Энап® раствор для инъекций 1,25 мг/мл ампула 1 мл №5
Эналаприлат - 1,25 мг/мл
фармакодинамика. Эналаприлат подавляет АПФ, который катализирует преобразование ангиотензина I в ангиотензин II. Угнетение АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II, росту активности ренина в плазме крови и снижению секреции альдостерона.
Гипотензивный эффект и гемодинамические эффекты эналаприлата у пациентов с повышенным АД являются результатом расширения резистентных сосудов и снижения общей периферической резистентности, что постепенно снижает АД. Снижается систолическое и диастолическое АД и давление в легочной артерии, повышается коронарное кровообращение, повышается сердечный индекс и ударный объем крови (при неизменной ЧСС).
После в/в введения эффект препарата наступает через 5–15 мин, максимальный эффект — через 1–4 ч, и его действие длится приблизительно на протяжении 6 ч.
Эналаприлат не влияет на метаболизм глюкозы, липопротеинов, мочевой кислоты и ХС. Препарат можно назначать пациентам с сахарным диабетом, ХОБЛ, стенокардией, застойной сердечной недостаточностью.
Фармакокинетика. После перорального введения эналаприлат слабо абсорбируется и практически неактивен, поэтому его вводят исключительно в/в.
После в/в инъекции препарат быстро распределяется в большинстве тканей организма, с наиболее высокими концентрациями в легких, почках и кровеносных сосудах, наблюдается в плазме крови на протяжении 96 ч. T½ — 4 ч. Cmax в плазме крови наблюдается через 3–5 ч. 50–60% эналаприлата связывается с белками плазмы крови.
Эналаприлат не метаболизируется, 100% эналаприлата выделяется с мочой.
Эналаприлат выделяется главным образом через почки с помощью гломерулярной фильтрации и тубулярной секреции. Выведение происходит в несколько стадий, что объясняется сильным связыванием с АПФ в плазме крови. T½ на начальной стадии составляет приблизительно 11 ч, а на последней — 35 ч. Клиническое действие наблюдается приблизительно через 15 мин после в/в введения эналаприлата, а максимальный гипотензивный эффект — через 4 ч после введения и длится на протяжении приблизительно 6 ч.
АГ, гипертензивный криз. Эналаприлат показан для лечения АГ при невозможности перорального применения эналаприла.
применяют у взрослых.
Энап р-р для инъекций вводят в/в струйно медленно на протяжении по меньшей мере 5 мин. Возможно разведение препарата в 50 мл 5% р-ра глюкозы, 0,9% р-ра натрия хлорида (физиологический р-р), 5% р-ра глюкозы в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы в лактате Рингера.
Обычная рекомендуемая доза для лечения АГ и гипертонических кризов составляет 1,25 мг эналаприлата (1 ампула) каждые 6 ч. При переходе от лечения эналаприлом к лечению эналаприлатом обычная доза составляет 1 ампула (1,25 мг) каждые 6 ч.
Как правило, лечение эналаприлатом длится 48 ч. После этого пациента переводят на терапию таблетками эналаприла. При переходе от парентерального лечения эналаприлатом к пероральному лечению эналаприлом рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки для пациентов, которым уже вводили по 1 ампуле (1,25 мг) эналаприлата каждые 6 ч. При необходимости дозу можно повысить. Для пациентов, которые сначала лечились половиной обычной дозы эналаприлата (0,625 мг), рекомендуемая доза при переходе к пероральному лечению составляет 2,5 мг эналаприла в сутки.
Дозирование при почечной недостаточности. Дозы эналаприлата для пациентов с ХПН зависят от клиренса креатинина. Пациентам с клиренсом креатинина >0,5 мл/с (креатинин плазмы крови — до 265 мкмоль/л) назначают обычные дозы эналаприлата по 1,25 мг (1 мл) каждые 6 ч. Пациентам с клиренсом креатинина <0,5 мл/с (креатинин плазмы крови >265 мкмоль/л) назначают начальную дозу 0,625 мг (0,5 мл). Если клинический эффект через 1 ч будет неудовлетворительным, необходимо повторно ввести такую же дозу. Лечение продолжают в полной дозе по 1,25 мг каждые 6 ч.
Дозирование при гемодиализе. Рекомендованная доза для пациентов, находящихся на гемодиализе, составляет 0,625 мг (0,5 мл) каждые 6 ч.
Дозирование для пациентов, которые лечатся диуретиками. Для пациентов, которые лечатся диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 0,625 мг (0,5 мл). Если клинический эффект через 1 ч будет неудовлетворительным, можно повторить дозу 0,625 мг (0,5 мл). Следующие дозы по 1,25 мг назначают через каждые 6 ч.
