Синдром Свайера

Определение

Расстройства полового развития (РПР), согласно Чикагскому консенсусу 2006 г., представляют собой врожденные аномалии, характеризующиеся атипичным развитием хромосомного, гонадного или анатомического пола. Одной из форм РПР является синдром Свайера (Giri K.P. et al., 2024).

Синдром Свайера (дисгенезия гонад при 46,XY кариотипе) — это редкое генетическое заболевание, характеризующееся первичной аменореей и отсутствием полового созревания. Синдром впервые был описан Джимом Свайером (Gim Swyer) в 1955 г. у двух женщин с первичной аменореей и мужским кариотипом, у которых гонады отсутствовали или были представлены фиброзной тканью.

Несмотря на наличие мужского кариотипа (46,XY), у пациентов с синдромом Свайера формируется женский фенотип с типичными наружными половыми органами. Несмотря на кариотип 46,XY, пациенты воспитываются как девочки и внешне не имеют признаков вирилизации при рождении.

Основной патологический механизм синдрома заключается в нарушении формирования гонад — яички не развиваются, и гонады представлены фиброзными тяжами (полосчатыми гонадами) без гормональной и репродуктивной функции. При этом матка и фаллопиевы трубы могут быть рудиментарными или отсутствовать, однако в ряде случаев они формируются в достаточной степени для проведения заместительной гормональной терапии и даже суррогатной беременности.

Одним из наиболее серьезных осложнений синдрома является высокий риск развития опухолей гонад, в связи с чем своевременная диагностика и профилактическая гонадэктомия являются обязательными мерами. Кроме того, пациентки часто сталкиваются с выраженной задержкой полового развития и им необходим индивидуальный подбор гормональной терапии для индукции пубертата и поддержания здоровья костной и сердечно-сосудистой систем (Bannour I. et al., 2025).

Частота синдрома Свайера оценивается как 1 : 80 000–100 000 новорожденных. Клинически важным аспектом синдрома является высокий риск развития злокачественных опухолей гонад — в первую очередь гонадобластомы, которая в 50% случаев может прогрессировать в дисгерминому. Согласно литературным данным, риск неоплазии составляет 20–30%, а по некоторым источникам — до 75% (Giri K.P. et al., 2024).

Причины синдрома Свайера

Патогенез нарушений полового развития при синдроме Свайера

Половая дифференцировка в эмбриогенезе представляет собой сложный процесс, регулируемый сетью взаимодействующих генов, влияющих на развитие гонад из недифференцированной зачаточной ткани. Ключевым событием в нормальном развитии мужского пола является активация гена SRY (sex-determining region of Y chromosome), локализованного на коротком плече Y-хромосомы.

Нормальное развитие по мужскому типу

Экспрессия SRY инициирует каскад трансдукции сигналов, в том числе активацию гена SOX9, что приводит к дифференцировке примитивной гонады в яичко. Далее:

• клетки Сертоли начинают секретировать антимюллеров гормон, вызывающий инволюцию мюллеровых (парамезонефральных) протоков;
• клетки Лейдига продуцируют тестостерон, который индуцирует развитие мезонефральных (вольфовых) структур — семявыносящих протоков, семенных пузырьков и придатков яичек;
• под действием дигидротестостерона (ДГТ) формируются наружные половые органы по мужскому типу.

Механизм нарушений при синдроме Свайера

При синдроме Свайера происходят мутация, делеция или инактивация гена SRY, несмотря на наличие Y-хромосомы (кариотип 46,XY). Это приводит к тому, что гонада не дифференцируется в яичко, а остается в недоразвитом (стромальном) состоянии — полосчатая гонада, лишенная гормональной активности.

В результате:

• не синтезируется антимюллеров гормон и сохраняются мюллеровы протоки, формируя матку, фаллопиевы трубы и верхнюю часть влагалища;
• отсутствует продукция тестостерона, в результате не формируются мужские внутренние половые органы;
• наружные половые органы развиваются по женскому типу (по умолчанию), так как нет влияния андрогенов;
• из-за дефицита эстрогенов, обусловленного неработающими гонадами, нарушаются рост матки и развитие вторичных половых признаков.

Отсутствие гормональной активности гонад вызывает компенсаторное повышение уровня гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ)) (Bannour I. et al., 2025).

Симптомы синдрома Свайера

Наиболее частым симптомом, по поводу которого обращаются пациенты, является первичная аменорея. Также характерны:

• отсутствие или задержка вторичных половых признаков — не развиваются молочные железы или их развитие задерживается, отсутствует или скуден рост лобковых и подмышечных волос (Pathak S. et al., 2023);
• удлиненный рост в подростковом и взрослом возрасте (предположительно из-за задержки закрытия эпифизов вследствие эстрогенодефицита и/или влияния Y-хромосомы);
• не происходит роста матки, отсутствие менструаций (первичная аменорея) и бесплодие;
• в некоторых случаях — наличие опухоли гонад как первое проявление (Bannour I. et al., 2025).

Диагностика синдрома Свайера

Лабораторная диагностика

Для пациентов с синдромом Свайера характерен гипергонадотропный гипогонадизм:

• повышенные уровни ЛГ и ФСГ в плазме крови;
• сниженный уровень эстрадиола и тестостерона в плазме крови;
• низкий или неопределяемый уровень антимюллерова гормона в плазме крови;
• отсутствие андростендиона и других андрогенов в плазме крови.

