Тендовагинит

Содержание

Определение

Тендовагинит (теносиновит) — это воспалительное заболевание синовиальной оболочки сухожильного влагалища. Тендовагинит может быть обусловлен инфекционными и неинфекционными процессами, что определяет особенности его клинического течения и тактики лечения.

Для общей популяции частота развития стенозирующего тендовагинита составляет 1,7–2,6%. У пациентов с сахарным диабетом этот показатель значительно выше и колеблется в пределах 10–20% (Muthu S. et al., 2024).

Среди пациентов с инфекциями кисти лишь 2,5–9,4% случаев прогрессируют до инфекционного тендовагинита.

Лица с ревматоидным артритом находятся в группе повышенного риска. Симптомы тендовагинита отмечаются у 55% таких пациентов, при этом в среднем поражается 3,1 сухожилия на одного пациента (Ray G. et al., 2023).

Анатомические особенности и их значение в патогенезе тендовагинита

Анатомическое строение сухожилий, их влагалищ и прилежащих бурс имеет ключевое значение для клинических проявлений и подходов к лечению тендовагинита.

Строение влагалищ сухожилий

Сгибательные и разгибательные сухожилия окружены синовиальными влагалищами, состоящими из двух компонентов:

• синовиальная оболочка (висцеральный слой) — вырабатывает синовиальную жидкость, которая питает сухожилие, уменьшает трение и способствует его плавному скольжению;
• фиброзная оболочка (париетальный слой) — выполняет механическую функцию, фиксируя сухожилие и предотвращая его выпячивание (так называемое bowstringing). В частности, в области фаланг и межфаланговых суставов фиброзные влагалища прочно прикрепляют сухожилия к костной основе.

В норме между этими слоями отсутствует выраженное пространство. При тендовагините этот потенциальный промежуток может заполняться воспалительной или гнойной жидкостью, вызывая клинические симптомы.

Висцеральный и париетальный слои влагалища сливаются на проксимальном и дистальном концах, формируя замкнутую синовиальную полость.

Особенности строения сгибательных влагалищ большого и мизинца:

• влагалище сгибателя большого пальца сообщается с лучевой бурсой (radial bursa);
• влагалище сгибателя мизинца сообщается с локтевой бурсой (ulnar bursa);
• обе бурсы простираются проксимально в область карпального канала, и, согласно данным, у 50–80% пациентов существует сообщение между локтевой и лучевой бурсами.

Таким образом, инфекция может распространяться по типу «подковообразного абсцесса» — от большого пальца к мизинцу или наоборот.

Пути распространения инфекции

Инфекционный тендовагинит может распространяться и в смежные анатомические пространства — тенарное и среднеладонное пространства, пространство Парона (между поверхностной фасцией и m. pronator quadratus).

Такое распространение возможно при повреждении париетального слоя влагалища из-за повышения внутривлагалищного давления. Примеры:

• инфекция разгибателей тыльной поверхности кисти может проникать на ладонную сторону через бурсы;
• тендовагинит в области запястья может распространяться на соседние влагалища сухожилий предплечья;
• инфекция сгибателей мизинца может проникнуть в карпальный канал, имитируя синдром запястного канала;
• через сообщение между бурсами или пространство Парона инфекция из мизинца может достигать влагалища большого пальца.

Распространение инфекции в окружающие мягкие ткани может привести к синдрому компартмента и некрозу тканей (Sexton D.J. et al., 2024).

Причины тендовагинита

Неинфекционные причины тендовагинита:

• аутоиммунные заболевания. Существует тесная связь между ревматоидным артритом и развитием тендовагинита. Согласно данным исследований с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), признаки тендовагинита диагностируют у 87% пациентов с ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит избирательно поражает синовиальные оболочки, к которым относится и влагалище сухожилия, что делает его потенциальной ключевой структурой в патогенезе заболевания и клинических проявлениях;
• перегрузка (overuse-синдром). Частые и повторяющиеся движения могут вызывать воспаление синовиального влагалища сухожилий. Это состояние часто называют синдромом хронической перегрузки или повторяющегося перенапряжения. Типичный пример — длительная работа за компьютером, приводящая к нагрузке на пальцы, запястье и предплечье. Любая продолжительная и однообразная механическая нагрузка повышает риск раздражения сухожилия и, соответственно, развития теносиновита;
• идиопатический тендовагинит. В ряде случаев установить причину воспаления не удается — такие формы расцениваются как идиопатические. У этих пациентов отсутствуют какие-либо очевидные провоцирующие факторы или сопутствующие заболевания (Muthu S. et al., 2024).

