Тендинит — это боль в сухожилиях, характеризующаяся снижением двигательной функции. При тендините повреждение сухожилия сопровождается воспалительной реакцией.

Тендинит чаще диагностируют у лиц пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью или принимающих кортикостероиды (Charnoff J. et al., 2022).

Причины тендинита

Этиология тендинита до конца не изучена. Тендинит может развиваться в результате механического повреждения связочного аппарата, повторяющейся перегрузки или воздействия токсичных химических веществ. Развитие тендинита могут обусловливать такие факторы, как возраст, генетическая предрасположенность и/или сопутствующие заболевания (Thomopoulos S. et al., 2015).

Симптомы тендинита

В острой фазе основным симптомом тендинита является боль при движении пораженного сустава или пальпации сухожилия.

На более поздней стадии могут наблюдаться постоянные боли, утолщение или узелковость сухожилий.

Виды тендинита

Тендинит может поражать любое сухожилие в организме, но некоторые типы тендинита диагностируют особенно часто:

• тендинит ахиллова сухожилия — распространенная спортивная травма у людей, которые занимаются бегом. Кроме того, люди с ревматоидным артритом подвергаются более высокому риску развития этого вида тендинита. При тендините ахиллова сухожилия развивается боль в задней части голени, выше пятки; боль при беге, прыжках или движениях пальцев ног;
• тендинит надостной мышцы — воспаляется сухожилие в верхней части плечевого сустава, что вызывает боль при движении руки;
• тендинит плечевого сустава — воспаление вращательной манжеты плеча или сухожилия двуглавой мышцы. Часто происходит из-за защемления сухожилия близлежащими структурами. Симптомы варьируют от легкой скованности до тяжелой формы боли с иррадиацией вниз по руке. Пациент может чувствовать боль в плече, если поднимает руку над головой или поворачивает ее. Другие симптомы могут включать: трудности в удерживании руки в определенных положениях, щелкающий звук при движении плечом (Tapscott D.C. et al., 2023);
• латеральный эпикондилит (локоть теннисиста или гольфиста) — развивается боль, когда человек сгибает запястье наружу. Эта боль может иррадиировать вниз к запястью;
• медиальный эпикондилит (локоть гольфиста) — боль при сгибании запястья внутрь. Выраженность боли увеличивается при попытке подняться с силой;
• стенозирующий теносиновит де Кервена. Эту форму тендинита диагностируют, когда воспаляется оболочка, окружающая сухожилия между большим пальцем и запястьем. Сухожильная оболочка утолщается и увеличивается в размерах, из-за чего появляются болевые ощущения при движении большим пальцем;
• триггерный палец — это распространенное состояние, которое развивается, когда палец щелкает при выпрямлении. Он фиксируется в согнутом положении из-за утолщения и воспаления сухожильной оболочки ладони. Это ограничивает движение сухожилия, поэтому оно не может двигаться плавно;
• тендинит запястья — часто диагностируют у людей, которые много печатают, пишут и занимаются спортом, например теннисом;
• тендинит коленного сустава — характеризуется четко локализованной болью в передней части колена. Выраженность боли увеличивается при физической нагрузке, а иногда и при длительном сгибании колена. Во многих случаях боль может начаться незаметно. У пациентов степень тяжести боли повышается в период чрезмерной спортивной активности. В легких формах пациенты чувствуют боль только при занятиях спортом, тогда как при прогрессировании состояния они жалуются на боль в начале или на протяжении всей тренировки. Кроме того, в тяжелых случаях пациенты сообщают о боли при выполнении повседневной деятельности или даже в состоянии покоя (Theodorou A. et al., 2023).

Диагностика тендинита

Врач может диагностировать тендинит на основании медицинского осмотра и сбора анамнеза, также рекомендовано провести визуализирующие исследования, такие как рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ).

С помощью УЗИ можно выявить гипоэхогенную зону, которая свидетельствует об утолщении сухожилия у пациентов с тендинитом. С помощью допплерографии можно выявить неоваскуляризацию и увеличение кровотока, которые обычно фиксируют при симптоматическом тендините.

