лечения пневмоцистной инфекции

Дозу необходимо снижать или отменять постепенно, если препарат вводили более нескольких дней. Если при хроническом заболевании возникает спонтанная ремиссия, лечение необходимо прекратить. Во время длительной терапии следует периодически выполнять обычные лабораторные исследования, в частности анализ мочи, определение уровня глюкозы в крови через 2 ч после еды, а также контролировать показатели АД и массы тела, проводить рентгенографию органов грудной клетки. У пациентов с язвами в анамнезе или выраженной диспепсией желательно выполнять рентгенографию верхних отделов ЖКТ.

В случае внезапного прекращения длительного лечения также необходимо проводить медицинское наблюдение.

Порошок лиофилизированный для инъекций. Приготовление р-ра. Для введения в виде в/в (или в/м) инъекции р-р готовят путем добавления 4 мл стерильной воды шприцем во флакон с лиофилизированным порошком. Полученный р-р должен быть прозрачным, без видимых примесей.

Приготовление перфузионных р-ров. Сначала готовят восстановленный р-р. Терапию можно начинать, введя р-р метилпреднизолона натрия сукцината в/в в течение по меньшей мере 5 мин (дозы до 250 мг включительно) и в течение по крайней мере 30 мин (дозы, которые превышают 250 мг). Следующие дозы можно вводить аналогично. Препарат можно вводить разведенным путем смешивания приготовленного р-ра препарата с 5% р-ром глюкозы или 0,9% р-ром натрия хлорида в соотношении 250 мг:100 мл. Порошок для р-ра для инъекций. Приготовление р-ра

Для введения в виде в/в (или в/м) инъекции сначала готовят восстановленный р-р путем добавления воды для инъекций шприцем во флакон с порошком. Полученный р-р проверяют визуально на наличие взвешенных частиц и изменения цвета.

Терапию можно начинать, введя р-р метилпреднизолона натрия сукцината на протяжении не менее 5 мин (дозы до 250 мг включительно) и в течение по крайней мере 30 мин (дозы, превышающие 250 мг).

Приготовление р-ра для инъекции (восстановление)

Таблица 1

Растворители и концентрации

Дозы

250 мг

1000 мг

Вода для инъекций

4 мл

16 мл

Концентрация р-ра

62,5 мг/мл

62,5 мг/мл

Для инфузии сначала приготовленный р-р может быть разведен с помощью 5% р-ра глюкозы, изотонического физиологического р-ра или 5% р-ра глюкозы в изотоническом физиологическом р-ре.

Приготовление р-ра для инфузии (разведение)

Таблица 2

Декстроза 5%

Разводят 2 мл (62,5 мг/мл) восстановленного р-ра до 100 мл р-ром для инфузий

Концентрация р-ра

1,25 мг/мл

0,9% р-р хлорида натрия

Разводят 2 мл (62,5 мг/мл) восстановленного ра-ра до 100 мл р-ром для инфузий

Концентрация р-ра

1,25 мг/мл

Декстроза 5% в 0,9% р-ре хлорида натрия

Разводят 2 мл (62,5 мг/мл) восстановленного р-ра до 100 мл р-ром для инфузий

Концентрация р-ра

1,25 мг/мл

Полученные р-ры следует использовать сразу же после приготовления.

Дети. Препарат можно назначать детям, в том числе новорожденным.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

порошок лиофилизированный для инъекций. Метилпреднизолона натрия сукцинат противопоказан пациентам с системными грибковыми инфекциями; с повышенной чувствительностью к метилпреднизолону или любому компоненту данного лекарственного средства; для применения путем интратекального введения; для применения путем эпидурального введения.

Введение живых либо живых аттенуированных вакцин противопоказано пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы ГКС.

Гиперчувствительность к арахису или сое. Небольшое количество соевого масла может экстрагироваться из резиновой пробки, которая закупоривает флакон, поэтому препарат не следует применять у лиц, страдающих аллергией на арахис или сою.

Относительные противопоказания. Пациенты, относящиеся к нижеприведенным особым группам риска, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением, а лечение получать в течение кратчайшего периода (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ): дети, пациенты с сахарным диабетом, АГ, психиатрическими симптомами в анамнезе, отдельными инфекционными заболеваниями, в частности туберкулезом либо некоторыми вирусными заболеваниями, например герпесом или опоясывающим герпесом, сопровождающимися симптомами в области глаза.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

при приеме метилпреднизолона развиваются такие же побочные реакции, как и при приеме других ГКС. Длительность терапии и дозирование влияют на возникновение побочных реакций. При длительной терапии побочные реакции возникают часто, при короткой продолжительности курса лечения — редко.