Инфекционный тендовагинит развивается при попадании патогенных микроорганизмов в синовиальное влагалище сухожилия. Заражение может происходить либо напрямую — вследствие травмы и инокуляции, либо через распространение инфекции из соседних тканей или гематогенным путем.

Наиболее часто выделяемые возбудители включают:

• Staphylococcus aureus (в 40–75% случаев);
• метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) — до 29% случаев;
• Staphylococcus epidermidis и другие кожные комменсалы;
• β-гемолитический стрептококк;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Eikenella corrodens (при укусах человека);
• Pasteurella multocida (при укусах животных).

Независимо от этиологического фактора, патогенез тендовагинита в основе имеет общий механизм — воспаление в области синовиального влагалища сухожилия. Воспалительная реакция может быть вызвана гнойным экссудатом, аутоиммунными комплексами, подагрическими отложениями, хронической перегрузкой и другими причинами, упомянутыми выше. Все эти факторы поражают синовиальную оболочку сухожилия (синовиальную жидкость вокруг сухожилия) или само сухожилие, что приводит к воспалению, утолщению оболочек и нарушению их нормальной функции.

В результате воспаления нарушаются естественные скользящие свойства сухожильно-синовиального комплекса, что ограничивает подвижность сухожилия и приводит к увеличению выраженности симптомов.

Большинство сухожилий хотя бы частично окружены синовиальным влагалищем и, следовательно, подвержены развитию тендовагинита. Однако существуют исключения — например, ахиллово сухожилие не имеет синовиального влагалища и потому реже вовлекается в этот патологический процесс.

Инфекционный тендовагинит имеет прогрессирующее течение и развивается поэтапно, что имеет важное значение для тактики хирургического лечения:

• I стадия — экссудативное растяжение синовиального влагалища за счет воспалительной жидкости;
• II стадия — заполнение влагалища гнойным экссудатом;
• III стадия — некроз и разрушение влагалища, сухожилия и прилежащих тканей (Ray G. et al., 2023).

Симптомы тендовагинита

Большинство случаев инфекционного тендовагинита приходится на верхние конечности, особенно кисть и пальцы. Реже поражаются нижние конечности, при этом пациенты могут предъявлять жалобы на невозможность опоры на конечность.

Инфекционный тендовагинит следует заподозрить при наличии анамнеза травмы, лихорадки, язв, гнойных выделений, а также при внезапном сгибательном положении пальца или боли при его разгибании/сгибании. Лихорадка при инфекционном тендовагините возможна не всегда. Согласно результатам исследования, только 17% пациентов имели повышенную температуру тела. Инфекционный тендовагинит сгибателей диагностируют значительно чаще, чем инфекционный тендовагинит разгибателей.

Хроническое медленно прогрессирующее течение с предшествующим ревматоидным артритом или другим аутоиммунным заболеванием указывает на системную воспалительную природу поражения.

Проявления тендовагинита зависят от причины и степени воспаления, но обычно включают отек, боль, гиперемию и ограничение подвижности сустава.

Инфекционный сгибательный тендовагинит

Особое клиническое значение имеют так называемые признаки Канавела, чувствительность которых составляет 91–97%, однако специфичность ограничена (51–69%):

• болезненность при пальпации по ходу влагалища сгибателя;
• диффузное утолщение сухожилия;
• пальцевая контрактура в покое;
• (симметричное) увеличение пораженного пальца;
• боль при пассивном выпрямлении пальца.

При укусе или уколе даже небольшая локальная болезненность должна настораживать в отношении возможного тендовагинита, особенно если прокол малозаметен или произошел ранее.

Инфекционный разгибательный тендовагинит:

• диагностируют реже, чем тендовагинит сгибателей;
• типичные локализации — запястье и область голеностопа;
• из-за меньшей изолированности анатомических пространств и скудной симптоматики нередко ошибочно диагностируется как поверхностная флегмона, что ведет к задержке лечения (Sexton D.J. et al., 2024).

