Синдром Мириззи — это заболевание, вызванное обструкцией общего желчного протока (ОЖП) или общего печеночного протока (ОПП) вследствие внешней компрессии ретинированными желчными камнями (ЖК) или одним большим ретинированным ЖК в кармане Хартмана.

Симптомы подобны холециститу, но из-за наличия желтухи их можно спутать с другими обструктивными состояниями, такими как камни ОЖП и восходящий холангит. Предоперационная диагностика часто затруднена и обычно ее пропускают. Этот синдром назван в честь аргентинского хирурга Пабло Луиса Мирицци (Pablo Luis Mirizzi).

В большинстве случаев наличие ЖК имеет бессимптомное течение. Например в США у около 14 млн мужчин и 6 млн женщин в возрасте 20–74 лет диагностируют желчнокаменную болезнь (ЖКБ). Распространенность заболевания повышается с возрастом человека.

Факторы риска синдрома Мириззи:

• ожирение (повышается вероятность образования камней в желчном пузыре (ЖП) из-за возрастания секреции холестерина);
• резкое уменьшение массы тела или голодание (вследствие застоя желчи);
• гормональная связь с формированием камней в ЖП. Согласно результатам исследования эстроген приводит к повышению уровня холестерина в желчи и снижению сократимости ЖП. У женщин репродуктивного возраста или принимающих противозачаточные препараты, содержащие эстроген, образование камней в ЖП увеличивается в 2 раза по сравнению с мужчинами;
• у больных с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, также диагностируется увеличение образования ЖК и снижение сократительной способности стенки ЖП.

Синдром Мириззи диагностируется относительно редко. Это состояние развивается только у 0,1% больных с камнями в ЖП и диагностируется у 0,7–25% пациентов, перенесших холецистэктомию. Чаще выявляют ЖКБ у людей пожилого возраста (Jones M.W. et al., 2023).

Причины синдрома Мириззи

ЖК часто образуются при стазе желчи в ЖП (при гипомоторной дискинезии ЖП). Когда ЖП неполностью опорожняется, желчь может накапливаться в виде осадка и впоследствии превращаться в камни. К образованию камней в ЖП также может привести обструкция желчеотводящих путей, включая стриктуры желчных протоков и рак поджелудочной железы.

Наиболее распространенной причиной ЖКБ является осаждение холестерина, который впоследствии превращается в холестериновые камни. Вторая причина формирования ЖК (пигментированных ЖК) — повышенное разрушение эритроцитов во внутрисосудистой системе, что приводит к повышению концентрации билирубина, который впоследствии откладывается в желчи (эти камни обычно черные). Третий тип ЖК — смешанные пигментированные камни, представляющие собой комбинацию кальциевых субстратов, таких как карбонат или фосфат кальция, холестерина и желчи. Четвертый тип состоит в основном из кальция и диагностируется у пациентов с гиперкальциемией.

При попадании нескольких ЖК или одного большого ЖК в мешок Хартмана (нижнее выпячивание ЖП) может произойти внешнее сдавление ОЖП или ОПП.

По мере прогрессирования ЖКБ могут развиваться внутренние свищи из ЖП в ОЖП, ОПП и двенадцатиперстную кишку.

Классификация синдрома Мириззи

Существует несколько классификаций синдрома Мириззи.

Классификация Ксендеса:

• тип I: внешняя компрессия ОПП;
• тип Ia: компрессия при попадании ЖК в шейку ЖП или пузырный проток;
• тип Ib: обструкция ОПП или желчного протока, если пузырный проток отсутствует;
• тип II: эрозия стенки ОПП и формирование холецистохоледохальной фистулы (вовлекается до ¹/₃ окружности стенки ОПП);
• тип III: до ²/₃ окружности стенки ОПП вовлечено в холецистохоледохальную фистулу;
• тип IV: вся стенка ОПП вовлечена в холецистохоледохальную фистулу;
• тип V: любой тип из вышеперечисленных с холецистоэнтеральной фистулой.