Метилпреднизолон может вызвать задержку жидкости и солей.

Поскольку метилпреднизолон в высоких дозах вызывает недостаточность и атрофию коры надпочечников в течение длительного периода, в стрессовых условиях (например операции или инфекции) может развиваться артериальная гипотензия, гипогликемия и даже летальный исход, если не повышается доза стероидов, чтобы приспособиться к стрессовым условиям.

Внезапная отмена длительной терапии стероидами может вызывать синдром отмены.

Интенсивность симптомов зависит от степени атрофии коры надпочечников. В легких случаях могут появляться следующие симптомы: головная боль, тошнота, боль в животе, головокружение, отсутствие аппетита, перепады настроения, адинамия и лихорадка. В тяжелых случаях могут отмечать психические расстройства и повышение внутричерепного давления. Сообщалось о летальных случаях после резкой отмены терапии ГКС. У пациентов с ревматическими болезнями может развиваться псевдоревматизм при отмене терапии.

В единичных случаях сообщалось о развитии постстероидного панникулита при отмене терапии. Сообщалось о возникновении твердых жгучих подкожных узелков красного цвета приблизительно через 2 нед после отмены терапии, исчезающих спонтанно.

В/м инъекции могут вызвать подкожную атрофию. Они также могут вызывать такие реакции: боль, жжение, изменения пигментации (депигментация, лейкодерма), атрофия кожи, стерильные абсцессы, редко — липоатрофия.

Метилпреднизолон может вызывать аллергические и анафилактические реакции.

Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).

Инфекции и инвазии: инфекции, оппортунистические инфекции.

Доброкачественные, злокачественные и неопределенные новообразования (включая кисты и полипы): редко — синдром лизиса опухоли.

Нарушения со стороны иммунной системы: часто — повышенная чувствительность к инфекциям, маскировка симптомов инфекции; редко — аллергические и анафилактические реакции.

Анафилактоидные реакции.

Нарушения со стороны эндокринной системы: часто — ингибирование эндогенной секреции АКТГ и кортизола (при длительном применении), синдром Кушинга, ухудшение или развитие диабетического состояния.

Гипопитуитризм, синдром отмены ГКС, что может проявляться такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, повышение температуры тела, боль в суставах, шелушение кожи, миалгия, уменьшение массы тела и/или артериальная гипотензия.

Нарушения со стороны метаболизма и питания: часто — гипокалиемия, задержка натрия.

Гипокалиемический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, повышение потребности в инсулине (или пероральных гипогликемических средствах при сахарном диабете), задержка жидкости в организме, отрицательный азотистый баланс (вследствие катаболизма белков), повышение уровня мочевины крови, повышение аппетита (что может приводить к увеличению массы тела), липоматоз.

Психические расстройства: нечасто — нарушение настроения, повышение концентрации внимания, депрессия, мания, психозы, бессонница.

Аффективные расстройства (в частности аффективная лабильность, подавленное настроение, эйфорическое настроение, психологическая зависимость, суицидальное мышление), психотические расстройства (в частности, мания, бред, галлюцинации, шизофрения (аггравация шизофрении), психические расстройства, спутанность сознания, тревога, изменения личности, перепады настроения, патологическое поведение, раздражительность.

Нарушения со стороны нервной системы: редко — деменция, эпилептические припадки.

Повышение внутричерепного давления (с отеком диска зрительного нерва — доброкачественная внутричерепная гипертензия), судороги, амнезия, когнитивные расстройства, головокружение, головная боль, эпидуральный липоматоз.

Нарушения со стороны органа зрения: нечасто — повышение внутриглазного давления, глаукома, катаракта.

Экзофтальм, центральная серозная хориопатия.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: вертиго.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — АГ, тромбоз.

Застойная сердечная недостаточность (у пациентов, предрасположенных к этому), артериальная гипотензия, дислипидемия.

Сообщалось о случаях сердечной аритмии и/или сосудистого коллапса, и/или остановки сердца после быстрого в/в введения высоких доз метилпреднизолона натрия сукцината (>0,5 г, введенных за период менее 10 мин). Во время или после введения высоких доз метилпреднизолона натрия сукцината отмечали брадикардию, которая может быть не связана со скоростью или длительностью инфузии.

Нарушения со стороны респираторной системы, торакальные и медиастинальные расстройства: редко — икота.