Неинфекционные формы тендовагинита:

• при ревматоидном артрите можно диагностировать ревматоидные узелки и типичные деформации кистей;
• при подагрическом тендовагините возможны признаки тофусов или видимые отложения;
• при перегрузке (overuse) физикальное обследование может быть скудным или неспецифичным, особенно в хронической форме;
• прогрессирование заболевания может привести к видимым контрактурам и невозможности активного расслабления сухожилия.

Стенозирующий тендовагинит развивается вследствие несоответствия между утолщенным сгибателем и фиксирующим его фиброзным кольцом. Это приводит к клиническому феномену «щелкающего» пальца, с развитием сгибательной контрактуры на уровне проксимального межфалангового сустава.

При поражении разгибателя короткого большого пальца (extensor pollicis brevis) и длинной отводящей мышцы большого пальца (abductor pollicis longus) развивается стенозирующий тендовагинит в области первого межпальцевого промежутка, известный как тендовагинит де Кервена. Характерным признаком является положительный симптом Финкельштейна — боль при приведении кисти и большого пальца внутрь (Ray G. et al., 2023).

Диагностика тендовагинита

В диагностике и дифференциации различных причин тендовагинита могут помочь лабораторные исследования, однако они не всегда являются обязательными.

При подозрении на инфекционный тендовагинит информативными могут быть:

• повышение уровня лейкоцитов;
• признаки бактериемии;
• положительные микробиологические посевы.

При аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях возможны изменения специфических маркеров (например РФ, анти-CCP, ANA), что способствует уточнению диагноза.

Микроскопическое исследование (например аспирата из влагалища сухожилия) помогает отличить кристаллическую патологию (подагра, псевдоподагра) от воспалительной или инфекционной природы заболевания.

При сложных или атипичных случаях может быть полезной инструментальная диагностика:

• рентгенография — можно диагностировать кальцинаты в синовиальной оболочке; периостальные реакции, указывающие на воспалительный процесс. Однако во многих случаях такие изменения отсутствуют;
• компьютерная томография (КТ) — эффективна для оценки костных структур — таких как эрозии, остеофиты или анатомические аномалии, но чувствительность к поражению мягких тканей, включая синовиальную оболочку и влагалище сухожилия, остается низкой;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет значительную диагностическую ценность, особенно при обследовании кисти. Изменения эхогенности диагностируют в 15% сухожилий, размытость контуров сухожилий — в 62%, утолщение сухожилий — в 44% пальцев, кисты влагалища сухожилий — в 6%, патологию пястно-фаланговых суставов — в 4% случаев;
• МРТ — эффективна при недостаточной информативности УЗИ или необходимости более детальной визуализации. Рекомендуется применение контраста, особенно при подозрении на абсцесс или инфекционный процесс. При тендовагините де Кервена часто визуализируют перитендинозный отек и утолщение сухожилий extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus. При ревматоидном артрите на МРТ можно диагностировать изменения сигнала костного мозга еще до появления выраженных симптомов тендовагинита. Наличие контрастно-усиливающихся жидкостных скоплений может вызывать подозрение на формирование абсцесса (Ray G. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика тендовагинита

Различные заболевания могут имитировать или способствовать тендовагиниту; общие примеры приведены в таблице (Sexton D.J. et al., 2024).

Контрактуры Дюпюитрена также могут проявляться как случай стенозирующего тендовагинита и являются вторичными по отношению к узелковости фасции, вызывающей хроническую блокировку пальцев (Ray G. et al., 2023).

Лечение тендовагинита

Тактика лечения инфекционного тендовагинита зависит от диагностированного возбудителя, однако при необходимости эмпирической терапии рекомендуются широкоспектральные антибиотики — ванкомицин 15–20 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8–12 ч сочетанно с цефалоспорином III поколения (например цефтриаксон) 1–2 г внутривенно 1 раз в сутки.

Продолжительность терапии:

• при неосложненной бактериальной инфекции (без бактериемии) — 7–14 дней;
• возможен переход на пероральные антибиотики;
• при вовлечении костной ткани (например остеомиелит) — 4–6 нед.