- повышенная чувствительность к эналаприлу, эналаприлату или к любым ингредиентам препарата;
- наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;
- наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
эналаприлат — это метаболит эналаприла. Поэтому во время лечения препаратом Энап р-р для инъекций возможны такие же побочные эффекты, как и во время лечения препаратом Энап таблетки или другими ингибиторами АПФ.
В контролируемых клинических исследованиях эналаприлата наиболее распространенным побочным эффектом у пациентов с повышенной чувствительностью была артериальная гипотензия (1,8%). Побочными эффектами, отмеченными у >1% пациентов, также были головная боль (2,9%) и тошнота (1,1%). Менее частыми побочными эффектами, возникшими у 0,5–1% пациентов, были инфаркт миокарда, утомляемость, головокружение, лихорадка, высыпания на коже и запор.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия (включая апластическую и гемолитическую), нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.
Со стороны метаболизма: гипогликемия.
Со стороны эндокринной системы: синдром нарушения секреции АДГ.
Со стороны нервной системы и психические расстройства: головная боль, депрессия, спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезия, головокружение, нарушение сна.
Со стороны органа зрения: нечеткость зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, инфаркт миокарда или инсульт, возможно, вследствие выраженной артериальной гипотензии у пациентов с повышенным риском, боль за грудиной, нарушение сердечного ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто — ортостатическая гипотензия, тахикардия, синдром Рейно.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и середостения: кашель, одышка, ринорея, фарингит, дисфония, бронхоспазм/астма, инфильтрат легких, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.
Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, диарея, боль в животе, нарушение вкуса, непроходимость кишечника, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение слизистой оболочки желудка, сухость во рту, пептические язвы, стоматит/афтозные язвы, глоссит, ангионевротический отек.
Со стороны гепатобилиарной системы: печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный или холестатический гепатит, гепатонекроз, холестаз, включая желтуху.
Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, гиперчувствительность/ангионевротический отек, гипергидроз, зуд, крапивница, алопеция, полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсикодермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.
Сообщено о комплексе симптомов: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный результат на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз. Также возможны экзантема, фоточувствительность и другие нарушения со стороны кожи.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия.
Со стороны половой системы и молочных желез: импотенция, гинекомастия.
Общие нарушения: астения, утомляемость, судороги мышц, приливы, звон в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.
Лабораторные показатели: гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в плазме крови, повышение уровня мочевины в плазме крови, гипонатриемия, повышение активности ферментов печени, билирубина в плазме крови.
При возникновении тяжелых побочных эффектов лечение следует прекратить.
при парентеральном применении эналаприлат быстро снижает повышенное АД и улучшает функцию сердца.
Симптоматическая гипотензия. Пациенты с АГ и тяжелой сердечной недостаточностью, гипонатриемией и/или гиповолемией ввиду терапии диуретиками, соблюдения бессолевой диеты и диализа, диареи и рвоты составляют подгруппу пациентов, у которых АД зависит от ренина и активации ренин-ангиотензиновой системы. У этих пациентов, а также у лиц пожилого возраста и больных с нарушением функции почек может возникать артериальная гипотензия с вытекающими клиническими последствиями (от головокружения и тошноты до ОПН, инсульта или инфаркта миокарда) даже через несколько часов после приема первой дозы эналаприлата.
Артериальная гипотензия и ее тяжелые последствия являются единичными и обратимыми явлениями. Их можно избежать, отменив диуретики и придерживаясь диеты с низким содержанием соли до начала лечения Энапом, если это возможно.
Терапию эналаприлатом всех указанных пациентов, или если невозможно прекратить лечение диуретиком, рекомендуют начинать осторожно, с применения препарата в низкой дозе (0,625 мг).
Стеноз аорты или митрального клапана сердца/гипертрофическая кардиомиопатия. Препарат с осторожностью применяют у пациентов со стенозом аорты или идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом и генерализованным атеросклерозом. Артериальная гипотензия у этих пациентов может привести к гипоперфузии и ишемии сердца, головного мозга и почек. У лиц с заболеванием периферических сосудов или генерализованным атеросклерозом может быть латентное заболевание сосудов почек, не проявляющееся клинически. Начинать терапию у этих пациентов эналаприлатом необходимо очень осторожно, с минимальной (0,625 мг) дозы.
Ингибиторы АПФ с осторожностью применяют у пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и избегают применения при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции выносящего тракта левого желудочка.
Нарушение функции почек. У пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) необходимо корригировать дозу препарата согласно клиренсу креатинина, а затем — согласно реакции в ответ на лечение. Необходимо регулярно контролировать уровень креатинина и калия в плазме крови.
У некоторых пациентов при отсутствии четких симптомов заболевания почек может возникать незначительное и преходящее повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, если эналаприл вводился одновременно с диуретиками. Может понадобиться снижение дозы ингибитора АПФ и/или отмена диуретика. Такая ситуация должна указывать на вероятность наличия стеноза почечных артерий.
