Стеноз сонных и позвоночных артерий

Содержание

Клиническая картина

Более 90% стенозов и окклюзий сонных артерий, а также большинство стенозов позвоночных артерий вызваны атеросклерозом. Это заболевание характеризуется образованием атеросклеротических бляшек, которые нарушают нормальный кровоток. Среди менее частых причин стенозов сонных или позвоночных артерий можно выделить перенесенную лучевую терапию в районе шеи, системные васкулиты, расслоение артерий и фибро-мышечную дисплазию.

Стеноз сонной или позвоночной артерии может иметь как бессимптомное, так и симптомное течение. В бессимптомных случаях заболевание может оставаться незамеченным до тех пор, пока не начнет приводить к значительному снижению кровотока или не появятся другие осложнения. Симптомное течение обычно проявляется в виде таких признаков, как головная боль, шум в ушах, проблемы со зрением, или даже более серьезные состояния, включая транзиторные ишемические атаки или инсульты, что требует немедленного медицинского вмешательства для восстановления нормального кровотока и предотвращения дальнейших осложнений.

Симптоматический стеноз сонной артерии проявляется в виде различных симптомов ишемии головного мозга, которые развивались в течение последних 6 мес. Эти симптомы включают следующее:

1. Двигательные или сенсорные нарушения — фиксируются на стороне тела, противоположной стенозу, и могут включать парезы (слабость) и параличи, а также нарушения чувствительности.
2. Расстройства речи — отмечаются в случае, если стеноз затрагивает артерию на стороне доминантного полушария головного мозга, что может приводить к трудностям в формировании и понимании речи.
3. Расстройства зрения — могут проявляться в глазу на стороне стеноза, включая потерю зрения или визуальные искажения.

Кроме того, иногда над сонной артерией можно выявить шум, особенно в области угла нижней челюсти. Этот шум чаще всего слышен при стенозе артерии более 50%. В случаях когда стеноз превышает 90% или происходит окклюзия, шум обычно не отмечается из-за значительного уменьшения кровотока через суженный участок. Эти характеристики важны для диагностики и определения степени стеноза, что помогает в выборе соответствующего метода лечения.

Симптоматический стеноз позвоночной артерии является серьезным заболеванием, которое может привести к инсультам в заднем бассейне кровоснабжения головного мозга или вызвать симптомы вертебро-базилярной недостаточности. Симптомы этого состояния могут быть транзиторными и включать:

• шум в ушах и ухудшение слуха;
• нарушения ходьбы;
• резкую, приступообразную дряблость нижних конечностей;
• головокружение, сопровождающееся ощущением вращения тела или окружающих предметов;
• ощущение потемнения в глазах или иллюзии волнообразных движений предметов в поле зрения, которые могут длиться несколько секунд.

Появление устойчивых мозжечковых симптомов, стволовых симптомов или корковой слепоты может свидетельствовать о развитии инсульта. Эти симптомы указывают на наличие серьезных нарушений в кровоснабжении головного мозга, что требует немедленной медицинской помощи и диагностики для предотвращения дальнейших осложнений.

Диагностика

Для диагностики стеноза сонных и позвоночных артерий и оценки морфологии атеросклеротической бляшки часто используют ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплером. Этот метод позволяет определить локализацию и степень стеноза, а также оценить характеристики бляшки. Для более глубокой оценки сонных артерий, особенно их интракраниального отдела, а также для визуализации очагов инсульта в головном мозге, применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ)-ангиографию и компьютерную томографию (КТ)-ангиографию. Эти методы позволяют также провести морфологическую оценку позвоночных артерий.

При дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов МРТ демонстрирует более высокую чувствительность по сравнению с КТ. Артериография, несмотря на связанные с ней риски осложнений, применяется в основном в рамках лечебных процедур или в случаях, когда другие методы диагностики не позволяют достаточно точно оценить степень стеноза. Эта процедура часто является необходимым этапом перед стентированием сонной артерии у пациентов, выбранных для этого вида лечения.

Лечение

Консервативное лечение стеноза сонных и позвоночных артерий включает активное противодействие факторам риска атеросклероза, чтобы минимизировать прогрессирование заболевания и снизить вероятность осложнений. Основные аспекты такого лечения включают следующие меры:

1. Применение статинов: статины рекомендуются всем пациентам с диагностированным стенозом сонной и позвоночной артерии, включая тех, у кого заболевание имеет бессимптомное течение. Статины могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с эзетимибом для более эффективного снижения уровня холестерина в плазме крови.
2. Контроль сахарного диабета: эффективная компенсация сахарного диабета является критически важной для предотвращения дальнейшего развития атеросклероза и связанных с ним усложнений.
3. Запрет на курение: полный отказ от курения очень важен, поскольку курение значительно повышает риск прогрессирования атеросклероза и может привести к развитию дополнительных сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Подготовка к инвазивному лечению: у пациентов, которые готовятся к инвазивной процедуре для лечения стеноза, необходимо начать терапию статинами заранее. Это помогает минимизировать риски во время и после процедуры, улучшая исходы лечения.