На МРТ тендинит визуализируется как утолщение сухожилия с областями повышенной интенсивности сигнала. Кроме того, частичные разрывы у пациентов с тендинитом трудно идентифицировать, но они диагностируются на Т₂-взвешенных изображениях с высокой интенсивностью сигнала (Theodorou A. et al., 2023).

Лечение тендинита

Раннее выявление тендинита, а также симптоматическое лечение могли предотвратить разрыв сухожилия (осложнение тендинита).

Симптоматическая терапия тендинита:

• ограничить активность в задействованном в патологическом процессе сустава;
• применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — ибупрофена (например Имета) в дозе 400–600 мг каждые 4–6 ч при необходимости (максимальная суточная доза — 2400 мг/сут).

Лечение тендинита коленного сустава:

• эксцентрические упражнения (фаза упражнения, в которой мышца удлиняется);
• инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRР-терапия), криотерапия, наложение фиксатора коленного сустава, прием НПВП, кортикостероидов, инъекции апротинина, склерозирующие инъекции и экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) (Theodorou A. et al., 2023).

В некоторых случаях стойкое воспаление сухожилий в сочетании с чрезмерным перенапряжением — особенно ахиллова сухожилия или сухожилий вращательной манжеты плеча — может привести к ослаблению и последующему разрыву этого сухожилия. Хирургическое вмешательство необходимо после нескольких месяцев терапии тендинита, которое было неэффективное, или если необходима операция для восстановления разрыва ахиллова сухожилия в нижней части голени.

Тендинопатия может иметь глубокие негативные последствия для функций человека и его способности участвовать в повседневной деятельности на прежнем уровне активности. Согласно результатам исследования, механическая нагрузка оказывает положительный эффект на лечение пациента с тендинитом.

Существуют 4 фазы для контроля боли (согласно данным руководства клинической практики тендинопатий — tendinopathy clinical practice guideline): силовые тренировки, в том числе изометрические, изотонические, изолированные эксцентрические и изокинетические; когнитивно-поведенческая терапия, мобилизация суставов, силовые тренировки.

Фаза I: уменьшение выраженности боли и управление нагрузкой

Показания:

• пациент испытывает реактивную боль (>3/10 боли во время или после активности/изотонической нагрузки (изотоническое сокращение мышц происходит, когда сила или напряжение в мышце остается постоянной, а длина мышцы изменяется, продолжается >24 ч);
• невозможно поддерживать текущий уровень активности из-за боли;
• локальная болезненность сухожилия.

Модификации активности:

• снижение нагрузки, изменение объема активности и исключение задействования сухожилий при компрессионных упражнениях; избегание растяжения сухожилий в сжимающих положениях, включая конечное растяжение;
• обучение пациентов: когнитивно-поведенческая терапия, если необходимо.

Длительные изометрические сокращения:

• выполнять с сухожилием в укороченном/несжатом положении;
• ежедневно рекомендовано делать 5 повторений по 45–60 с 2–3 р/сут с увеличением максимального произвольного сокращения до 40–70%. Между сокращениями необходимо оставлять 1–2 мин отдыха.

Лечение нарушений движений:

• оценка и терапия местных и региональных нарушений движений.

Критерии прогресса ко II фазе:

• пациент может выполнять изотоническую нагрузку с минимальной реактивной болью (боль <3/10 боли или отсутствие увеличения выраженности исходной боли, продолжающейся >24 ч);
• уменьшение выраженности боли при ежедневных упражнениях.

Фаза II: прогрессия изотонической нагрузки

Показания:

• дефицит рабочей силы задействованного мышечно-сухожильного блока;
• в анамнезе — болезненная нагрузка на мышцы и сухожилия.

Тяжелые, медленные упражнения с сопротивлением:

• 3–4 подхода концентрически-эксцентрических упражнений, начиная с 15 повторений и постепенно уменьшая их количество до 6 повторений, выполнять через день;
• первоначально рекомендовано выполнять упражнение в модифицированном диапазоне движений, чтобы избежать сжатия сухожилия, затем переходить к полному диапазону движений, насколько позволяют силы и уровень боли.

Упражнения на растяжку:

• выполнять для устранения дефицита диапазона движений. Упражнения не должны вызывать реактивной боли >24 ч.

