Тиреоидит

Содержание

Что такое тиреоидит?

Тиреоидит — это заболевания щитовидной железы воспалительной природы. Они имеют различную этиологию, патогенетические механизмы развития и широкий спектр клинических проявлений.

Что вызывает тиреоидит?

Тиреоидит может развиться вследствие воздействия ряда внешних и внутренних факторов:

• аутоиммунного воспалительного процесса (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, послеродовой тиреоидит или безболезненный спорадический тиреоидит);
• инфекции (болезненный подострый тиреоидит или гнойный тиреоидит);
• влияние лекарственных средств (амиодарона, лития, интерферонов и интерлейкина-2; ингибиторов контрольных точек);
• фиброзирования (тиреоидита Риделя).

Какой бывает тиреоидит?

Тиреоидит: классификация

Выделяют такие виды тиреоидитов:

• острый тиреоидит (гнойный, негнойный, радиационный);
• подострый или гранулематозный тиреоидит;
• хронический тиреоидит (аутоиммунный, фиброзирующий, другие безболезненные формы тиреоидитов).

Причиной острого тиреоидита чаще всего является бактериальная инфекция.

Инфекционный тиреоидит: инфекцию щитовидной железы диагностируют редко, поскольку железа инкапсулирована, имеет нормальное кровоснабжение и лимфодренаж. Инфекционный тиреоидит обычно выявляется у лиц пожилого возраста, больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, иммунодефицитом. Чаще всего инфекционный тиреоидит вызывают грамположительные бактерии (стафилококк или стрептококк). У пациентов с иммунодефицитом вызывать тиреоидит могут микобактерии и грибы, включая пневмоцисты. Инфицирование обычно происходит гематогенным путем. При остром бактериальном тиреоидите отмечается мелкоклеточная и полинуклеарная инфильтрация, десквамация и вакуолизация клеток фолликулов. Возможно формирование абсцессов в паренхиме железы.

Радиационно-индуцированный тиреоидит: лучевая терапия рака в области шеи может вызвать тиреоидит, за которым следует гипотиреоз. Также может развиваться при приеме радиоактивного йода с целью абляции при болезни Грейвса. Фиксируется редко.

Этиология подострого тиреоидита вирусная. Синонимы — гранулематозный тиреоидит, вирусный тиреоидит. Обычно его развитию предшествуют инфекции верхних дыхательных путей. Также, по оценкам исследователей, играет роль генетическая предрасположенность, поскольку существует сильная связь с HLA-35.

Хронический тиреоидит может иметь различную этиологию. Тиреоидит Хашимото — аутоиммунное заболевание, при котором отмечается связь с генотипами HLA-DR3, HLA-DR4 и HLA-DR5. Что может спровоцировать аутоиммунный тиреоидит? Предполагается связь с перенесенными вирусными инфекциями, при этом структура вируса похожа на тиреоидный белок, что обусловливает выработку антитиреоидных антител.

Послеродовой тиреоидит — это аутоиммунное заболевание, которое возникает у женщин после родов в течение 1-го года после родов. Это деструктивный тиреоидит, характеризующийся лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы. Клетки плода, которые мигрируют в материнскую щитовидную железу, как правило, выживают в состоянии иммунодефицита, характерного в период беременности, и когда материнская иммунная система восстанавливается после родов, развивается аутоиммунный послеродовой тиреоидит. Наличие у матери положительных антител к тиреопероксидазе или других аутоиммунных заболеваний является фактором риска развития послеродового тиреоидита.

Лекарственный тиреоидит: вызывают наиболее часто применяемые препараты, вызывающие дисфункцию щитовидной железы, такие как амиодарон, литий и ингибиторы тирозинкиназы.