Эти меры являются частью комплексного подхода к управлению стенозом сонной и позвоночной артерий и направлены на улучшение качества жизни пациентов, а также на предотвращение серьезных осложнений, таких как инсульт.

Антитромбоцитарная терапия играет ключевую роль в управлении стенозом сонных и позвоночных артерий, особенно у пациентов, у которых повышен риск ишемического инсульта. Этот вид терапии направлен на предотвращение формирования тромбов, которые могут вызвать блокировку артерии и привести к инсульту. Вот основные принципы антитромбоцитарной терапии:

1. Выбор препарата: основными антитромбоцитарными агентами являются ацетилсалициловая кислота и клопидогрель. Ацетилсалициловая кислота чаще всего применяется в качестве терапии первой линии, что связано с ее эффективностью, доступностью и хорошей переносимостью. Клопидогрель может быть предпочтителен в случаях, когда ацетилсалициловая кислота не переносится или когда есть другие показания к его применению.
2. Дозирование: доза ацетилсалициловой кислоты обычно составляет 75–325 мг ежедневно. Наиболее часто применяемая доза для длительного приема — 75–100 мг. Клопидогрель обычно назначается в дозе 75 мг/сут.
3. Длительность терапии: длительность антитромбоцитарной терапии зависит от общего состояния здоровья пациента, степени стеноза и риска ишемических событий. В большинстве случаев терапия является длительной, если нет противопоказаний к ее продолжению.
4. Комбинированная терапия: для пациентов с высоким риском сосудистых событий или у тех, кто перенес стентирование, может потребоваться комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля. Эта комбинация обычно применяется на ограниченный период после процедуры для предотвращения тромбоза стента.
5. Мониторинг и оценка: важно регулярно оценивать эффективность и безопасность антитромбоцитарной терапии, учитывая возможные побочные эффекты, такие как гастроинтестинальные кровотечения. Пациентам следует регулярно консультироваться с врачом для мониторинга состояния и коррекции терапии при необходимости.

Эти принципы помогают оптимизировать управление стенозом сонной артерии, минимизируя риск развития инсультов и других серьезных ишемических событий.

Инвазивное лечение

При рассмотрении реваскуляризационных процедур для лечения стеноза сонных артерий очень важно учитывать опыт и результаты, которые демонстрирует медицинский центр. Эффективность и безопасность таких процедур могут значительно варьировать в зависимости от квалификации медицинской команды и уровня оснащения учреждения.

1. Методы реваскуляризации:
   • хирургическая эндартерэктомия — это процедура, при которой хирургически удаляется атеросклеротическая бляшка, вызывающая стеноз. Этот метод может быть наиболее подходящим для пациентов с определенной степенью стеноза и характеристиками бляшки;
   • эндоваскулярное стентирование — включает введение стента через катетер для расширения суженного участка артерии. Этот метод часто выбирают для пациентов, у которых хирургическое вмешательство представляет собой больший риск из-за сопутствующих заболеваний или других факторов.
2. Выбор метода лечения:
   • эффективность и безопасность: важно выбирать те методы лечения, которые наиболее безопасны и эффективны в конкретном медицинском учреждении. Это включает анализ статистики по количеству успешно выполненных процедур в год и по частоте осложнений после вмешательств;
   • индивидуальный подход: необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, включая его медицинскую историю и текущее состояние здоровья, для определения наиболее подходящего метода лечения.
3. Важность медицинского центра:
   • при выборе места лечения рекомендуется обратить внимание на медицинские центры, которые имеют установленную репутацию и доказанную историю успеха в проведении реваскуляризационных процедур. Квалификация персонала и доступность современного оборудования также играют ключевую роль в обеспечении качества лечения.

Сбалансированный подход к выбору метода лечения, основанный на детальном понимании каждой процедуры и особенностях медицинского учреждения, позволяет достичь наилучших результатов в лечении стеноза сонных артерий.

При лечении стеноза позвоночных артерий важно различать подходы для симптоматических и бессимптомных случаев.

1. Симптоматический стеноз позвоночной артерии (≥50 %): эндоваскулярное лечение может быть рассмотрено для пациентов с экстракраниальным стенозом позвоночной артерии, особенно если несмотря на оптимальную фармакотерапию продолжаются ишемические события. Это особенно актуально в случаях, когда ишемические события происходят с противоположной стороны или при окклюзии артерии на той же стороне. Однако следует учитывать, что данные по эффективности эндоваскулярного лечения ограничены, и его не следует использовать как рутинный метод.
2. Бессимптомный стеноз: в случаях бессимптомного стеноза позвоночной артерии реваскуляризация не показана независимо от степени стеноза. Эффективность таких вмешательств в отсутствие симптомов не доказана, и потенциальные риски могут превышать возможные преимущества.

В каждом конкретном случае необходимо тщательное исследование всех кровоснабжающих артерий головного мозга, включая обе сонные артерии и позвоночную артерию с противоположной стороны. Такой подход позволяет всесторонне оценить состояние сосудистой системы и выбрать оптимальную стратегию лечения, основываясь на индивидуальных рисках и потребностях пациента.