Синкопе

О заболевании Синкопе

Что такое состояние синкопе?

Синкопе — преходящая потеря сознания и постурального тонуса с последующим спонтанным восстановлением. Синкопе, или обморок, развивается в результате снижения перфузии головного мозга. Синкопальные эпизоды могут возникнуть внезапно и без предшествующих признаков или симптомов, либо можно выявить такие предвестники синкопе, как головокружение, повышенное потовыделение, тошнота, нарушения зрения или другие признаки и симптомы.

Виды синкопе:

  • рефлекторное (нейрокардиогенное);
  • кардиогенное;
  • ортостатическое.

По оценкам экспертов, около 20–30% населения в целом перенесли по крайней мере один эпизод синкопе в течение жизни.

Этиология синкопе

Обморок является симптомом основного заболевания, а не самостоятельной патологией.

Большинство синкопальных явлений имеют доброкачественную причину. К ним относят вазовагальное синкопе (нейрокардиогенное), дегидратацию или причины, связанные с приемом лекарственных средств.

Потенциально опасные причины, связанные с повышенным риском летального исхода, связаны с аритмиями и клапанными аномалиями, такими как желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада или критический аортальный стеноз.

Синкопе: причины

  1. Сердечно-сосудистые заболевания.
    • Сердечные аритмии (как тахи-, так и брадиаритмии).
    • Структурные и обструктивные нарушения (клапанные аномалии, гипертрофическая кардиомиопатия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии).
  1. Цереброваскулярные синкопе вследствие цереброваскулярной недостаточности.
  2. Нарушения кровотока и сосудистого тонуса.
    • Вазовагальный (нейрокардиогенный) обморок.
    • Ортостатическая гипотензия (лекарственные средства, вегетативная недостаточность, периферическая нейропатия, уменьшение кровотока).
    • Ситуационные (кашель, мочеиспускание, дефекация, постпрандиальный период, глотание).
    • Обморок каротидного синуса.
  1. Другие, имитирующие синкопе, пароксизмальные состояния.
    • Судороги.
    • Метаболические (гипогликемия, гипоксия, симптоматическая анемия).
    • Психогенные (панические атаки).

При неясной этиологии синкопе следует учитывать наличие психических заболеваний и злоупотребление психоактивными веществами.

На долю вазовагального синкопе приходится около 50% всех случаев обмороков. Вазовагальное синкопе может быть связано с различными ситуациями, включая длительное стояние, нахождение в людных местах, душных помещениях, жаркую погоду, может развиться на фоне выраженной боли или чрезмерной усталости и стресса. Это состояние также называют «обычным обмороком», поскольку оно является наиболее частой причиной синкопе и может развиться даже у здоровых лиц. Синкопе обычно предшествуют продромальные симптомы в виде затуманивания зрения, повышенного потовыделения, тошноты, головокружения, слабости, бледности кожных покровов. Затем развиваются брадикардия, снижение артериального давления и последующая потеря сознания. Пациенты обычно приходят в сознание через несколько минут и могут испытывать общую слабость. При вазовагальном обмороке не фиксируют самопроизвольные мочеиспускание/дефекацию, судороги или спутанность сознания после прихода в сознание, как у пациентов с судорогами.

Что является причиной ортостатического синкопе? Ортостатическое синкопе связано со внезапным снижением артериального давления при резкой перемене положения тела (из горизонтального в вертикальное).

Прием алкоголя, ряда лекарственных средств (включая диуретики, вазодилататоры, фенотиазин, антидепрессанты) может обусловить развитие ортостатической гипотензии и обморока.

Ортостатический обморок может развиться на фоне первичной вегетативной недостаточности (например при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви) и вторичной вегетативной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом, уремией, амилоидозом.

Кардиальную этиологию синкопе чаще выявляют у пациентов пожилого возраста, а некардиальную (вазовагальную) — у лиц молодого возраста. Риск кардиальных причин развития синкопе выше у пациентов с сахарным диабетом, гиперлипидемией, артериальной гипертензией и курильщиков.

Синкопе: история болезни имеет первоочередное значение для определения причин развития синкопе.

Аспекты анамнеза, указывающие на вероятность кардиогенной этиологии синкопе (таблица):

  • пожилой возраст (старше 60 лет);
  • мужской пол;
  • диагностированное сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе (ишемическая болезнь сердца, порок сердца, легочная эмболия);
  • факторы риска развития эмболии (рак, обездвиженность, беременность, прием пероральных контрацептивов и т.д.);
  • сердечно-сосудистые обмороки чаще связаны с нагрузкой, развиваются в положении лежа, сопровождаются предшествующим сердцебиением или болью в груди, не характерны предшествующие вагусные симптомы;
  • семейный анамнез аритмий, обмороков или раннего необъяснимого летального исхода (внезапной сердечной смерти).
Таблица. Кардиогенные причины синкопе
Структурные нарушенияНарушения ритма и проводимости
Тахиаритмии:

  • Суправентрикулярные тахиаритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПСВТ), ПСВТ на фоне ранее существовавших дополнительных путей проводимости).
  • Желудочковые тахиаритмии, в том числе вторичные по отношению к механическим/структурным заболеваниям сердца или каналопатиям, например, синдрому Бругада.
  • Синдромы WPW, LGL, Махайма, Брейхо.