Амиодарон может вызывать как гипер-, так и гипотиреоз. Применение ингибиторов контрольных точек (ниволумаба, ипилимумаба, пембролизумаба и атезолизумаба) может привести к развитию эндокринопатий, прежде всего гипотиреоза, вторичного по отношению к деструктивному тиреоидиту. Также при применении ингибиторов контрольных точек может развиваться гипофизит с вторичным гипотиреозом и изредка — гипертиреоз.

Литий вызывает гипотиреоз, поскольку приводит к снижению секреции гормонов щитовидной железы.

Тиреоидит Риделя — редкое заболевание, характеризующееся прогрессирующим фиброзом щитовидной железы. Точная этиология на сегодня остается не до конца изученной.

Как диагностируют тиреоидит?

Для диагностики тиреоидита важно детально собрать анамнез, выявить текущие симптомы, провести физический осмотр и ряд дополнительных методов обследования.

Какие же симптомы при тиреоидите в значительной степени зависят от его этиологии?

Острый тиреоидит: симптомы

• Могут развиваться предшествующие симптомы инфекции верхних дыхательных путей;
• заболевание начинается остро;
• лихорадка;
• боль в шее, ее выраженность увеличивается во время глотания, поворотов головы, иррадиирует в уши, нижнюю челюсть;
• учащенное сердцебиение.

При физическом осмотре у большинства пациентов с острым тиреоидитом фиксируется болезненность щитовидной железы при пальпации, может быть выявлена флюктуация.

При радиационном тиреоидите важную роль в диагностике имеет анамнез недавнего облучения шеи или лечения радиоактивным йодом.

Подострый тиреоидит: симптомы

• Заболевание начинается остро после острых инфекций дыхательных путей;
• повышение температуры тела;
• боль по передней поверхности шеи, иррадиирует в затылок, ее выраженность увеличивается при глотании, движениях головы;
• повышенное потовыделение;
• тремор рук;
• общая слабость;
• головная боль;
• раздражительность;
• тахикардия;
• возможно непреднамеренное уменьшение массы тела.

При пальпации щитовидная железа болезненная, увеличенная, кожа в ее проекции горячая, гиперемированная.

Хронический тиреоидит

При хроническом тиреоидите подробный анамнез имеет важнейшее значение для определения этиологии. Так, важно выяснить, какие лекарственные средства пациент принимает или принимал в последнее время. Важно собрать личный и семейный анамнез аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунный тиреоидит развивается постепенно. Чаще всего на момент установления диагноза у пациентов отмечаются симптомы гипотиреоза:

• немотивированное увеличение массы тела;
• сухость и желтушность кожи;
• сонливость;
• запор;
• у женщин могут развиваться мено- и метроррагии, галакторея.

Местные компрессионные симптомы в области шеи, включая затрудненное глотание или ощущение удушья или осиплость голоса, могут проявляться при значительных размерах зоба, больших узлах щитовидной железы или тиреоидите Риделя. При тиреоидите Риделя обычно развивается дисфагия и одинофагия, респираторный дистресс, одышка из-за сдавливания трахеи, пищевода, а также из-за фиброза близлежащих структур.

Физическое обследование должно включать осмотр и пальпацию области шеи для выявления увеличения, спаянности с окружающими структурами, неподвижности / подвижности при глотании, болезненности при пальпации, аномалий текстуры или любых пальпируемых узелков.

Симптомы гипотиреоза, такие как немотивированное увеличение массы тела, утомляемость, запор, сухость кожи у пациентов, принимающих амиодарон, должны вызывать подозрение на лекарственный тиреоидит. Амиодарон также может вызывать гипертиреоз, и клинические проявления могут быть изначально замаскированы, поскольку амиодарон обладает бета-адреноблокирующей активностью.

При тиреоидите, связанном с проведением иммунотерапии ингибиторами контрольных точек: у пациентов обычно проявляются симптомы гипотиреоза: немотивированная утомляемость, увеличение массы тела.

При послеродовом тиреоидите обычно фиксируют симптомы тиреотоксикоза, такие как тахикардия, нервозность, диарея. Важен анамнез недавних родов.