Нарушения со стороны пищеварительного тракта: редко — язва желудка, панкреатит. Желудочное кровотечение, перфорация кишечника, пептическая язва (с возможностью перфорации пептической язвы и кровотечения из пептической язвы), перитонит, язвенный эзофагит, эзофагит, боль в животе, вздутие живота, диарея, диспепсия, тошнота.

Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: редко — повышенное значение печеночных ферментов.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — замедление регенерации, атрофия кожи, появление гематом и атрофических полосок кожи (стрии), акне, гирсутизм, экхимозы, пурпура; редко — аллергические дерматиты, контактные дерматиты, отек Квинке.

Ангионевротический отек, периферические отеки, петехии, гипопигментация кожи, сыпь, эритема, зуд, крапивница, гипергидроз.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — атрофия, миопатия, мышечная слабость, остеопороз; редко — асептический остеонекроз, разрыв сухожилий. Остеонекроз, патологические переломы, задержка роста, атрофия мышц, миопатия, остеопороз, нейропатическая артропатия, артралгия, миалгия, мышечная слабость.

Нарушения репродуктивной системы и молочных желез: нарушение менструального цикла.

Общие нарушения: часто — замедление роста у детей, отек.

Реакции в месте инъекции, повышенная утомляемость, общее недомогание.

Исследования: повышение уровня кальция в моче, угнетение реакций на кожные тесты, снижение толерантности к углеводам.

Повреждения, отравления и осложнения после процедур. Компрессионный перелом позвоночника.

При применении противопоказанными путями введения (интратекально/эпидурально) выявляли следующие побочные реакции: арахноидит, функциональные желудочно-кишечные расстройства/нарушение функции мочевого пузыря, головная боль, менингит, парапарез/параплегия, судороги, расстройства чувствительности. Частота этих побочных реакций неизвестна.

При ГКС-терапии отмечают увеличение общего количества лейкоцитов при снижении количества эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Масса лимфоидной ткани уменьшается. Во время терапии метилпреднизолоном повышается риск образования почечных камней и возможно незначительное повышение уровня лейкоцитов и эритроцитов в моче.

Может повышаться свертываемость крови, гиперлипидемия, что обусловливает повышение риска атеросклероза и васкулита. Возможно ухудшение качества спермы, аменорея.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

иммуносупрессивные эффекты/повышенная восприимчивость к инфекциям. ГКС могут повышать восприимчивость к инфекциям, маскировать некоторые признаки инфекции, а при их применении могут возникать новые инфекции. При применении ГКС возможно снижение сопротивляемости организма и его способности локализовать инфекцию. Применение ГКС в виде монотерапии или в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами, которые влияют на клеточный, гуморальный иммунитет или функцию нейтрофилов, может сопровождаться развитием инфекций, вызванных любым патогеном, в частности вирусами, бактериями, грибами, простейшими и гельминтами, в любой части организма. Эти инфекции могут иметь легкую степень тяжести, но могут быть тяжелыми и иногда летальными. С повышением доз ГКС частота возникновения инфекционных осложнений повышается.

Лица, которые принимают лекарственные средства, подавляющие иммунную систему, более восприимчивы к инфекциям, чем здоровые. Например, ветряная оспа и корь могут иметь более тяжелое течение и даже привести к смерти у неиммунизированных детей или взрослых, которые применяют ГКС.

Введение живых или живых аттенуированных вакцин противопоказано пациентам, которые получают иммуносупрессивные дозы ГКС. Убитые или инактивированные вакцины можно вводить пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы ГКС, однако ответ на такие вакцины может быть снижен. Указанные процедуры иммунизации можно проводить пациентам, получающим неиммуносупрессивные дозы ГКС.

Применение ГКС при активном туберкулезе должно ограничиваться случаями фульминантного или диссеминированного туберкулеза, при котором ГКС применяют для лечения заболевания в комбинации с соответствующим режимом противотуберкулезной терапии.

Если ГКС показаны пациентам с латентным туберкулезом или реактивностью на туберкулин, следует проводить тщательное наблюдение, поскольку может возникнуть реактивация заболевания. Во время длительной терапии ГКС эти пациенты должны получать химиопрофилактику.

У пациентов, получавших терапию ГКС, выявляли саркому Капоши. Прекращение лечения ГКС может привести к клинической ремиссии.