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от клинической динамики, наличия или отсутствия бактериемии, источника инфекции.

На I стадии инфекции возможно проведение промывания влагалища сухожилия, при этом катетер-направленная терапия показывает лучшие результаты, чем открытая санация.

Пациентам со II или III стадией инфекции чаще всего необходимы хирургическая санация и дренаж, включая:

• некрэктомию;
• удаление гнойного содержимого;
• санацию пораженных тканей (Sexton D.J. et al., 2024).

При неинфекционных формах тендовагинита лечение в большинстве случаев начинается с:

• назначения НПВП;
• иммобилизации (шинирование) пораженного сегмента;
• модификации физической активности;
• инъекций глюкокортикостероидов в область воспаления.

У пациентов с аутоиммунной причиной заболевания при неэффективном лечении НПВП показано применение базисных противоревматических препаратов, включая системные глюкокортикостероиды. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3–6 мес необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве, которое может включать декомпрессию пораженных сухожилий, иссечение воспаленной ткани (Ray G. et al., 2023).

Профилактика тендовагинита

Общие меры профилактики тендовагинита:

• избегание повторяющихся однообразных движений;
• регулярные перерывы при работе с нагрузкой на руки/пальцы;
• корректная эргономика на рабочем месте;
• разминка перед физической активностью;
• поддержание общего здоровья (в том числе контроль массы тела).

Профилактика инфекционного тендовагинита:

• своевременная обработка ран и укусов;
• использование антисептиков при уколах, порезах, инъекциях;
• соблюдение асептики при медицинских манипуляциях;
• контроль хронических заболеваний.

Осложнения тендовагинита

Инфекционный тендовагинит ассоциирован с высоким уровнем осложнений — до 38%. Наиболее частые осложнения:

• устойчивое ограничение подвижности пальцев (контрактуры);
• деформации костей и сухожилий;
• распространение инфекции в глубокие пространства кисти;
• некроз сухожилия;
• формирование фиброзных спаек;
• подкожные абсцессы (при разрыве сухожильного влагалища);
• некроз кожи, ишемические изменения;
• остеомиелит (редко);
• в тяжелых случаях — необходимость ампутации (Sexton D.J. et al., 2024).

У пациентов с неинфекционными формами тендовагинита возможно прогрессирование тендовагинита в стенозирующую форму, приводящее к хроническим контрактурам и деформациям сгибания, что может потребовать хирургического вмешательства.

Даже при лечении, особенно хирургическом, возможны осложнения:

• инфекционные осложнения послеоперационного периода;
• повреждение нервов;
• деформации сухожилий-сгибателей;
• рубцевание и спаечные изменения мягких тканей (Muthu S. et al., 2024).

Прогноз тендовагинита

Прогноз инфекционного тендовагинита

Наилучшие результаты лечения инфекционного тендовагинита достигаются при раннем назначении эмпирической антибактериальной терапии сочетанно со своевременным промыванием или хирургической санацией, при необходимости.

Факторы плохого прогноза:

• инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes или полимикробными возбудителями;
• задержка в назначении антибиотиков и хирургическом вмешательстве;
• наличие гнойного экссудата в очаге поражения;
• сахарный диабет;
• хроническая почечная недостаточность;
• периферическая сосудистая болезнь.

III стадия инфекционного тендовагинита, сопровождающаяся некрозом и разрушением влагалища и сухожилия, в этом случае прогноз наихудший, при этом уровень ампутаций достигает 59%.

Прогноз неинфекционного тендовагинита

Прогноз зависит от причины заболевания, но в целом стенозирующий тендовагинит имеет благоприятный исход:

• 93% пациентов отмечают уменьшение выраженности симптомов в области пальцев в течение 6–10 нед при ношении термопластичной шины;
• у 54% характерно полное исчезновение симптомов.

Если пациенту назначили инъекции глюкокортикостероидов в связи с неэффективностью НПВП, длительное уменьшение выраженности симптомов сохраняется более чем на год у около 50% пациентов.

При необходимости хирургического вмешательства прогноз также остается благоприятным. Рецидив симптомов — лишь в 4,6% случаев (Ray G. et al., 2023).