О заболевании Синкопе
Что такое состояние синкопе?
Синкопе — преходящая потеря сознания и постурального тонуса с последующим спонтанным восстановлением. Синкопе, или обморок, развивается в результате снижения перфузии головного мозга. Синкопальные эпизоды могут возникнуть внезапно и без предшествующих признаков или симптомов, либо можно выявить такие предвестники синкопе, как головокружение, повышенное потовыделение, тошнота, нарушения зрения или другие признаки и симптомы.
Виды синкопе:
- рефлекторное (нейрокардиогенное);
- кардиогенное;
- ортостатическое.
По оценкам экспертов, около 20–30% населения в целом перенесли по крайней мере один эпизод синкопе в течение жизни.
Этиология синкопе
Обморок является симптомом основного заболевания, а не самостоятельной патологией.
Большинство синкопальных явлений имеют доброкачественную причину. К ним относят вазовагальное синкопе (нейрокардиогенное), дегидратацию или причины, связанные с приемом лекарственных средств.
Потенциально опасные причины, связанные с повышенным риском летального исхода, связаны с аритмиями и клапанными аномалиями, такими как желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада или критический аортальный стеноз.
Синкопе: причины
- Сердечно-сосудистые заболевания.
- Сердечные аритмии (как тахи-, так и брадиаритмии).
- Структурные и обструктивные нарушения (клапанные аномалии, гипертрофическая кардиомиопатия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии).
- Цереброваскулярные синкопе вследствие цереброваскулярной недостаточности.
- Нарушения кровотока и сосудистого тонуса.
- Вазовагальный (нейрокардиогенный) обморок.
- Ортостатическая гипотензия (лекарственные средства, вегетативная недостаточность, периферическая нейропатия, уменьшение кровотока).
- Ситуационные (кашель, мочеиспускание, дефекация, постпрандиальный период, глотание).
- Обморок каротидного синуса.
- Другие, имитирующие синкопе, пароксизмальные состояния.
- Судороги.
- Метаболические (гипогликемия, гипоксия, симптоматическая анемия).
- Психогенные (панические атаки).
При неясной этиологии синкопе следует учитывать наличие психических заболеваний и злоупотребление психоактивными веществами.
На долю вазовагального синкопе приходится около 50% всех случаев обмороков. Вазовагальное синкопе может быть связано с различными ситуациями, включая длительное стояние, нахождение в людных местах, душных помещениях, жаркую погоду, может развиться на фоне выраженной боли или чрезмерной усталости и стресса. Это состояние также называют «обычным обмороком», поскольку оно является наиболее частой причиной синкопе и может развиться даже у здоровых лиц. Синкопе обычно предшествуют продромальные симптомы в виде затуманивания зрения, повышенного потовыделения, тошноты, головокружения, слабости, бледности кожных покровов. Затем развиваются брадикардия, снижение артериального давления и последующая потеря сознания. Пациенты обычно приходят в сознание через несколько минут и могут испытывать общую слабость. При вазовагальном обмороке не фиксируют самопроизвольные мочеиспускание/дефекацию, судороги или спутанность сознания после прихода в сознание, как у пациентов с судорогами.
Что является причиной ортостатического синкопе? Ортостатическое синкопе связано со внезапным снижением артериального давления при резкой перемене положения тела (из горизонтального в вертикальное).
Прием алкоголя, ряда лекарственных средств (включая диуретики, вазодилататоры, фенотиазин, антидепрессанты) может обусловить развитие ортостатической гипотензии и обморока.
Ортостатический обморок может развиться на фоне первичной вегетативной недостаточности (например при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви) и вторичной вегетативной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом, уремией, амилоидозом.
Кардиальную этиологию синкопе чаще выявляют у пациентов пожилого возраста, а некардиальную (вазовагальную) — у лиц молодого возраста. Риск кардиальных причин развития синкопе выше у пациентов с сахарным диабетом, гиперлипидемией, артериальной гипертензией и курильщиков.
Синкопе: история болезни имеет первоочередное значение для определения причин развития синкопе.
Аспекты анамнеза, указывающие на вероятность кардиогенной этиологии синкопе (таблица):
- пожилой возраст (старше 60 лет);
- мужской пол;
- диагностированное сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе (ишемическая болезнь сердца, порок сердца, легочная эмболия);
- факторы риска развития эмболии (рак, обездвиженность, беременность, прием пероральных контрацептивов и т.д.);
- сердечно-сосудистые обмороки чаще связаны с нагрузкой, развиваются в положении лежа, сопровождаются предшествующим сердцебиением или болью в груди, не характерны предшествующие вагусные симптомы;
- семейный анамнез аритмий, обмороков или раннего необъяснимого летального исхода (внезапной сердечной смерти).