Генетическое исследование:

• кариотип — 46,XY (немозаичный) у всех пациентов;
• генетическое секвенирование специфических генов (например SRY, NR5A1) может проводиться при подозрении на наследственный характер, особенно в случае диагностики заболевания у родственников;
• случаи наследования — очень редкие (семейный анамнез выявляется менее чем у 4% пациентов).

Инструментальные исследования:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — диагностируют уменьшенную матку, овариальная ткань не визуализируется или представлена линейными структурами. При недостаточной визуализации — показана магнитно-резонансная томография (МРТ);
• МРТ органов малого таза — с ее помощью можно уточнить анатомию мюллеровых структур, выявить аномалии мочеполовой системы и внутрибрюшные гонады;
• диагностическая и лечебная лапароскопия — диагностируют полосчатые гонады (3–4 см), часто с центральным отеком и повышенной васкуляризацией. Матка и трубы в наличии, но обычно уменьшены, часто аномально длинные маточно-яичниковые и подвешивающие связки яичника (Giri K.P. et al., 2024).

Нефункционирующие гонады подлежат обязательному удалению ввиду высокого риска малигнизации (до 30% случаев при отсутствии своевременной гонадэктомии) (Bannour I. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика синдрома Свайера

Синдром Свайера необходимо дифференцировать от других состояний, сопровождающихся первичной аменореей и женским фенотипом при наличии 46,XY кариотипа или развитии с нарушениями мюллеровых структур (табл. 1).

Осложнения синдрома Свайера

Осложнения синдрома Свайера обусловлены как анатомическими и гормональными особенностями заболевания, так и риском злокачественной трансформации гонадной ткани (табл. 2).

Лечение синдрома Свайера

При лечении пациенток с синдромом Свайера необходим комплексный подход — ЗГТ, направленная на стимуляцию развития вторичных половых признаков; нормализация физического развития и поддержание здоровья костной ткани.

Основной целью ЗГТ у пациенток с синдромом Свайера являются:

• индукция вторичных половых признаков;
• стимуляция пубертатного роста;
• поддержание минеральной плотности костной ткани;
• поддержание общего эндокринного и психоэмоционального здоровья.

Рекомендуемый режим ЗГТ:

• начальная терапия — эстрогены. Препараты назначают в низких дозах с постепенным титрованием до заместительного уровня. Обычно назначают пероральный 17β-эстрадиол или трансдермальные формы. Продолжительность монотерапии — 12–24 мес до назначения прогестина;
• добавление прогестина — применяют только при наличии матки для предотвращения гиперплазии эндометрия. При агенезии матки — потребность в прогестинах отсутствует.

Cогласно результатам исследования, пациентке в качестве ЗГТ назначали монотерапию эстрадиолом – по 2 мг перорально ежедневно в течение 3 мес. По завершении этого периода, с целью индукции кровотечения отмены и оценки реакции эндометрия, был добавлен медроксипрогестерон ацетат по 10 мг ежедневно в течение 10 дней. После индукции менструальноподобного кровотечения пациентка была переведена на комбинированную оральную контрацептивную терапию, содержащую норгестрел (0,5 мг) и этинилэстрадиол (0,05 мг), — по 1 таблетке ежедневно в течение 20 дней каждого цикла.

На контрольном осмотре через 8 мес – отмечена положительная динамика развития вторичных половых признаков:

• молочные железы — развитие до стадии 3 по Таннеру (ранее была стадия 2);
• лобковое оволосение — также соответствовало стадии 3 по Таннеру (ранее была стадия 2).

Согласно результатам исследования, у пациентки по данным УЗИ органов малого таза матка была в положении антеверзии, с размерами 76 × 41 × 32 мм и толщиной эндометрия 6,8 мм, что свидетельствует о положительной реакции на гормональную терапию и адекватной пролиферации эндометрия (Giri K.P. et al., 2024).

Раннее начало ЗГТ (оптимально в возрасте 11–13 лет) позволяет достичь лучших результатов в развитии молочных желез, роста и формирования женского телосложения.

Женщины с синдромом Свайера, несмотря на женский фенотип, генетически являются мужчинами (46,XY), что может:

• вызывать внутренние конфликты, касающиеся самоидентификации;
• становиться источником психоэмоционального дистресса в пубертате и взрослом возрасте;
• повлиять на восприятие своей фертильности, тела и сексуальности.

Из-за высокого риска гонадобластомы и других опухолей рекомендована ранняя гонадэктомия (Bannour I. et al., 2025).

Прогноз синдрома Свайера

Прогноз при синдроме Свайера во многом благоприятный при условии своевременной диагностики, удаления гонад и проведения ЗГТ. Ранняя ЗГТ способствует нормальному развитию вторичных половых признаков, улучшает качество жизни и предотвращает развитие остеопороза. Удаление дисгенетических гонад значительно снижает риск злокачественного их перерождения.

При сохраненной или сформированной матке возможно достижение беременности с помощью ЭКО и донорских ооцитов.

Важно обеспечить пациентке психоэмоциональную поддержку, особенно в подростковом возрасте, а также провести полноценное генетическое и репродуктивное консультирование.

Риск опухолей гонад составляет 30–75%. Чаще всего развивается гонадобластома. Вероятность трансформации гонадобластомы в дисгерминому — до 50%. Двустороннее поражение описывают в 15% случаев.

В ряде случаев пациенты впервые обращаются в зрелом возрасте с:

• тазовой болью;
• опухолью малого таза;
• нарушениями менструального цикла.

При обследовании часто диагностируют дисгерминому, и только после диагностируют синдром Свайера (Bannour I. et al., 2025).