Синдром тазового застоя

Содержание

Синдром тазового застоя (синдром тазового венозного полнокровия, или тазовая венозная недостаточность) — это состояние, которое характеризуется нарушением оттока венозной крови от органов малого таза, что приводит к венозному застою в этой области. Патология может вызывать различные симптомы, связанные с повышенным давлением в венах, а также уменьшением кровоснабжения органов малого таза.

Этот синдром является распространенной причиной хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста. Распространенность составляет 10–20% от всех гинекологических консультаций.

Синдром тазового застоя в основном диагностируют у женщин в период пременопаузы и многорожавших. Не было зарегистрировано ни одного случая синдрома у женщин в период менопаузы (Kuo C.H. et al., 2025).

Причины синдрома тазового застоя

Синдром тазового застоя — это состояние, при котором нарушается кровообращение в венах малого таза, чаще всего вследствие:

• функциональной недостаточности яичниковых или подвздошных вен;
• варикозного расширения вен таза;
• сочетания нескольких венозных нарушений.

У 10% женщин диагностируют изолированное варикозное расширение вен яичников, и у 60% из них развивается синдром тазового застоя. Общая распространенность составляет 6–27% среди пациенток. В 30% случаев хроническая тазовая боль связана именно с этим синдромом.

Согласно результатам исследования, у 75,5% больных с варикозным расширением вен таза также выявляют тазовый венозный застой.

Как формируется венозный застой в малом тазу?

При синдроме тазового застоя происходит аномальное расширение и нарушение оттока крови через связанные между собой венозные сплетения:

• яичниковые вены (осуществляют отток крови от яичникового сплетения);
• внутренние подвздошные вены (принимают кровь от геморроидального, маточно-яичникового, крестцового и пузырного венозных сплетений);
• параметральные и внутренние половые вены (участвуют в оттоке через широкую связку матки).

В большинстве случаев венозный застой развивается в яичниковых венах. Также могут быть вовлечены внутренние подвздошные вены и нижняя полая вена. Венозный рефлюкс может распространяться на нижние конечности и вульву, если поражаются ветви огибающей бедренной и запирательной вен.

Точная причина развития синдрома тазового застоя неизвестна, но его могут обусловливать:

• гормональные изменения (например влияние эстрогенов);
• недостаточность венозных клапанов;
• сдавливание вен или их тромбоз;
• сопутствующие заболевания (например поражения периферических артерий) (Kuo C.H. et al., 2025);
• генетический фактор: на формирование и работу венозных клапанов влияет ген FOXC2. Кроме того, мутации в TIE2, NOTCH3, тромбомодулине и рецепторе трансформирующего фактора роста 2-го типа-β могут играть роль в развитии синдрома тазового застоя (Alsannan B. et al., 2024).

Первичная венозная недостаточность развивается вследствие:

• отсутствия или слабости венозных клапанов;
• врожденного отсутствия венозных клапанов (у 6% женщин диагностируют варикозное расширение вен с правой стороны и у 13–15% — с левой);
• недостаточности венозных клапанов (у 35–46% пациенток на правой стороне и у 41–43% — на левой).

У многорожавших синдром тазового застоя диагностируют чаще, так как при беременности объем крови в тазовых венах увеличивается на 50%, что может привести к рефлюксу крови и повреждению клапанов. Эти изменения могут сохраняться даже через 6 мес после родов.

Вторичная венозная недостаточность характерна при сдавлении тазовых вен извне, что приводит к нарушению венозного оттока. Возможные причины:

• синдром Щелкунчика — сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой;
• синдром Мей — Тернера — сдавление левой общей подвздошной вены правой внутренней подвздошной артерией;
• региональная перегрузка вен, вызванная тромбозом левой почечной вены (при почечно-клеточном раке); опухолевыми тромбами в нижней полой вене; циррозом печени; врожденными аномалиями венозных сосудов.

Гормональный фактор синдрома тазового застоя:

• эстроген расширяет вены и увеличивает выраженность венозного застоя;
• у женщин в период постменопаузы выраженность симптомов уменьшается, что подтверждает роль гормонов в развитии заболевания.

Симптомы синдрома тазового застоя

У пациентов с синдромом тазового застоя характерны:

• хроническая тазовая боль (длительностью >6 мес, постоянная или периодическая);
• увеличение выраженности боли после длительного стояния или сидения, физической нагрузки (подъема тяжестей), изменения положения тела;
• дискомфорт или тяжесть в области таза;
• повышение степени тяжести болевых ощущений перед менструацией;
• возможна боль при половом акте.