У некоторых пациентов с гипертензией, у которых не выявлено симптомов заболевания почек до начала лечения, эналаприл сочетанно с диуретиками вызывал обычно незначительное и преходящее повышение содержания мочевины в крови и креатинина в плазме крови. В таких случаях могут потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность имеющегося стеноза артерии почек.
Реноваскулярная АГ. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий, вазодилатацией постгломерулярной эфферентной артериолы может быть транзиторное нарушение функции почек или ОПН. У лиц со стенозом почечной артерии единственной почки может наблюдаться транзиторное нарушение функции почки или ОПН пораженной почки. Поэтому оценка состояния больного АГ всегда должна включать оценку функции почек. Лечение реноваскулярной гипертензии должно осуществляться только опытным специалистом.
Трансплантация почки. Нет достаточных данных лечения эналаприлом больных с недавней трансплантацией почки, поэтому лечение эналаприлом пациентов этой группы не рекомендуется.
Печеночная недостаточность. Если во время терапии ингибиторами АПФ возникает желтуха или выраженное повышение уровня ферментов печени, лечение следует немедленно прекратить, за состоянием пациента необходимо тщательно наблюдать и при необходимости назначить лечение.
Нейтропения/агранулоцитоз. Нельзя полностью исключить возможность развития нейтропении или агранулоцитоза, поэтому рекомендуют регулярно проводить общий анализ крови. Эналаприл с особой осторожностью применяют у пациентов с коллагенозом сосудов (например системная красная волчанка, склеродермия), одновременно с антидепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации этих факторов, особенно при нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов может развиться тяжелая инфекция, которая иногда резистентна к интенсивной терапии антибиотиками. При применении у этих больных эналаприла/эналаприлата рекомендуют проводить периодический анализ количества лейкоцитов в крови.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. В редких случаях при лечении эналаприлатом развивается ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любое время в процессе лечения. В таких случаях следует прекратить лечение, назначить антигистаминные препараты и проводить соответствующее наблюдение за больным с целью убедиться, что исчезли полностью все симптомы гиперчувствительности. При ангионевротическом отеке языка, без дыхательной недостаточности, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.
Пациенты, у которых в анамнезе были случаи ангионевротического отека, связанного с терапией ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск появления ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ. Пациенты с ангионевротическим отека языка, голосовой щели и/или гортани имеют повышенный риск появления обструкции дыхательных путей, особенно при хирургическом вмешательстве на дыхательных путях. Ангионевротический отек языка, голосовой щели и/или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, поэтому необходимо в кратчайшие сроки провести соответствующую терапию, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл), и меры по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей.
У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.
У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, могут отмечать повышенный риск его возникновения и при лечении ингибитором АПФ.
Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ в течение десенсибилизации к осиному или пчелиному яду, редко могут возникнуть реакции, похожие на аллергические (псевдоанафилактические), представляющие угрозу жизни. Таких реакций можно избежать путем временной приостановки терапии ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией.
Анафилактоидные реакции в течение афереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ в течение афереза ЛПНП с декстрана сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, которые представляли угрозу для жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Были сообщения о повышенной чувствительности, реакциях, похожих на аллергические (псевдоанафилактические), у пациентов, которые проходят сеансы диализа с применением полиакрилонитрильных мембран (например AN 69) и сопутствующее принимают ингибиторы АПФ. Для таких пациентов необходимо рассмотреть возможность применения других типов диализных мембран или иного класса антигипертензивных средств.
Гипогликемия. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в течение первых нескольких месяцев сопутствующего лечения ингибиторами АПФ.
Кашель. Непрерывный сухой непродуктивный кашель, который прекращается после отмены лечения, может возникнуть во время лечения ингибиторами АПФ. Это должно рассматриваться как часть дифференциального диагноза кашля.
Хирургические операции/анестезия. У пациентов, которым проводят серьезные хирургические операции или анестезию препаратами, вызывающими гипотензию, эналаприл может заблокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторного выброса ренина. Если возникает гипотензия и считается, что она развилась благодаря такому механизму, необходимо провести коррекцию с помощью увеличения объема крови.
Гиперкалиемия. Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов отмечали повышение уровня калия в крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), употребление пищевых добавок, содержащих калий, или заменителей соли с калием; или других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (например гепарин). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающие диуретики или заменители соли с калием, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать тяжелую аритмию, иногда с летальным исходом. Если одновременный прием этих препаратов считается приемлемым, рекомендуют регулярно проверять уровень калия в плазме крови.
Литий. Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется.
Этнические особенности. Как и все ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективен при снижении АД у пациентов негроидной расы, чем у европеоидной, возможно, из-за большей распространенности состояний с низким уровнем ренина среди пациентов негроидной расы с АГ.