Нет единого мнения относительно роли ГКС в терапии пациентов с септическим шоком. В ранних исследованиях сообщалось как о положительных, так и о негативных последствиях применения ГКС в этой клинической ситуации. Результаты исследований, проводившихся позже, свидетельствовали о том, что ГКС в качестве дополнительной терапии оказывали благоприятное влияние у пациентов с септическим шоком, у которых отмечали недостаточность надпочечников. Однако у пациентов с септическим шоком применение этих препаратов в плановом порядке не рекомендуется. По результатам систематического обзора данных после коротких курсов высоких доз ГКС у таких пациентов был сделан вывод об отсутствии доказательных данных в пользу такого применения этих препаратов. Однако, по данным метаанализа и одного обзора, показано, что более длительные (5–11 дней) курсы лечения ГКС в низких дозах могут обусловливать снижение летальности, особенно у пациентов с септическим шоком, зависимым от вазопрессорной терапии.

Влияние на иммунную систему. Могут возникать аллергические реакции. Поскольку редко у пациентов, получавших терапию ГКС, регистрировали кожные реакции и анафилактические/анафилактоидные реакции, перед применением следует принять соответствующие меры, особенно если у пациента в анамнезе отмечали аллергию на любое лекарственное средство.

Влияние на эндокринную систему. Пациентам, которым проводят терапию ГКС и которые подвергаются воздействию стресса, показано повышение дозы быстродействующих ГКС до, во время и после стрессовой ситуации.

Длительное применение ГКС в фармакологических дозах может приводить к угнетению гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (вторичная недостаточность коры надпочечников). Степень и продолжительность вызванной недостаточности коры надпочечников варьирует у пациентов и зависит от дозы, частоты, времени применения и длительности терапии ГКС. Этот эффект можно свести к минимуму путем применения альтернирующей терапии.

Кроме этого, в случае внезапного прекращения применения ГКС может развиваться острая недостаточность надпочечников, которая приводит к летальному исходу.

Развитие вторичной недостаточности коры надпочечников, индуцированной лекарственным средством, можно свести к минимуму путем постепенного снижения дозы. Этот тип относительной недостаточности могут отмечать в течение нескольких месяцев после отмены терапии; поэтому в случае возникновения стрессовой ситуации во время этого периода гормональную терапию необходимо возобновить. Поскольку может нарушаться секреция минералокортикоидов, одновременно следует применять соль и/или минералокортикоид.

После внезапного прекращения применения ГКС также может развиваться синдром отмены ГКС, который, на первый взгляд, не связан с недостаточностью коры надпочечников. К этому синдрому относятся следующие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, повышение температуры тела, боль в суставах, шелушение кожи, миалгия, уменьшение массы тела и/или артериальная гипотензия. Считается, что эти эффекты являются следствием внезапного изменения концентрации ГКС, а не их низких уровней.

Поскольку ГКС способны вызывать или обострять синдром Кушинга, пациентам с болезнью Кушинга следует избегать применения ГКС.

У пациентов с гипотиреозом эффект ГКС усиливается.

Обмен веществ, метаболизм. ГКС, в частности метилпреднизолон, могут повышать уровень глюкозы в крови, ухудшать течение уже существующего сахарного диабета и обусловливать развитие сахарного диабета у пациентов, получающих длительную терапию ГКС.

Психические расстройства. При применении ГКС могут возникать психические расстройства, от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии до явных манифестаций психоза. Также при применении ГКС может обостряться существующая эмоциональная нестабильность или склонность к развитию психоза.

При применении системных ГКС могут развиваться потенциально тяжелые психические побочные реакции. Обычно симптомы появляются в пределах нескольких дней или недель от начала лечения. Большинство реакций исчезает после снижения дозы или прекращения лечения, хотя может возникнуть необходимость в специфическом лечении. Сообщалось о развитии психических расстройств после отмены применения ГКС; их частота неизвестна. Пациентов/лиц, которые ухаживают за пациентом, следует проинформировать о необходимости обращения за медицинской помощью, если у пациента появляются психические симптомы, особенно при подозрении на депрессивное настроение или суицидальное мышление. Пациентов/лиц, которые ухаживают за пациентом, следует предупредить о возможных психических нарушениях, которые могут возникать во время или сразу после постепенного снижения дозы/отмены системных ГКС.

Влияние на нервную систему. ГКС следует применять с осторожностью пациентам с судорогами. ГКС следует применять с осторожностью пациентам с миастенией гравис (см. Влияние на опорно-двигательный аппарат).