Симптомы становятся более выражены к концу дня, и их выраженность увеличивается с каждой последующей беременностью (Kuo C.H. et al., 2025).

Диагностика синдрома тазового застоя

Расширенные яичниковые вены и венозная недостаточность могут быть диагностированы у женщин без наличия симптомов, поэтому их выявление не всегда указывает на синдром тазового застоя.

Физикальное обследование эффективно в установлении болезненности матки, чувствительности яичников, болезненности шейки матки при пальпации (бимануальном обследовании).

Инструментальные методы диагностики:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с допплерографией (характерны расширенные, извитые тазовые вены (>6 мм), замедленный кровоток (<3 см/с), ретроградный венозный кровоток в яичниковых венах; несостоятельность клапанов (оценивается при маневре Вальсальвы), поликистозные изменения яичников (могут сопутствовать синдрому));
• компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза — не рекомендуется для женщин в период пременопаузы (из-за облучения). Диагностические критерии тазовых варикозных вен: не менее 4 ипсилатеральных извитых параматарных вен различного калибра, хотя бы 1 диаметром >4 мм или диаметр яичниковой вены >8 мм (Kashef E. et al., 2023);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и таза с ангиографией;
• катетерная венография яичниковых и подвздошных вен;
• диагностическая лапароскопия — при неясном генезе хронической тазовой боли. Частота диагностирования патологических изменений при лапароскопии — 35–83% (Kuo C.H. et al., 2025).

Существуют различные системы оценки тазового венозного рефлюкса и синдрома тазового застоя.

Cогласно результатам исследования, предложена система градации венозного рефлюкса яичниковых вен для диагностики синдрома тазового застоя, основанная на исследовании сосудистой сети, видимой на МР-ангиографии со временным разрешением. В этой системе выделяются 2 уровня рефлюкса:

• рефлюкс I степени — изолированный рефлюкс левых яичниковых и параматочных вен;
• рефлюкс II степени — более тяжелая форма, с рефлюксом в левых и правых яичниковых и внутренних подвздошных венах. Также возможны варикозные расширенные вены вульвы и бедра (Yang D.M. et al., 2012).

Кроме того, синдром тазового застоя может быть классифицирован в зависимости от характера и длительности венозного рефлюкса. Более высокие степени связаны с более выраженными симптомами. Согласно результатам исследования, пациенты с варикозным расширением вен малого таза могут быть распределены на 3 типа:

• тип I — продолжительность рефлюкса составляет 1–2 сек;
• тип II — рефлюкс длится 3–5 сек;
• тип III — продолжительность рефлюкса — >5 сек или диагностирован спонтанный рефлюкс без проведения нагрузочного теста (Gavrilov S. et al., 2021).

Синдром тазового застоя и бесплодие

Синдром тазового застоя может быть причиной бесплодия, хотя не всегда является его непосредственной причиной.

Различают такие механизмы влияния синдрома тазового застоя на бесплодие:

• нарушение кровообращения в органах малого таза — венозный застой может привести к уменьшению кровоснабжения матки и яичников, вызывая воспаление и нарушение их функции, что приводит к нарушению овуляции и оплодотворения;
• влияние на яичники — при хроническом венозном застое может нарушаться функциональная активность яичников (ановуляция, менструальные нарушения), что, в свою очередь, усложняет зачатие;
• обострение воспалительных процессов — застой крови в малом тазу обусловливает развитие воспалений в матке и яичниках, что снижает шансы на успешное зачатие и имплантацию эмбриона;
• снижение качества яйцеклеток и сперматозоидов — воспаление и застой могут снижать качество половых клеток и затруднять оплодотворение;
• снижение имплантационной способности — нарушения кровообращения и воспаление в матке могут нарушать нормальную имплантацию эмбриона.

Лечение синдрома тазового застоя

Консервативная терапия (первая линия):

• физиотерапия тазового дна — нормализует кровообращение и уменьшает выраженность дискомфорта;
• когнитивно-поведенческая терапия — при хронической боли;
• гормональная терапия: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — гозерелин (принимать в течение не более 1 года);
• прогестины: медроксипрогестерон, этоногестрел;
• комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — подавляют венозное полнокровие;
• даназол — подавляет выработку эстрогенов, уменьшая венозный застой;
• флеботоники — укрепляют венозную стенку путем повышения ее тонуса, уменьшают выраженность симптомов;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — уменьшают выраженность болевого синдрома.