Классификация Бельтрана:

• тип I: наружное сдавление желчных протоков;
• тип II: холецистобилиарный свищ;
• тип IIa: сдавление менее 50% диаметра желчного протока;
• тип IIb: сдавление более 50% диаметра желчного протока;
• тип III: холецистобилиарный и холецистоэнтеральный свищ;
• тип IIIa: без непроходимости желчеотводящих путей;
• тип IIIb: с непроходимостью желчеотводящих путей.

Наиболее часто диагностируются тип Мириззи I (10,5–51%) и тип Мириззи II (57%). Другие типы синдрома Мириззи отмечают относительно редко.

Симптомы синдрома Мириззи

Синдром Мириззи обычно проявляется острым или хроническим холециститом с проявлением желтухи, потемнением мочи.

Пациенты с хроническим холециститом жалуются на тупую боль в правой верхней части живота, иррадиирующую в середину спины или правую лопатку. Обычно это связано с употреблением жирной пищи. Пациент может жаловаться на повышенное вздутие живота и метеоризм, тошноту и периодическую рвоту. Часто симптомы возникают вечером. При воспалительном процессе у пациента развивается лихорадка.

Длительные, менее острые симптомы отмечаются у пациента в течение нескольких недель или даже месяцев. Повышение частоты и тяжести острых обострений (острой желчной колики) диагностируется при наличии длительных хронических симптомов.

При физикальном осмотре врач при глубокой пальпации фиксирует боль в правой верхней части живота (симптом Мерфи).

Диагностика синдрома Мириззи

Для диагностики синдрома Мириззи рекомендовано:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) правого верхнего квадранта брюшной полости (для диагностики камней в ЖП и острого холецистита). УЗИ имеет специфичность 90%, и врач может выявлять камни размером до 2 мм, а также сладж и полипы ЖП. Результаты УЗИ, которые указывают на острый холецистит по сравнению с ЖКБ, включают утолщение стенки ЖП (более 3 мм), наличие перихолецистной жидкости и положительный сонографический признак Мерфи;
• компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости;
• рентгенографию — около 10% ЖК можно выявить на обычных снимках из-за высокого содержания в них кальция. При наличии кишечной фистулы можно диагностировать наличие воздуха в билиарном дереве;
• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) при подозрении на камень в ОЖП по результатам УЗИ. При МРХПГ врач может диагностировать большой вдавленный ЖК в шейке ЖП или пузырном протоке или признаки воспаленного ЖП, вызывающие проксимальную дилатацию внепеченочного и внутрипеченочного желчного дерева, с дистальным постепенным сужением калибра внепеченочного желчного протока к месту обструкции;
• если при МРХПГ врач выявляет камень ОЖП, то гастроэнтеролог должен выполнить золотой стандарт эндоскопической ретроградной холангиопанкреатограммы (ЭРХПГ);
• чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧТХГ) также важна для диагностики камней ОЖП, если ЭРХПГ невозможна. Результаты ЧТХГ при синдроме Мириззи включают ретенированный конкремент в кармане Хартмана или шейке ЖП, сужение ОПП на уровне вдавления, дилатация ОПП дистальнее уровня ретенированного камня, ОЖП нормального калибра проксимальнее ретенированного камня;
• гепатобилиарная сцинтиграфия с использованием иминодиуксусной и диизопропилиминодиуксусной кислоты (hepatobiliary iminodiacetic acid-diisopropyl iminodiacetic acid — HIDA-DISIDA-scintigraphy) также необходима в диагностике синдрома Мириззи. Отмечено три высокочувствительных и специфических признака: невизуализируемый ЖП, умеренное расширение ОПП и задержка экскреции в двенадцатиперстную кишку;
• биохимический анализ крови — повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз в плазме крови, анализ на антиген (СА) 19-9 при подозрении на рак ЖП. CA 19-9 представляет собой гликопротеин, экспрессируемый несколькими видами рака, включая рак желчеотводящих путей (95%), желудка (5%), толстой кишки (15%), печени (гепатоцеллюлярная карцинома 7%) и легких (13%). Однако уровни CA 19-9 могут быть повышены в плазме крови у пациентов с доброкачественными заболеваниями желчеотводящих путей (уровень обычно составляет менее 1000 Ед/мл). Согласно результатам исследования высокие уровни опухолевого маркера CA 19-9 (>20 000 Ед/мл) постоянно выявляли у пациентов с синдромом Мириззи II типа (Valderrama-Treviño A.I. et al., 2017).