Хотя в ходе контролируемых клинических исследований установлена эффективность ГКС по уменьшению выраженности симптомов обострений рассеянного склероза, но они не продемонстрировали влияния ГКС на конечный результат или естественное течение этого заболевания. Согласно результатам этих исследований для демонстрации значительного эффекта следует применять относительно высокие дозы ГКС.

Применение с использованием интратекального/эпидурального путей введения было связано с развитием тяжелых медицинских реакций (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Сообщалось о развитии эпидурального липоматоза у пациентов, принимавших ГКС, обычно при длительном применении в высоких дозах.

Воздействие на глаза. ГКС следует с осторожностью применять у пациентов с глазной формой простого герпеса из-за возможности развития перфорации роговицы. Длительное применение ГКС может вызывать развитие задней субкапсулярной катаракты и ядерной катаракты (в частности у детей), экзофтальма или повышение внутриглазного давления, что может приводить к развитию глаукомы с возможным повреждением зрительных нервов. У пациентов, которые получают ГКС, также может ускоряться развитие вторичных грибковых и вирусных инфекций глаза.

Применение ГКС связано с развитием центральной серозной хориопатии, которая может приводить к отслоению сетчатки.

Влияние на сердце. Нежелательное влияние ГКС на сердечно-сосудистую систему, такое как развитие дислипидемии и АГ у пациентов с уже существующими факторами риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, может повышать риск дополнительных сердечно-сосудистых эффектов при использовании ГКС в высоких дозах и длительными курсами. Соответственно, ГКС следует с осторожностью применять у таких пациентов, а также уделять внимание модификации рисков и в случае необходимости проводить дополнительный мониторинг сердечной деятельности. Применение низкой дозы и альтернирующей терапии может снижать частоту развития осложнений ГКС-терапии.

Системные ГКС следует с осторожностью применять при застойной сердечной недостаточности и только в случае необходимости.

Влияние на сосуды. Кортикостероиды следует применять с осторожностью у пациентов с АГ.

Влияние на ЖКТ. Доказательств того, что ГКС сами по себе являются причиной пептических язв, развивающихся во время терапии, нет; однако терапия ГКС может маскировать симптомы пептической язвы таким образом, что перфорация или кровотечение могут возникать при отсутствии значительно выраженной боли. В комбинации с НПВП риск развития желудочно-кишечных язв повышается.

ГКС следует с осторожностью применять у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, если существует вероятность развития перфорации, абсцесса или другой пиогенной инфекции, дивертикулита, недавних кишечных анастомозов, активных или латентных пептических язв.

Влияние на гепатобилиарную систему. Высокие дозы ГКС могут вызывать развитие острого панкреатита.

Влияние на опорно-двигательный аппарат. При применении высоких доз ГКС сообщалось о развитии острой миопатии, чаще у пациентов с расстройствами нервно-мышечной передачи (например с миастенией гравис), или у пациентов, получавших сопутствующую терапию антихолинергическими средствами, такими как препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу (например панкуроний). Эта острая миопатия является генерализованной, может вовлекать глазные и дыхательные мышцы и приводить к квадрипарезу. Возможно повышение уровня креатинкиназы. До наступления клинического улучшения или выздоровления после отмены ГКС может проходить от нескольких недель до нескольких лет.

Остеопороз является частой побочной реакцией, связанной с длительным применением высоких доз ГКС, которую, однако, редко распознают.

Со стороны мочевыделительной системы. ГКС следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.

Исследования. Средние и высокие дозы гидрокортизона или кортизона могут вызывать повышение АД, задержку соли и воды в организме и увеличивать экскрецию калия. При применении синтетических производных, за исключением высоких доз, вероятность возникновения этих эффектов меньше. Может возникнуть необходимость в ограничении потребления соли и дополнительном применении калия. Все ГКС увеличивают экскрецию кальция.

Повреждения, отравления и осложнение процедур. Метилпреднизолона натрия сукцинат не следует применять в плановом порядке для лечения травм головы, что продемонстрировано результатами многоцентрового исследования. Результаты этого исследования свидетельствуют о повышении смертности через 2 нед или через 6 мес после травмы у пациентов, которые применяли метилпреднизолона натрия сукцинат, по сравнению с пациентами группы плацебо. Причинная связь с лечением метилпреднизолона натрия сукцинатом не установлена.

Другое. Поскольку осложнения лечения ГКС зависят от дозы и длительности лечения, в каждом отдельном случае следует оценить соотношение риск/польза относительно дозы и длительности лечения и необходимости в применении ежедневной или альтернирующей терапии.