Брадиаритмии:

  • Синдром слабости синусового узла.
  • Блокада атриовентрикулярной проводимости (обычно 2-й или 3-й степени).
  • Неисправность кардиостимулятора.
  • Наследственные каналопатии.
  • Нарушения интервала Q–T (удлинение/укорочение — синдром Романо — Уорда, синдром Бругада, синдром Джервелла — Ланге — Нильсена и др.).
  • Лекарственно-индуцированные: (брадикардия, тахикардия, удлинение интервала Q–T, кардиотоксины и т.д.).

Симптомы и признаки, характерные при неврологических причинах развития синкопе:

  • судороги на фоне потери сознания;
  • судорожные припадки в анамнезе;
  • длительная потеря сознания в анамнезе;
  • диплопия;
  • головная боль в пресинкопальный период и приступы головной боли в анамнезе;
  • самопроизвольное мочеиспускание/дефекация при потере сознания;
  • наличие очаговой неврологической симптоматики, нарушений координации, речи после синкопе.

Патофизиология

Для поддержания нормального функционирования головного мозга необходимо постоянное поступление глюкозы, и любое прерывание этого процесса даже на несколько секунд может привести к потере сознания или обмороку. Мозговой кровоток поддерживается сложным механизмом, включающим сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, среднее артериальное давление и внутрисосудистый объем. Нарушение любого из этих механизмов, например, снижение уровня венозного возврата, приводящее к снижению сердечного выброса, может обусловить развитие синкопе.

Также выделяют гомеостатический фактор. Обморок может развиться вследствие изменения качественного состава крови — снижения уровня глюкозы, кислорода, углекислого газа.

Синкопе: диагностика

Диагноз «синкопе» устанавливается на основании типичных клинических признаков. Для диагностики причины синкопе следует провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

У пациента с синкопе следует уточнить:

  • предшествующие синкопе события;
  • предшествующие синкопе симптомы;
  • продолжительность синкопе;
  • наблюдались ли ранее эпизоды синкопе;
  • положение больного в момент события. Обморок в положении стоя может указывать на вазовагальный синдром, а в положении лежа на спине может быть следствием нейрокардиальных причин;
  • наличие сопутствующих заболеваний.

Синкопе: симптомы

  • генерализованная мышечная слабость;
  • снижение постурального тонуса, неспособность стоять прямо;
  • зевота, «мушки» перед глазами, затуманивание зрения, звон в ушах, тошнота;
  • общая слабость, недостаток сил с ощущением приближающейся потери сознания;
  • ощущение движения или покачивания пола;
  • потеря сознания.

Клинические признаки синкопе

Глубина и длительность потери сознания могут быть различными. Обычно длительность бессознательного периода составляет от 20 с до нескольких минут. Как правило, больной лежит неподвижно, скелетные мышцы расслаблены. Пульс обычно слабый, можно отметить снижение артериального давления, клонические подергивания мышц лица и туловища. После восстановления сознания больной может ощущать выраженную слабость. Обычно выявляют бледность кожных покровов.

Физикальное обследование должно включать детальное сердечно-сосудистое и неврологическое обследование для выявления признаков ортостатической гипотензии, сосудистых заболеваний, застойной сердечной недостаточности или острого цереброваскулярного события, маскирующегося под обморок.

Дополнительные методы обследования

  • общий анализ крови;
  • уровень глюкозы в плазме крови;
  • уровень электролитов в плазме крови;
  • электрокардиограмма (ЭКГ) показана всем пациентам с обмороками.
  • Проба накрененного стола — показана для диагностики вазовагальных обмороков.

При подозрении на сердечно-сосудистую этиологию дальнейшее обследование включает определение уровня сердечных ферментов, ЭКГ-мониторинг и эхокардиограмму. Холтеровское мониторирование рекомендуется амбулаторным пациентам с подозрением на нарушения проводимости/аритмии.

На ЭКГ могут быть выявлены следующие патологические изменения, потенциально связанные с синкопе:

  • брадикардия, вызванная блокадой проводимости, с частотой <50 уд./мин;
  • синусовые паузы длительностью >3 с;
  • неустойчивая желудочковая тахикардия;
  • бифасцикулярная блокада (либо полная блокада левой ножки пучка Гиса, либо блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветви левой ножки пучка Гиса);
  • удлинение комплексов QRS до более чем 120 мс;
  • АВ-блокада 2 (Мобитц 2-го типа) или 3-й степени, полная АВ-блокада;
  • желудочковая экстрасистолия;
  • признаки ишемии миокарда/инфаркта миокарда;
  • синдром ранней реполяризации желудочков;
  • синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта;
  • синдром Бругада;
  • синдром удлиненного интервала Q–T;
  • признаки гипертрофической или аритмогенной кардиомиопатии.