Структурные нарушения | Нарушения ритма и проводимости |
| Тахиаритмии:
Брадиаритмии:
|
Симптомы и признаки, характерные при неврологических причинах развития синкопе:
- судороги на фоне потери сознания;
- судорожные припадки в анамнезе;
- длительная потеря сознания в анамнезе;
- диплопия;
- головная боль в пресинкопальный период и приступы головной боли в анамнезе;
- самопроизвольное мочеиспускание/дефекация при потере сознания;
- наличие очаговой неврологической симптоматики, нарушений координации, речи после синкопе.
Патофизиология
Для поддержания нормального функционирования головного мозга необходимо постоянное поступление глюкозы, и любое прерывание этого процесса даже на несколько секунд может привести к потере сознания или обмороку. Мозговой кровоток поддерживается сложным механизмом, включающим сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, среднее артериальное давление и внутрисосудистый объем. Нарушение любого из этих механизмов, например, снижение уровня венозного возврата, приводящее к снижению сердечного выброса, может обусловить развитие синкопе.
Также выделяют гомеостатический фактор. Обморок может развиться вследствие изменения качественного состава крови — снижения уровня глюкозы, кислорода, углекислого газа.
Синкопе: диагностика
Диагноз «синкопе» устанавливается на основании типичных клинических признаков. Для диагностики причины синкопе следует провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.
У пациента с синкопе следует уточнить:
- предшествующие синкопе события;
- предшествующие синкопе симптомы;
- продолжительность синкопе;
- наблюдались ли ранее эпизоды синкопе;
- положение больного в момент события. Обморок в положении стоя может указывать на вазовагальный синдром, а в положении лежа на спине может быть следствием нейрокардиальных причин;
- наличие сопутствующих заболеваний.
Синкопе: симптомы
- генерализованная мышечная слабость;
- снижение постурального тонуса, неспособность стоять прямо;
- зевота, «мушки» перед глазами, затуманивание зрения, звон в ушах, тошнота;
- общая слабость, недостаток сил с ощущением приближающейся потери сознания;
- ощущение движения или покачивания пола;
- потеря сознания.
Клинические признаки синкопе
Глубина и длительность потери сознания могут быть различными. Обычно длительность бессознательного периода составляет от 20 с до нескольких минут. Как правило, больной лежит неподвижно, скелетные мышцы расслаблены. Пульс обычно слабый, можно отметить снижение артериального давления, клонические подергивания мышц лица и туловища. После восстановления сознания больной может ощущать выраженную слабость. Обычно выявляют бледность кожных покровов.
Физикальное обследование должно включать детальное сердечно-сосудистое и неврологическое обследование для выявления признаков ортостатической гипотензии, сосудистых заболеваний, застойной сердечной недостаточности или острого цереброваскулярного события, маскирующегося под обморок.
Дополнительные методы обследования
- общий анализ крови;
- уровень глюкозы в плазме крови;
- уровень электролитов в плазме крови;
- электрокардиограмма (ЭКГ) показана всем пациентам с обмороками.
- Проба накрененного стола — показана для диагностики вазовагальных обмороков.
При подозрении на сердечно-сосудистую этиологию дальнейшее обследование включает определение уровня сердечных ферментов, ЭКГ-мониторинг и эхокардиограмму. Холтеровское мониторирование рекомендуется амбулаторным пациентам с подозрением на нарушения проводимости/аритмии.
На ЭКГ могут быть выявлены следующие патологические изменения, потенциально связанные с синкопе:
- брадикардия, вызванная блокадой проводимости, с частотой <50 уд./мин;
- синусовые паузы длительностью >3 с;
- неустойчивая желудочковая тахикардия;
- бифасцикулярная блокада (либо полная блокада левой ножки пучка Гиса, либо блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветви левой ножки пучка Гиса);
- удлинение комплексов QRS до более чем 120 мс;
- АВ-блокада 2 (Мобитц 2-го типа) или 3-й степени, полная АВ-блокада;
- желудочковая экстрасистолия;
- признаки ишемии миокарда/инфаркта миокарда;
- синдром ранней реполяризации желудочков;
- синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта;
- синдром Бругада;
- синдром удлиненного интервала Q–T;
- признаки гипертрофической или аритмогенной кардиомиопатии.