Для контроля заболевания, подлежащего лечению, следует применять минимальную возможную дозу ГКС, а когда существует возможность снизить дозу, то такое снижение должно быть постепенным.

Ацетилсалициловую кислоту и НПВП следует применять с осторожностью в комбинации с ГКС.

Применение у детей. Следует проводить тщательное наблюдение за ростом и развитием новорожденных и детей, получающих длительную терапию ГКС. У детей, получающих длительную, ежедневную терапию дробными дозами ГКС, могут отмечать задержку роста, и применение такого режима следует ограничить наиболее неотложными показаниями. Применение альтернирующей терапии ГКС обычно позволяет избежать или свести к минимуму эту побочную реакцию.

Новорожденные и дети, получающие длительную терапию ГКС, подвержены особому риску из-за повышенного внутричерепного давления.

Высокие дозы ГКС могут вызывать развитие панкреатита у детей.

Для препарата в форме депо-суспензии для инъекций: препарат применяют у детей в возрасте старше 3 лет. Нельзя применять у недоношенных младенцев и новорожденных из-за наличия в составе бензилового спирта, поскольку это может вызвать фатальный синдром удушья. У детей в возрасте до 3 лет бензиловый спирт может вызвать токсические или анафилактические реакции. Лечение следует проводить низкими дозами в течение кратчайшего периода, поскольку применение ГКС у детей может привести к замедлению роста и развития.

Применение в период беременности и кормления грудью. Влияние на репродуктивную функцию. Доказательств негативного влияния ГКС на репродуктивную функцию нет.

Беременность. В исследованиях на животных установлено, что введение матери высоких доз ГКС может вызвать появление пороков развития плода. Однако ГКС не обусловливают развитие врожденных аномалий при применении у беременных. Поскольку исследования с участием людей не способны исключить возможность вредного воздействия, метилпреднизолона натрия сукцинат следует применять в период беременности только при наличии острой необходимости.

Некоторые ГКС легко проходят через плаценту. В рамках одного ретроспективного исследования выявлено повышение частоты низкой массы тела при рождении у новорожденных, матери которых получали ГКС. Этих новорожденных следует тщательно наблюдать и проводить оценку на предмет наличия признаков недостаточности надпочечников, хотя недостаточность надпочечников у новорожденных, подвергавшихся воздействию ГКС внутриутробно, отмечают редко.

Влияние ГКС на схватки и роды неизвестно.

У новорожденных, матери которых получали длительное лечение ГКС в период беременности, выявляли катаракту.

Кормление грудью. ГКС проникают в грудное молоко. ГКС, присутствующие в грудном молоке, могут задерживать рост и влиять на эндогенную продукцию ГКС у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Поскольку соответствующие исследования влияния ГКС на организм человека не проводили, эти лекарственные средства следует применять в период кормления грудью только тогда, когда польза терапии превышает потенциальный риск для новорожденного.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Влияние ГКС на способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами систематически не оценивали. После лечения ГКС возможно развитие таких побочных реакций, как головокружение, вертиго, зрительные нарушения и повышенная утомляемость. В случае их возникновения пациентам не следует управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

метилпреднизолон — это субстрат ферментов цитохрома P450 (CYP), который главным образом метаболизируется ферментом CYP 3A4. CYP 3A4 — основной фермент наиболее распространенного подвида CYP в печени взрослого человека. Он катализирует 6-β-гидроксилирование стероидов, которое является существенно важным этапом метаболизма I фазы эндогенных и синтетических ГКС. Многие другие соединения также являются субстратами CYP 3A4, для некоторых из них (как и для других лекарственных средств) продемонстрировано, что они способны влиять на метаболизм ГКС путем индукции (повышающей регуляции) или ингибирования фермента CYP 3A4.

Ингибиторы CYP 3A4. Лекарственные средства, ингибирующие активность CYP 3A4, как правило, снижают печеночный клиренс и повышают плазменную концентрацию лекарственных средств — субстратов фермента CYP 3A4, таких как метилпреднизолон. В присутствии ингибитора CYP 3A4, возможно, потребуется титровать дозу метилпреднизолона во избежание развития токсичности кортикостероида.

Индукторы CYP 3A4. Лекарственные средства, которые индуцируют активность CYP 3A4, обычно повышают печеночный клиренс, что приводит к снижению плазменной концентрации лекарственных средств, являющихся субстратами CYP 3A4. При одновременном применении этих препаратов может потребоваться повышение дозы метилпреднизолона для достижения желаемого результата.

