Трихомониаз

Содержание

Трихомониаз — это инфекционное заболевание, которое передается половым путем, его возбудителем является Trichomonas vaginalis (T. vaginalis).

T. vaginalis — одна из наиболее распространенных причин протозойных инфекций и частая причина симптоматического вагинита у женщин. T. vaginalis обитает в нижних отделах мочеполовой системы женщин (влагалище, шейке матки, уретре), а также в предстательной железе и уретре у мужчин.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), трихомониаз — одна из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП), с предполагаемой заболеваемостью 156 млн случаев в год. Распространенность трихомониаза составляет 5,3% среди женщин и 0,6% среди мужчин.

Согласно результатам исследования в США, инфекция T. vaginalis была диагностирована у 1,8% женщин и 0,5% мужчин в возрасте 18–59 лет. Распространенность инфекции была выше у пациентов пожилого возраста, лиц с низким уровнем образования, представителей групп с низким социально-экономическим статусом, людей с несколькими половыми партнерами.

У лиц в возрасте старше 45 лет распространенность трихомониаза составляет 0,2–21,4%, при этом риск заражения повышается с возрастом. Наибольшая частота диагностируемой инфекции — у пациентов, проходивших обследование по поводу подозрения на ИППП (Gerwen O.T.V. et al., 2023).

Также характерно более высокое распространение инфекции среди представителей негроидной расы — 4,2% у мужчин и 8,9% у женщин. Наибольшая заболеваемость трихомониазом — среди женщин в возрасте 40–49 лет.

Трихомониаз часто диагностируют в сочетании с другими ИППП, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гонорею, вирус папилломы человека (ВПЧ), герпес и хламидиоз. Ранняя диагностика и лечение инфекции, а также обследование и терапия половых партнеров — ключевые меры в предотвращении распространения трихомониаза (Schumann J.A. et al., 2023).

Причины трихомониаза

T. vaginalis — это подвижное одноклеточное простейшее, сопоставимое по размеру с лейкоцитом. У него минимум 4 жгутика, обеспечивающие характерную волнообразную подвижность простейшего.

Люди являются единственными известными хозяевами T. vaginalis. Основной путь его передачи — половой контакт между инфицированным и неинфицированным человеком.

Этот одноклеточный простейший существует в активной стадии трофозоита, на которой он активно растет, питается и готовится к размножению. Репликация происходит путем продольного бинарного деления в нижних половых путях женщин (влагалище, уретре, эндоцервиксе) и уретре, предстательной железе мужчин. Средний инкубационный период инфекции составляет 5–28 дней, однако инфекция может сохраняться в организме значительно дольше.

T. vaginalis не формирует цист и плохо выживает в окружающей среде, хотя способен сохраняться вне тела человека в теплых и влажных местах (например на влажных полотенцах) более 3 ч.

Механизмы заражения и иммунный ответ

Возбудитель прикрепляется к клеткам плоского эпителия половых путей с помощью гликолипидов и гликопротеинов своей мембраны, которые связываются с белками на поверхности эпителиальных клеток хозяина. Прикрепление сопровождается выделением протеаз, которые способствуют адгезии паразита, разрушают слизистую оболочку, вызывают цитотоксический эффект.

Эти процессы активируют иммунный ответ организма, сопровождающийся выработкой различных цитокинов и хемокинов — интерлейкинов (IL-1β, IL-6, IL-8, IL-17, IL-22, IL-23), регулируемого и нормального экспрессируемого и секретируемого белка Т-клеток (RANTES), CCL2, интерферона β (IFN-β), макрофагального воспалительного белка MIP-3α, фактора некроза опухоли (tumour necrosis factor — TNF) (Gerwen O.T.V. et al., 2023).

Протеазы T. vaginalis также помогают возбудителю избегать иммунной защиты хозяина.

Основные факторы риска заражения:

• наличие в анамнезе других ИППП;
• новый или нескольких половых партнеров;
• половой контакт с инфицированным партнером;
• злоупотребление внутривенными наркотическими веществами;
• отказ от использования барьерных методов контрацепции (например презервативов) (Schumann J.A. et al., 2023).

Симптомы трихомониаза

Трихомониаз может проявляться как в виде острого, тяжелого воспалительного заболевания, так и бессимптомного носительства.

Трихомониаз у женщин

Основные симптомы острой инфекции (проявляется в виде вагинита) у женщин:

• обильные, гнойные, зловонные, водянистые влагалищные выделения;
• жжение, зуд во влагалище;
• болезненное или учащенное мочеиспускание (дизурия);
• боль внизу живота;
• дискомфорт или боль при половом акте (диспареуния);
• кровянистые выделения после секса (посткоитальное кровотечение).

Выраженность симптомов может увеличиваться во время менструации. Типичная клиническая картина характерна только у 11–17% женщин с подтвержденным диагнозом.

Для хронической инфекции характерны:

• незначительный зуд во влагалище;
• дискомфорт при половом акте;
• скудные кровянистые выделения после секса или их отсутствие.