Согласно результатам исследования, комбинация медроксипрогестерона и психотерапии оказывает лучший эффект; гозерелин как препарат более эффективен, чем медроксипрогестерон. До 70% женщин отмечают улучшение состояния при комплексном подходе.

Инвазивные методы лечения:

• эндоваскулярное — эмболизация (закупорка патологически измененных вен специальными спиралями, клеем или склерозантами) или склеротерапия (с помощью 5% морруат натрия, тетрадецилсульфат натрия, н-бутил-2-цианоакрилата (клей), сополимера этиленвинилового спирта и лауромакрогола 400) (Kashef E. et al., 2023). Клиническое улучшение состояния диагностируют у 82,1–100% пациентов. Рецидивы редки, существует минимальный риск осложнений;
• хирургическое — перевязка яичниковых вен (лапароскопически или открытым доступом); гистерэктомия с удалением яичников — только для пациенток, которые не планируют беременность. Оптимальным методом считается эмболизация яичниковых вен, так как она безопасна и обеспечивает длительное уменьшение выраженности симптомов (Kuo C.H. et al., 2025).

Осложнения синдрома тазового застоя

Осложнения после хирургических методов лечения синдрома тазового застоя:

• рецидивирующая тазовая боль возможна у 20% пациенток;
• остаточная боль сохраняется у 33% женщин после операции;
• косметические дефекты и продолжительная госпитализация являются причиной того, что хирургические процедуры менее предпочтительны;
• перевязка яичниковых вен и овариэктомия могут привести к гормональной недостаточности с последующей гормонозаместительной терапией (Kuo C.H. et al., 2025).

Профилактика синдрома тазового застоя

Профилактика синдрома тазового застоя включает несколько подходов, направленных на улучшение венозного кровообращения в области малого таза, снижение факторов риска и уменьшение выраженности симптомов.

Основные методы профилактики:

• физическая активность — регулярные физические нагрузки, такие как ходьба, плавание, йога или специализированные упражнения для укрепления мышц тазового дна способны нормализовать кровообращение в области малого таза, предотвратить застой крови и повысить венозный тонус;
• избежание длительного сидения и стояния — если образ жизни предполагает длительное сидение или стояние, важно регулярно менять положение тела, делать перерывы для небольших прогулок или упражнений;
• использование компрессионного белья (компрессионные чулки или бинты) — для поддержания венозного тонуса и предотвращения избыточного расширения вен в области таза, особенно при наличии предрасположенности к венозным заболеваниям;
• контроль массы тела — поддержание массы тела в норме снижает нагрузку на вены, предотвращая развитие застойных явлений в области малого таза;
• сбалансированная диета — питание, богатое клетчаткой для избежания запоров, которые могут повышать степень тяжести венозного застоя. Также важно ограничить потребление соли, чтобы уменьшить выраженность отеков;
• отказ от ношения тесной одежды — тесные ремни, корсеты и неудобная обувь могут нарушать кровообращение и приводить к застою вен. Важно выбирать комфортную и свободную одежду;
• массаж и физиотерапия — способствуют нормализации венозного кровообращения. Также могут быть рекомендованы физиотерапевтические процедуры, такие как лазерная терапия или электростимуляция;
• лечение заболеваний, обусловливающих застой вен (варикозного расширения вен, гормональных нарушений или заболеваний сердечно-сосудистой системы).

Прогноз синдрома тазового застоя

Прогноз медикаментозного лечения

Дигидроэрготамин способствует значительному уменьшению выраженности боли у 95% пациентов, уменьшая средний диаметр тазовых вен на 35%. Однако его применение ограничено из-за побочных эффектов, включая диспепсию, аритмии, стенокардию.

Комбинация медроксипрогестерона ацетата с психотерапией эффективна у 73% больных.

Прогноз инструментального лечения

Согласно результатам исследования, в котором сравнивали резекцию гонадной вены и эмболизацию спиралями у 277 пациенток, через 30 дней у 100% женщин после резекции диагностировано уменьшение выраженности тазовой боли (против 73% после эмболизации). Частота послеоперационных осложнений была ниже при резекции (11 против 56%). Через 3 года рецидив боли выявили у 5% пациенток после резекции (против 11% после эмболизации). Наиболее частое осложнение — тромбоз тазовой вены.

Лечение синдрома тазового застоя эффективно у 70% больных, причем после наступления менопаузы выраженность симптоматики, как правило, уменьшается (Kuo C.H. et al., 2025).