Субстраты CYP 3A4. В присутствии другого субстрата CYP 3A4 печеночный клиренс метилпреднизолона может изменяться, что требует соответствующей коррекции дозы. Возможно, побочные реакции, связанные с применением каждого из отдельных лекарственных средств, могут возникать чаще при их одновременном применении.

Эффекты, обусловленные не CYP 3A4. Другие взаимодействия и эффекты, возникающие при применении метилпреднизолона, описаны в табл. 2.

В табл. 2 приведены перечень и описание чаще всего возникающих и/или клинически значимых взаимодействий между лекарственными средствами или эффектов, которые отмечают при применении метилпреднизолона.

Таблица 2

Класс или тип лекарственного средства (лекарственное средство или вещество) Взаимодействие/тип взаимодействия
Антибактериальные (изониазид) Ингибитор CYP 3A4 (метилпреднизолон потенциально может повышать скорость ацетилирования и клиренс изониазида)
Антибиотики, противотуберкулезные средства (рифампицин) Индуктор CYP 3A4
Пероральные антикоагулянты Влияние метилпреднизолона на пероральные антикоагулянты варьирует. Сообщается об усилении, а также об ослаблении действия антикоагулянтов при сочетанном применении с ГКС. Поэтому следует осуществлять наблюдение за показателями свертываемости крови для поддержания желаемого действия антикоагулянтов
Противосудорожные средства (карбамазепин) Индуктор CYP 3A4 (и субстрат)
Противосудорожные средства (фенобарбитал, фенитоин) Индукторы CYP 3A4
Антихолинергические средства, блокаторы нервно-мышечной

передачи

ГКС могут влиять на действие антихолинергических средств:

при сопутствующем применении высоких доз ГКС и антихолинергических средств, таких как блокаторы нервно- мышечной передачи, сообщалось о развитии острой миопатии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Влияние на опорно-двигательный аппарат);

у пациентов, принимающих ГКС, сообщалось об антагонизме действия панкурония и векурония относительно блокады нервно-мышечной передачи. Такого взаимодействия можно ожидать при применении всех конкурентных блокаторов нервно-мышечной передачи

Антихолинэстеразные средства ГКС могут ослаблять действие антихолинэстеразных средств при миастении гравис
Противодиабетические средства Поскольку ГКС могут повышать концентрацию глюкозы в крови, может понадобиться коррекция дозы противодиабетических средств
Противорвотные средства (апрепитант, фозапрепитант) Ингибиторы CYP 3A4 (и субстраты)
Протигрибковые средства (итраконазол, кетоконазол) Ингибиторы CYP 3A4 (и субстраты)
Противовирусные средства, ингибиторы ВИЧ-протеазы Ингибиторы CYP 3A4 (и субстраты)

Ингибиторы протеазы, такие как индинавир и ритонавир, могут повышать плазменные концентрации ГКС.

ГКС могут индуцировать метаболизм ингибиторов ВИЧ-протеазы, что приводит к снижению плазменных концентраций

Ингибиторы ароматазы (аминоглютетимид) Угнетение надпочечников, индуцированное аминоглютетимидом, может обострять эндокринные изменения, которые обусловлены длительным лечением ГКС
Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем) Ингибитор CYP 3A4 (и субстрат)
Пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол, норэтиндрон) Ингибитор CYP 3A4 (и субстрат)
Грейпфрутовый сок Ингибитор CYP 3A4
Иммуносупрессанты (циклоспорин) Ингибитор CYP 3A4 (и субстрат).

При сопутствующем применении циклоспорина и метилпреднизолона отмечают взаимное угнетение метаболизма, что может повышать плазменные концентрации одного из двух либо обоих лекарственных средств. Поэтому вероятно, что побочные реакции, связанные с применением каждого из этих лекарственных средств, могут возникать чаще при их сочетанном применении.