При подозрении на цереброваскулярную этиологию дальнейшее обследование включает компьютерную томографию головного мозга, допплерографию сонных артерий, магнитно-резонансную томографию головного мозга и магнитно-резонансную ангиографию.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана при подозрении на судороги.

Психогенный характер обмороков может быть диагностирован у пациента после исключения других потенциальных причин синкопе, включая сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.

Синкопе: лечение

Метод лечения синкопе зависит от причин, вызвавших развитие обморока. Терапия основной причины обморока является главным направлением лечения.

Синкопе: неотложная помощь

Первая помощь при синкопе включает немедикаментозные методы и медикаментозную терапию при наличии показаний.

  • Во время острого эпизода пациента следует уложить или усадить, поднятие ног улучшает состояние пациентов с рефлекторной постуральной гипотензией. Голову следует расположить так, чтобы язык не западал в глотку и не нарушал дыхание.
  • Следует расслабить тугую одежду пациента, можно оросить лицо и шею прохладной водой. При пониженной температуре тела у пациента — следует укрыть его пледом или одеялом.
  • Для предупреждения аспирации рвотных масс при развитии рвоты следует повернуть голову пациента в сторону.
  • Следует не допускать слишком раннего подъема пациента.
  • Вдыхание паров нашатырного спирта.
  • Введение растворов кофеина, кордиамина, фенилэфрина и атропина.

При развитии обычных синкопе у подростков на фоне усталости, недосыпа, эмоционального возбуждения и стресса, голода, следует рекомендовать присесть (по возможности прилечь), а также при развитии пресинкопе. Этого обычно достаточно, чтобы предупредить развитие потери сознания и падения.

Синкопе: клинические рекомендации

  1. Вазовагальный обморок.

Консервативное лечение:

  • рекомендуется избегать провоцирующих ситуаций (например длительного стояния, пребывания в душных помещениях);
  • Тилт-тренировки (тренировки с наклоном): рекомендуют программу тренировок, направленную на предупреждение ортостатической гипотензии и синкопе. Программа тренировки разработана для улучшения контроля вегетативной нервной системой частоты сердечных сокращений и артериального давления при переходе в вертикальное положение;
  • увеличение употребления соли и жидкости.

При неэффективности консервативных мер может быть рекомендована медикаментозная терапия с применением блокаторов бета-адренорецепторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, гидрофлудрокортизона, проаматина.

  1. Ортостатическая гипотензия.

Консервативное лечение:

  • рекомендуется медленный подъем из положения лежа и сидя, постепенное изменение позы.
  • следует избегать приема лекарственных средств, которые могут вызвать ортостатическую гипотензию (диуретики, сосудорасширяющие средства);
  • использование компрессионного трикотажа для улучшения венозного возврата.

Медикаментозное лечение:

  • инфузионная терапия у пациентов с гиповолемией;
  • проаматин в рефрактерных случаях.
  1. Сердечно-сосудистые заболевания: лечение основной болезни. Протокол терапии синкопе кардиогенного генеза определяется основным диагнозом.

Стратификация риска у пациентов с обмороками

Бостонские критерии синкопе направлены на стратификацию риска развития осложнений/потребности в госпитализации пациентов на основе:

  • предшествующего анамнеза заболеваний сердца (дисфункция левого желудочка, аритмия или пороки клапанов);
  • наличия сопутствующих жалоб, таких как боль в груди, одышка или сердцебиение перед/после синкопе;
  • выявление на ЭКГ признаков ишемии, аритмии или нарушений проводимости.

Если критерии отрицательные, то пациент без сопутствующих заболеваний может быть безопасно выписан из отделения неотложной помощи.

Пациентам с обмороками и сопутствующими заболеваниями показано регулярное наблюдение у терапевта и кардиолога.

Консультация невролога необходима при подозрении на цереброваскулярные причины.

Синкопе: дифференциальная диагностика

  1. Судорожное расстройство: судороги, обычно связанные с аурой, тонико-клонической активностью, длительным бессознательным состоянием, недержанием мочи и/или спонтанной дефекацией, прикусыванием языка и спутанностью сознания после прихода в сознание.
  2. Гипогликемия.
  3. Панические атаки: характерны ощущение надвигающегося ужасного события, гибели, выраженное ощущение тревоги и страха, нехватки воздуха и покалывание в периоральной области и кончиках пальцев, сердцебиение, боль/дискомфорт в области сердца, одышка.

Синкопе: осложнения

Травмы. В связи с риском падения после эпизода обморока пациентам следует рекомендовать избегать высоты. Также пациентам с синкопе рекомендуется не управлять автомобилем и техникой.

Внезапная сердечная смерть при кардиальных причинах синкопе.