Дополнительные методы обследования

• Анализ функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, тироксин (тетрайодтиронин — Т4 и трийодтиронин –Т3).
• Уровень антител к тиреоидной пероксидазе (АТПО).
• Общий анализ крови — анемия (обычно связанная с гипотиреозом). При остром гнойном тиреоидите — резко выраженный лейкоцитоз с увеличением количества юных и палочкоядерных нейтрофилов.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ). Какая же СОЭ при тиреоидите? СОЭ и СРБ значительно повышены при инфекционном тиреоидите.
• Биохимический анализ крови с липидным спектром — характерна дислипидемия.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы с захватом йода. Признаки тиреоидита на УЗИ зависят от его этиологии, стадии и степени тяжести. Например, при аутоиммунном тиреоидите определяется неоднородность структуры железы, псевдоузлы, снижение эхогенности, уплотнение капсулы. Размеры могут быть увеличенными или уменьшенными, а при допплерографии определяется усиление сосудистого рисунка. При тиреоидите у подростков ткань железы изоэхогенная с большим количеством мелких и средних гипо- и анэхогенных включений. При остром тиреоидите могут быть выявлены анэхогенные полости, а прилежащая к ним паренхима — гипоэхогенная.
• Сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы с применением радиофармацевтических препаратов — определение «холодных» и «горячих» (потенциально злокачественных) узлов.
• Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы с целью исключения злокачественности. Узлы щитовидной железы <10 мм рекомендуется контролировать без тонкоигольной аспирации.
• Открытая биопсия щитовидной железы (например для подтверждения диагноза при тиреоидите Риделя).

Тиреоидит: лечение

Как лечить тиреоидит зависит прежде всего от его этиологии и функции щитовидной железы (эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз).

Острый инфекционный тиреоидит

Показаны антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Хирургическое вмешательство, например дренирование абсцесса, может быть выполнено при наличии клинических показаний.

Радиационный тиреоидит: показаны НПВП для симптоматического устранения боли или преднизолон в тяжелых случаях.

Подострый тиреоидит: показано симптоматическое лечение. Применяются НПВП, блокаторы бета-адренорецепторов при наличии тахикардии. В тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.

Хронический тиреоидит

При тиреоидите Хашимото с гипотиреозом показана заместительная терапия левотироксином.

При болезни Грейвса показано применение метимазола или пропилтиоурацила. Метимазол является препаратом выбора, но пропилтиоурацил предпочтительнее в течение I триместра беременности и для лечения тиреоидного шторма. Также может быть рекомендовано лечение радиоактивным йодом и тиреоидэктомия.

Послеродовой тиреоидит с гипотиреозом: показана заместительная терапия левотироксином.

Тиреоидит, вызванный амиодароном: при наличии гипотиреоза можно продолжить терапию амиодароном в сочетании с заместительной терапией левотироксином.

При развитии гипертиреоза можно применять блокаторы бета-адренорецепторов, метамизол, глюкокортикостероиды.

При тиреоидите, связанном с приемом лития, сопровождающемся гипотиреозом, показана заместительная терапия левотироксином.

Тиреоидит Риделя: показаны глюкокортикостероиды, тамоксифен, заметительная терапия левотироксином при гипотиреозе и хирургическое лечение.

Дифференциальная диагностика

• Острое кровоизлияние в кисту щитовидной железы;
• диффузный токсический зоб;
• узловой зоб;
• токсическая аденома щитовидной железы;
• рак щитовидной железы;
• тонзиллит;
• острый фарингит;
• хондроперихондрит гортани.

Чем опасен тиреоидит?

Возможные осложнения отличаются в зависимости от этиологии тиреоидита и включают:

• микседематозную кому.
• Тиреоидный криз.
• Абсцесс щитовидной железы.
• Септицемию (при инфекционном тиреоидите).
• Лимфому и карциному щитовидной железы (при тиреоидите Хашимото).
• Депрессивные расстройства.