При одновременном применении метилпреднизолона и циклоспорина зарегистрированы судорожные припадки

Иммуносупрессанты (циклофосфамид, такролимус) Субстраты CYP 3A4
Макролидные антибактериальные средства (кларитромицин, эритромицин) Ингибиторы CYP 3A4 (и субстраты)
Макролидные антибактериальные средства (тролеандромицин) Ингибитор CYP 3A4
НПВП (ацетилсалициловая кислота в высоких дозах) При применении ГКС с НПВП может повышаться частота развития желудочно-кишечного кровотечения и язв. Метилпреднизолон может повышать клиренс ацетилсалициловой кислоты, что может приводить к снижению уровней салицилата в плазме крови. Прекращение лечения метилпреднизолоном может приводить к повышению уровней салицилата в плазме крови, что вызывает повышение риска развития токсичности салицилата
Средства, выводящие калий Если ГКС применяют одновременно со средствами, выводящими калий (например диуретики), пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития гипокалиемии. Также существует повышенный риск развития гипокалиемии при сопутствующем применении ГКС с амфотерицином B, ксантенами или β2-агонистами

Основные случаи несовместимости. Для того чтобы избежать проблем с совместимостью и стабильностью, метилпреднизолона натрия сукцинат рекомендуется вводить отдельно от других соединений, которые вводят в/в. К лекарственным средствам, характеризующимся физической несовместимостью с метилпреднизолона натрия сукцинатом в р-ре, относятся (перечень не исчерпывающий): аллопуринол натрия, доксапрама гидрохлорид, тейгециклин, дилтиазема гидрохлорид, кальция глюконат, векурония бромид, рокурония бромид, цизатракурия безилат, гликопиролат, пропофол.

Взаимодействия, имеющие положительные последствия

Профилактика тошноты и рвоты, которые связаны с химиотерапией по причине злокачественного новообразования.

Химиотерапия, вызывающая легкий или умеренный эметогенный эффект. Для усиления эффекта с первой дозой метилпреднизолона можно применять хлорированный фенотиазин (за 1 ч до химиотерапии).

Химиотерапия, вызывающая выраженный эметогенный эффект. Для усиления эффекта с первой дозой метилпреднизолона можно применять метоклопрамид или бутирофенон (за 1 ч до химиотерапии).

Лечение метилпреднизолоном фульминантного или диссеминированного туберкулеза легких и туберкулезного менингита с блокадой субарахноидального пространства или угрозой блокады проводят одновременно с применением соответствующей противотуберкулезной химиотерапии.

Лечение метилпреднизолоном неопластических заболеваний, например лейкоза и лимфомы, обычно проводится в комбинации с алкилирующим средством, антиметаболитом и алкалоидом барвинка.

Несовместимость. Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости. Применяют только перечисленные в разделе ПРИМЕНЕНИЕ растворители.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

не отмечено клинического синдрома острой передозировки при применении ГКС. О развитии острой токсичности и/или смерти после передозировки ГКС сообщается редко. В случае передозировки специфического антидота для метилпреднизолона нет; лечение является поддерживающим и симптоматическим. Метилпреднизолон выводится путем диализа.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

порошок лиофилизированный для инъекций: при температуре не выше 25 °C.

Дата добавления: 10.07.2018 г.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Цены на МЕТИПРЕД® для инъекций в городах Украины

Винница 208.95 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 208.95 грн./уп.
«БАЖАЕМО ЗДОРОВЬЯ» Винница, ул. Пирогова, 17, тел.: +380432562322

Днепр 266.73 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 221.16 грн./уп.
«АПТЕКИ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ» Днепропетровск, пл. Соборная, 4, тел.: +380563702492

Житомир 226.10 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 206.95 грн./уп.
«БАЖАЕМО ЗДОРОВЬЯ» Житомир, ул. Шевченко Тараса, 12

Запорожье 227.96 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 227.96 грн./уп.
«БАЖАЕМО ЗДОРОВЬЯ» Запорожье, ул. Новокузнецкая, 17, тел.: +380617699904

Киев 237.62 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 198.95 грн./уп.
«БАЖАЕМО ЗДОРОВЬЯ» Киев, ул. Калнышевского Петра, 8, тел.: +380638185065

Луцк 207.00 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 207 грн./уп.
«ВОЛЫНЬФАРМ» Луцк, просп. Президента Грушевского, 16, тел.: +380503754998

Харьков 222.80 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 205.23 грн./уп.
«АПТЕКА НИЗКИЕ ЦЕНЫ №1» Харьков, ул. Полтавский шлях, 148/2

Хмельницкий 224.85 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 220.4 грн./уп.
«СВК ФАРМ» Хмельницкий, ул. Повстанческая, 42/2, тел.: +380685465101

Чернигов 245.25 грн./уп.

МЕТИПРЕД® пор. лиофил. д/ин. 250 мг фл. № 1, Orion Corporation ..... 245.25 грн./уп.
«МЕД-СЕРВИС» Чернигов, ул. 1-го Мая, 167, тел.: +380462601501