Обычно диагноз синдрома Мириззи либо ошибочно принимают за простой камень ОЖП, либо полностью пропускают при предоперационном обследовании.

Более чем у 50% пациентов синдром Мириззи диагностируется во время операции.

Дифференциальный диагноз должен включать другие причины механической желтухи, такие как рак ЖП, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы, метастатическое заболевание и склерозирующий холангит (Valderrama-Treviño A.I. et al., 2017).

Лечение синдрома Мириззи

Лечение синдрома Мириззи — холецистэктомия. Предпочтительна лапароскопическая холецистэктомия, но в некоторых случаях рекомендована открытая холецистэктомия. В случае более прогрессирующего заболевания можно рассмотреть возможность частичной холецистэктомии. Для этого потребуется сохранить мешок Хартмана и удалить тело ЖП и камни в ЖП. Это снизит вероятность повреждения ворот печени и желчных протоков.

Субтотальная холецистэктомия может быть лучшим лечением случаев типа Мириззи I и большинства случаев типа Мириззи II и III. Если свищ не выявляется макроскопически или не диагностируется при интраоперационной холангиографии, выполняют частичную холецистэктомию с сохранением шейки или воронки ЖП и культю ЖП ушивают рассасывающимися мононитями, накладываемыми на желчный проток. При наличии свища (тип Мириззи III и IV), помимо частичной холецистэктомии, иногда можно выполнить билиарно-кишечный анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и желчным протоком или между желчным протоком и петлей тощей кишки Roux-n-Y. Обоснованием наложения билиарно-энтерального анастомоза является то, что из-за продолжающегося воспаления лоскута ЖП могут развиваться стриктуры с еще большим риском образования больших холецистохоледохальных свищей или сильного повреждения желчных протоков.

Также следует через разрез исследовать интраоперационно желчные протоки на наличие камней, поскольку камни в ОЖП являются частым явлением при синдроме Мириззи и диагностируются в 25–40% случаев. Шов ОЖП должен быть защищен трубкой Кера, установленной через гепатикотомию или холедохотомию проксимальнее или предпочтительнее дистальнее фистулы. Всем пациентам с синдромом Мириззи до завершения хирургического вмешательства следует проводить оперативную холангиографию через трубку Кера (Beltran A.M. et al., 2012).

Прогноз синдрома Мириззи

У пациентов без свища хирургическое вмешательство и прогноз благоприятны. Прогноз для пациентов со свищем включает длительное лечение с установкой Т-образной трубки через свищ небольшого или среднего размера или отведение желчеотводящих путей с холедоходуоденостомией или холедоходоеюностомией по Ру при больших свищах.

Длительный хирургический и стационарный курс лечения повышает риск развития осложнений, заболеваемости и летального исхода. При синдроме Мириззи существует риск развития рака ЖП (5–28% случаев) (Jones M.W. et al., 2023).

Осложнения синдрома Мириззи

Наиболее частым осложнением синдрома Мириззи является образование холецистобилиарного или холецистоэнтерального свища вследствие длительного воспаления. Также могут возникнуть хирургические осложнения — повреждение желчных протоков и кровотечение. В сложных случаях может возникнуть массивное кровоизлияние при рассечении треугольника Кало.

Также у пациентов с синдромом Мириззи возможны образование кожного свища, вторичный билиарный цирроз печени, стриктуры желчеотводящих путей (Jones M.W. et al., 2023).