Частота бессимптомного течения составляет 66–85%. Носительство трихомониаза может сохраняться не менее 3 мес, но у многих со временем развиваются симптомы (Sobel J.D. et al., 2023).

T. vaginalis может приводить к развитию эндометрита, сальпингита, тубоовариальных абсцессов и тазового перитонита. Кроме того, трихомониаз может привести к бесплодию путем активации иммунной системы и воспаления, повреждения клеток матки и фаллопиевых труб, яйцеклеток и нарушения овуляции.

Трихомониаз у мужчин

У мужчин заболевание нередко протекает бессимптомно, что обусловливает его распространение и затрудняет своевременную диагностику. У мужчин при наличии симптомов частым проявлением является уретрит. Могут отмечаться выделения из уретры, боль или дискомфорт в яичках, дизурия, мутная моча и частое мочеиспускание. В более редких случаях могут развиться простатит или эпидидимит (Schumann J.A. et al., 2023).

У более чем 75% мужчин инфекция T. vaginalis протекает бессимптомно. Часто она бывает транзиторной — проходит самостоятельно в течение около 10 дней. Однако в ряде случаев, особенно при отсутствии лечения, инфекция может сохраняться месяцами, оставаясь источником передачи партнерше (Sobel J.D. et al., 2023).

У мужчин, инфицированных T. vaginalis, возможен повышенный риск заражения ВИЧ и другими ИППП, риск развития бесплодия. T. vaginalis прикрепляется к гликопротеинам в сперме, что снижает подвижность сперматозоидов, мешает их горизонтальному движению, может вызывать фагоцитоз (поглощение сперматозоидов) и приводит к повреждению и разрушению сперматозоидов. Согласно результатам исследования, возможен риск развития доброкачественной гиперплазией предстательной железы и рака предстательной железы при трихомониазе. Иногда у мужчин с трихомониазом могут возникать ректальный трихомониаз и трихомонадный фарингит (Gerwen O.T.V. et al., 2023).

Трихомониаз у новорожденных

Младенцы, рожденные от инфицированной матери, могут заразиться трихомониазом во время прохождения через родовые пути.

Возможные симптомы у новорожденных:

• лихорадка;
• затрудненное дыхание;
• инфекции мочевыводящих путей;
• носовые выделения;
• у девочек — выделения из влагалища.

Диагностика трихомониаза

Трихомониаз чаще диагностируют у лиц с несколькими сексуальными партнерами и в сочетании с другими ИППП.

У женщин рекомендовано провести тазовый осмотр, при котором часто врач диагностирует жидкие пенистые выделения с неприятным запахом. Влагалище и наружные половые органы могут быть гиперемированы и отечны. У 40% пациенток отмечается характерный признак — «клубничная» шейка матки (цервицит с мелкоточечными кровоизлияниями). Пальпация таза может вызывать легкую болезненность у женщины.

У мужчин рекомендован забор мазка из уретры для лабораторного анализа.

Наиболее часто используемый метод диагностики трихомониаза — микроскопия мазка в физиологическом растворе (wet prep microscopy). При этом методе трихомонады визуализируются как подвижные организмы со жгутиками, которые можно наблюдать в движении под микроскопом. Несмотря на его простоту и низкую стоимость, чувствительность метода составляет лишь 40–60%, что ограничивает его диагностическую ценность.

Со внедрением молекулярных методов все больше стали распространены тесты амплификации нуклеиновых кислот (Nucleic acid amplification tests –NAATs). Эти тесты стали золотым стандартом в диагностике гонореи и хламидиоза, и теперь активно применяются и для выявления T. vaginalis. Чувствительность и специфичность большинства NAATs превышает 90%, что делает их предпочтительным методом диагностики (Sobel J.D. et al., 2023).

До появления NAATs и других экспресс-методов, основным способом диагностики у пациентов с наличием симптомов и отрицательным результатом wet prep считался бактериологический посев на T. vaginalis. Это лабораторный метод диагностики трихомониаза, при котором образец (обычно вагинальные или уретральные выделения) помещают в специальную питательную среду, способствующую росту T. vaginalis. Через 2–7 дней микроскопически проверяют, произошел ли рост микроорганизма.

Дополнительные неспецифические признаки, которые могут быть использованы при обследовании на трихомониаз:

• рН влагалища при трихомониазе обычно превышает 4,5, однако этот признак не является специфическим;
• «тест на запах» (whiff test) — добавление капли гидроксида калия к образцу вагинальных выделений может вызвать характерный рыбный запах, указывающий на возможное наличие инфекции (Schumann J.A. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика трихомониаза

Дифференциальная диагностика трихомониаза у женщин

Влагалищные выделения — частый, но неспецифический симптом, который может быть обусловлен (таблица 1):

• инфекциями влагалища (в >90% случаев);
• инфекциями шейки матки (цервицитом), которые могут быть вызваны Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. Клинические проявления — слизисто-гнойные выделения, контактные кровотечения, эрозия шейки матки;
• другими (неинфекционными) причинами — атрофическим вагинитом (у женщин с низким уровнем эстрогенов — например в период менопаузы); инородными телами (например забытым тампоном), контактными дерматитами (реакцией на мыло, прокладками), десквамативным воспалительным вагинитом, аутоиммунными или системными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика трихомониаза у мужчин

Основное проявление трихомониаза у мужчин — уретрит, который также неспецифичен.