Особые предупреждения относительно неактивных ингредиентов. Энап содержит бензиловый спирт, который может вызвать токсические и анафилактоидные реакции у младенцев и детей в возрасте до 3 лет. Препарат противопоказан для недоношенных детей и новорожденных. Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в дозе, то есть по сути является свободным от натрия.
Дети. Энап р-р для инъекций не применяют у детей ввиду недостаточности данных относительно эффективности и безопасности применения.
Период беременности и кормления грудью. Прием ингибиторов АПФ не следует начинать в период беременности. Если продолжение терапии ингибиторами АПФ считается важным, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если установлена беременность, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, начать альтернативную терапию.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Эналаприлат не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Однако при переходе на лечение эналаприлом следует помнить, что у некоторых пациентов могут возникать головокружение и утомляемость, что может влиять на способность к управлению транспортными средствами и работе с другими механизмами. При возникновении этих или подобных побочных эффектов следует соблюдать осторожность при выполнении данных видов деятельности.
при одновременном применении эналаприлата с дигиталисом, блокаторами β-адренорецепторов, метилдопой, нитратами, блокаторами кальциевых каналов, гидралазином и празозином наблюдают незначительный синергический эффект. Таким образом, эналаприлат можно применять одновременно с любым другим лекарственным средством для лечения АГ. Сочетанное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими сосудосуживающими препаратами может дополнительно снизить АД. Эналаприл можно безопасно вводить одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в дозах по кардиологическим показаниям) и тромболитиками.
Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к уменьшению ОЦК и повышению риска развития выраженной артериальной гипотензии. Гипотензивный эффект можно снизить путем прекращения приема диуретика или начала терапии с более низкой дозы (0,625 мг) эналаприлата. Если такое снижение дозы недостаточно, возможность развития гипотензии можно свести к минимуму назначением в/в инфузии физиологического р-ра натрия хлорида до начала лечения эналаприлатом. При необходимости продолжения лечения диуретиком следует наблюдать за состоянием пациента, по крайней мере на протяжении 1 ч после инъекции эналаприлата.
Ингибиторы АПФ снижают потерю калия, вызванную приемом диуретиков. Калийсберегающие диуретики (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), калийсодержащие добавки или заменители соли, содержащие калий, могут привести к гиперкалиемии. Эти комбинации применяют с особой осторожностью. При сочетанном применении ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков необходимо регулярно контролировать концентрации калия в плазме крови.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и лития может приводить к транзиторному повышению уровня лития в плазме крови и интоксикации литием. При сочетанном применении ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повышаться уровень лития в плазме крови и риск развития интоксикации литием.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может вызывать нарушение функции почек и/или застойную сердечную недостаточность и сухой непродуктивный кашель. Считают, что механизм возникновения этого эффекта состоит в угнетении действия простагландинов.
С особой осторожностью применяют комбинации эналаприлата и циклоспорина, при этом требуется контроль функции почек.
Одновременное применение определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может приводить к дополнительному снижению АД.
Существуют сообщения о реакциях анафилактического типа у пациентов при терапии эналаприлом и одновременном применении иммунотерапии (десенсибилизации) пчелиным ядом. Таким образом, следует избегать применения эналаприлата у пациентов с аллергией на яд ос и пчел и у которых проводят специфическую десенсибилизацию.
У пациентов во время обширных операций или во время наркоза с помощью средств, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприлат может блокировать образование ангиотензина ІІ ввиду компенсаторного высвобождения ренина. Артериальная гипотензия, возникшая по этому механизму, может быть купирована с помощью увеличения объема плазмы крови.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических препаратов (инсулина или антидиабетических пероральных препаратов) может приводить к гипогликемии. Появление этого феномена возможно на протяжении первых недель комбинированного лечения и у пациентов с нарушениями функции почек.
Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Несовместимость. Препарат нельзя смешивать с амфотерицином В и фенитоином ввиду помутнения р-ра и образования осадка.
наиболее часто проявляется артериальной гипотензией. Если развивается гипотензия, пациента следует положить на спину и, в случае необходимости, откорректировать объем плазмы крови с помощью в/в вливания изотонического р-ра натрия хлорида.
Во время лечения передозировки у пациента следует контролировать АД, частоту дыхания, концентрацию калия в крови и диурез.
Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для лечения эналаприлатом. После стабилизации АД и восполнения ОЦК дальнейшее лечение препаратом обычно хорошо переносится. В тяжелых случаях рекомендуют применение ангиотензина II. Эналаприлат выводится с помощью гемодиализа. При гемодиализе клиренс эналаприлата составляет 38–62 мл/мин; после 4-часового гемодиализа концентрации эналаприлата в плазме крови снижаются на 45–57%.
при температуре не выше 25 °C.