При подозрении на цереброваскулярную этиологию дальнейшее обследование включает компьютерную томографию головного мозга, допплерографию сонных артерий, магнитно-резонансную томографию головного мозга и магнитно-резонансную ангиографию.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана при подозрении на судороги.
Психогенный характер обмороков может быть диагностирован у пациента после исключения других потенциальных причин синкопе, включая сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.
Синкопе: лечение
Метод лечения синкопе зависит от причин, вызвавших развитие обморока. Терапия основной причины обморока является главным направлением лечения.
Синкопе: неотложная помощь
Первая помощь при синкопе включает немедикаментозные методы и медикаментозную терапию при наличии показаний.
- Во время острого эпизода пациента следует уложить или усадить, поднятие ног улучшает состояние пациентов с рефлекторной постуральной гипотензией. Голову следует расположить так, чтобы язык не западал в глотку и не нарушал дыхание.
- Следует расслабить тугую одежду пациента, можно оросить лицо и шею прохладной водой. При пониженной температуре тела у пациента — следует укрыть его пледом или одеялом.
- Для предупреждения аспирации рвотных масс при развитии рвоты следует повернуть голову пациента в сторону.
- Следует не допускать слишком раннего подъема пациента.
- Вдыхание паров нашатырного спирта.
- Введение растворов кофеина, кордиамина, фенилэфрина и атропина.
При развитии обычных синкопе у подростков на фоне усталости, недосыпа, эмоционального возбуждения и стресса, голода, следует рекомендовать присесть (по возможности прилечь), а также при развитии пресинкопе. Этого обычно достаточно, чтобы предупредить развитие потери сознания и падения.
Синкопе: клинические рекомендации
- Вазовагальный обморок.
Консервативное лечение:
- рекомендуется избегать провоцирующих ситуаций (например длительного стояния, пребывания в душных помещениях);
- Тилт-тренировки (тренировки с наклоном): рекомендуют программу тренировок, направленную на предупреждение ортостатической гипотензии и синкопе. Программа тренировки разработана для улучшения контроля вегетативной нервной системой частоты сердечных сокращений и артериального давления при переходе в вертикальное положение;
- увеличение употребления соли и жидкости.
При неэффективности консервативных мер может быть рекомендована медикаментозная терапия с применением блокаторов бета-адренорецепторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, гидрофлудрокортизона, проаматина.
- Ортостатическая гипотензия.
Консервативное лечение:
- рекомендуется медленный подъем из положения лежа и сидя, постепенное изменение позы.
- следует избегать приема лекарственных средств, которые могут вызвать ортостатическую гипотензию (диуретики, сосудорасширяющие средства);
- использование компрессионного трикотажа для улучшения венозного возврата.
Медикаментозное лечение:
- инфузионная терапия у пациентов с гиповолемией;
- проаматин в рефрактерных случаях.
- Сердечно-сосудистые заболевания: лечение основной болезни. Протокол терапии синкопе кардиогенного генеза определяется основным диагнозом.
Стратификация риска у пациентов с обмороками
Бостонские критерии синкопе направлены на стратификацию риска развития осложнений/потребности в госпитализации пациентов на основе:
- предшествующего анамнеза заболеваний сердца (дисфункция левого желудочка, аритмия или пороки клапанов);
- наличия сопутствующих жалоб, таких как боль в груди, одышка или сердцебиение перед/после синкопе;
- выявление на ЭКГ признаков ишемии, аритмии или нарушений проводимости.
Если критерии отрицательные, то пациент без сопутствующих заболеваний может быть безопасно выписан из отделения неотложной помощи.
Пациентам с обмороками и сопутствующими заболеваниями показано регулярное наблюдение у терапевта и кардиолога.
Консультация невролога необходима при подозрении на цереброваскулярные причины.
Синкопе: дифференциальная диагностика
- Судорожное расстройство: судороги, обычно связанные с аурой, тонико-клонической активностью, длительным бессознательным состоянием, недержанием мочи и/или спонтанной дефекацией, прикусыванием языка и спутанностью сознания после прихода в сознание.
- Гипогликемия.
- Панические атаки: характерны ощущение надвигающегося ужасного события, гибели, выраженное ощущение тревоги и страха, нехватки воздуха и покалывание в периоральной области и кончиках пальцев, сердцебиение, боль/дискомфорт в области сердца, одышка.
Синкопе: осложнения
Травмы. В связи с риском падения после эпизода обморока пациентам следует рекомендовать избегать высоты. Также пациентам с синкопе рекомендуется не управлять автомобилем и техникой.
Внезапная сердечная смерть при кардиальных причинах синкопе.