Возможные другие причины уретрита — инфекция Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium. Симптомы могут включать выделения из уретры, жжение при мочеиспускании, зуд, дискомфорт (Sobel J.D. et al., 2023).

Лечение трихомониаза

Согласно рекомендациям (2021) Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) по лечению ИППП (Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines), основной препарат для лечения трихомониаза — метронидазол.

Рекомендуемый режим лечения — метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Этот режим имеет наилучшие результаты в плане излечения, особенно по сравнению с однократной дозой. Показатель излечения у больных, которые принимали метронидазол, составляет 90%–95%. Этот показатель может быть еще выше, если лечение получают и половые партеры.

Альтернативой при неэффективности метронидазола является тинидазол. Во время всего курса терапии важно, чтобы пациент избегал употребления алкоголя.

Если трихомониаз не лечить, инфекция может остаться в субклинической форме или разрешиться самостоятельно благодаря иммунитету хозяина. Однако несвоевременное или недостаточное лечение трихомониаза повышает вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).

Нелеченый трихомониаз у беременных может привести к повышенному риску преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, а также преждевременному разрыву плодных оболочек.

Для всех женщин, прошедших лечение трихомониаза, в течение 3 мес после окончания терапии рекомендовано провести тест на излечение — тест NAAT. Этот тест можно проводить уже через 2 нед после лечения.

К сожалению, возможны рецидивы трихомониаза среди сексуально активных людей. Это может быть связано с недостаточным лечением партнеров или повторными контактами с инфицированными партнерами (Schumann J.A. et al., 2023).

Лечение трихомониаза у новорожденных

Если младенец бессимптомен, в лечении нет необходимости. Инфекция у таких детей обычно проходит самостоятельно, когда уровень эстрогенов в плазме крови снижается до нормального для допубертатного возраста.

У новорожденных девочек в первые недели жизни уровень эстрогенов в плазме крови относительно высокий. Это связано с передачей материнских эстрогенов через плаценту в период беременности, а также с их временной продукцией у новорожденной. В этот период происходит стимуляция слизистой влагалища — она становится более утолщенной, вырабатывается гликоген и создаются условия, благоприятные для колонизации влагалища, включая T. vaginalis. Через несколько недель после рождения уровень эстрогенов в плазме крови резко снижается (поскольку прекращается их поступление от матери) и влагалищный эпителий становится тоньше, менее влажным и менее восприимчивым к T. vaginalis. В этих условиях T. vaginalis не могут устойчиво колонизировать слизистую, и инфекция самостоятельно разрешается — именно поэтому бессимптомных новорожденных девочек обычно не лечат (Sobel J.D. et al., 2023).

Осложнения трихомониаза

У женщин:

• повторные и хронические инфекции;
• ВЗОМТ — включая эндометрит, сальпингит, тазовый перитонит, что повышает риск бесплодия, внематочной беременности, хронической боли в области таза;
• нарушение проходимости труб, повреждение эндометрия;
• при беременности трихомониаз повышает риск преждевременных родов, низкой массы тела новорожденного, разрыва плодных оболочек;
• повышенный риск заражения ВИЧ.

У мужчин:

• бессимптомное носительство;
• хронический уретрит;
• простатит и эпидидимит;
• возможное влияние на фертильность — снижение подвижности сперматозоидов, повреждение спермы;
• повышение риска заражения ВИЧ / ИППП.
• возможная связь с раком предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазией.

Профилактика трихомониаза

Методы профилактики трихомониаза:

• использование барьерных методов контрацепции (презервативов и использования спермицидных средств, таких как ноноксинол-9) при каждом половом контакте (Sobel J.D. et al., 2023);
• ограничение количества половых партнеров;
• воздержание от половых контактов во время лечения (до завершения курса у обоих партнеров) важно для реинфекции;
• обсуждение вопросов половой гигиены и рисков ИППП;
• ранняя диагностика и лечение ИППП;
• целевой скрининг на трихомониаз у женщин в группе риска;
• исключение самолечения и применения народных средств, которые неэффективны и могут маскировать симптомы;
• повышенное внимание к партнерам с признаками уретрита или влагалищных инфекций (Meites E. et al., 2015).

Регулярное тестирование на ИППП рекомендовано:

• при наличии симптомов (зуда, выделений, дискомфорта);
• при смене партнера;
• беременным (в группах риска);
• лицам, инфицированным другими ИППП (например хламидиозом, ВИЧ).

Прогноз трихомониаза

При своевременном лечении трихомониаза полное излечение наступает в большинстве случаев после 1 курса лечения метронидазолом или тинидазолом. Симптомы исчезают в течение нескольких дней после начала терапии. Устойчивость к лечению отмечают редко, но она возможна при несоблюдении режима приема или повторном инфицировании.