Длительные изометрические сокращения:

• выполнять упражнения, чтобы сухожилия разрабатывались в укороченном/несжатом/среднем положении;
• ежедневно рекомендовано делать 5 повторений по 45–60 с 2–3 р/сут с увеличением максимального произвольного сокращения до 40–70%. Между сокращениями необходимо оставлять 1–2 мин отдыха.

Когнитивно-поведенческая терапия/ступенчатое воздействие:

• показано только в случаях хронической боли или центральной сенсибилизации.

Критерии прогресса к IIІ фазе:

• пациент способен выполнить 3–4 подхода по 6 повторений упражнений с минимально выраженной болью и без увеличения ее выраженности, продолжающейся более 24 ч (у пациентов должно быть около 7/10 по шкале воспринимаемого напряжения).
• нет боли при ежедневных занятиях.

Фаза III: прогрессия нагрузки с накоплением энергии (плиометрика)

Показания:

• симметричная сила на двусторонней основе (рекомендуемые силовые тесты: диапазон движений, мануальное мышечное тестирование и/или изокинетическое тестирование);
• пациент переносит введение упражнений с минимальной выраженностью боли.

Спортивные движения:

• прогрессирующий объем движений;
• назначение упражнений: каждый 3-й день постепенно увеличивать объем физической деятельности.

Тяжелое, медленное сопротивление:

• назначение: 3–4 подхода концентрически-эксцентрических упражнений, начиная с 15 повторений и уменьшая их количество до 6 повторений, выполняемых через день;
• сначала необходимо выполнить упражнение в модифицированном диапазоне движений, чтобы избежать сдавливания сухожилия, а затем рекомендовано переходить к полному диапазону движений, насколько позволяют силы и уровень тяжести боли.

Длительные изометрические сокращения:

• выполнять упражнения с сухожилием в укороченном/несжатом/среднем положении;
• ежедневно рекомендовано делать 5 повторений по 45–60 с 2–3 р/сут с увеличением максимального произвольного сокращения до 40–70%. Между сокращениями время для отдыха должно составлять 1–2 мин.

Критерии прогресса к ІV фазе:

• способность выполнять упражнения с минимальной выраженностью боли и в объеме, соответствующем требованиям данного вида деятельности.

Фаза ІV: возвращение к спорту, активности

Показания:

• пациент может завершить спортивные/специфические упражнения с минимальной выраженностью боли.

Правильная разминка:

• мягкие, динамичные движения, соответствующие виду спорта или деятельности.

Специальные спортивные упражнения:

• если пациент профессионально занимался спортом, рекомендовано возобновить занятия спортом (первоначально делать упражнения не чаще, чем каждые 3 дня).

Тяжелое, медленное сопротивление:

• назначение: 3–4 подхода концентрически-эксцентрических упражнений, начиная с 15 повторений и уменьшая их количество до 6 повторений, 2 р/нед;
• сначала необходимо выполнить упражнение в модифицированном диапазоне движений, чтобы избежать сдавливания сухожилия, а затем рекомендовано переходить к полному диапазону движений, насколько позволяют силы и уровень боли.

Длительные изометрические сокращения:

• выполнять упражнения с сухожилием в укороченном/несжатом/среднем положении;
• ежедневно рекомендовано делать 5 повторений по 45–60 сек 2–3 р/ сут с увеличением максимального произвольного сокращения до 40–70%. Между сокращениями необходимо оставлять 1–2 мин отдыха.

Критерии завершения ІV фазы:

• полный объем движений, сила/мощность;
• полноценная тренировка с минимальной выраженностью боли.

Профилактика тендинита

Важно не возвращаться к спортивным тренировкам до тех пор, пока симптомы не устраняться. Физиотерапевт или врач может порекомендовать методы растяжки и укрепления мышечно-связочного аппарата.

Общие рекомендации:

• всегда разминаться перед началом выполнения упражнений;
• делать перерывы между упражнениями, чтобы снизить нагрузку на сухожилия, чередовать упражнения во время тренировок;
• при необходимости надевать шину на запястье, при работе в саду или за компьютером, или фиксатор коленного сустава при занятиях спортом.