Первичный билиарный холангит (ПБХ), в прошлом известный как первичный билиарный цирроз печени, представляет собой аутоиммунное хроническое состояние неустановленной причины. Это заболевание характеризуется холестазом в результате поражения и разрушения мелких желчевыводящих путей внутри печени.

Клиническая картина

ПБХ преимущественно поражает женщин, обычно в возрасте 50–60 лет, при этом у детей это заболевание не отмечают.

Кроме ПБХ, у пациентов сочетано могут диагностироваться и другие аутоиммунные заболевания. К ним относятся синдром Шегрена, заболевание щитовидной железы аутоиммунного происхождения, ревматоидный артрит, системная склеродермия, а также ряд других, включая целиакию и системную красную волчанку.

Основные симптомы ПБХ 

Объективные симптомы

1. Хроническое чувство усталости, которое испытывают около 60% пациентов. Этот симптом может быть основным и не меняется ни при физической активности, ни после отдыха.
2. Зуд кожи, который фиксируется у около 50% больных. Зуд может проявляться задолго до других признаков, начиная часто с кожи рук и стоп. На коже могут появляться следы от царапин.
3. Меньшая часть пациентов жалуются на сухость в ротовой полости и глазах, а также на непостоянную или периодическую боль слабой интенсивности в области правого подреберья.

Субъективные симптомы

1. Возможно увеличение печени, отмечают у менее 30% пациентов.
2. Ксантелазмы – желтоватые наружные отложения в области век.
3. Изменение пигментации кожи.
4. При поздних стадиях заболевания может появиться желтуха.
5. На последних этапах у больного могут проявляться характерные признаки цирроза печени.

Течение ПБХ весьма индивидуально. Для некоторых пациентов характерна минимальная прогрессия заболевания на протяжении десятилетий, даже в отсутствие лечения. Тем не менее, у другой группы больных, несмотря на активное лечение, может быстро развиваться цирроз печени в течение нескольких лет. Это делает прогнозирование течения заболевания довольно сложным.

Диагностика

1. Лабораторные исследования

При диагностике ПБХ используются различные методы, включая биохимические и иммунологические исследования.

• В рамках биохимического анализа крови можно выявить:
• • повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), что часто является первым признаком заболевания;
  • повышение активности аминотрансфераз;
  • на более поздних стадиях — гипербилирубинемия;
  • гиперхолестеринемия, которая фиксируется у 50–90% больных.
• Иммунологические тесты могут показать:
• • • повышение уровня IgM в плазме крови;
    • наличие антимитохондриальных аутоантител (АМА) у 90–95% пациентов, что является ключевым показателем ПБХ;
    • антинуклеарные антитела (ANA) у 30% больных;
    • а также наличие специфических аутоантител, таких как antyGP210 и/или antySP100, особенно важных для диагностики у пациентов, у которых отсутствуют АМА.

Такое комплексное исследование позволяет достаточно точно установить диагноз и определить стадию заболевания.

2. При подозрении на ПБХ важно провести ряд диагностических процедур.

Одними из методов диагностики являются ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Эти методы применяются для определения возможной непроходимости желчных путей. Стоит отметить, что при ПБХ заболевание преимущественно влияет на малые желчные протоки. По этой причине, если у пациента не диагностирован цирроз печени, результаты визуализационных исследований, как правило, не показывают явных нарушений или поражений.

3. Гистологический анализ биоптата печени играет ключевую роль в диагностике ряда заболеваний.

Проведение гистологического исследования биоптата печени не всегда требуется для установления диагноза, особенно если у пациента отмечают явные признаки холестаза и характерные аутоантитела. Однако это исследование становится критически важным для диагностики у тех пациентов, у которых не выявлены типичные аутоантитела. Кроме того, гистологическое исследование рекомендуется, если врач предполагает наличие других заболеваний, таких как аутоиммунный гепатит, безалкогольный стеатогепатит или другие системные заболевания. В случае ПБХ характерные гистологические изменения в биоптате включают атрофию желчных протоков, известную как дуктопения, а также наличие воспалительных инфильтратов в области перипортальных зон и различную степень фиброза.

4. Эластография представляет собой метод, который позволяет оценить степень фиброза печени. Ее проведение особенно необходимо при долгосрочном мониторинге состояния пациента. Если результаты переходной эластографии выше 10 кПа, это может указывать на запущенную стадию фиброза печени. Этот метод дает возможность врачам получить более точную картину состояния печени без необходимости инвазивного вмешательства.

Диагностические критерии

Для уточнения диагноза рекомендуется уделять внимание следующим ключевым критериям. Диагноз считается вероятным, если у пациента выявляют как минимум два из трех перечисленных признаков:

1. Повышенная активность ЩФ.
2. Выявление антител АМА или, в случае их отсутствия других антител, характерных для ПБХ, таких как анти-GP-210 или анти-SP100.
3. Характерные гистологические изменения в биоптате печени, подтверждающие клиническую картину заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при подозрении на заболевания желчных протоков включает ряд состояний и заболеваний, которые могут иметь схожие клинические проявления:

1. Окклюзия внепеченочных желчных протоков, что может быть вызвано камнями или новообразованиями.
2. Первичный или вторичный склерозирующий холангит — заболевание, при котором отмечают воспаление, фиброз желчных протоков.
3. IgG4-ассоциированные заболевания — группа иммуноопосредованных заболеваний, включая холангит.
4. Комбинированный вариант аутоиммунного гепатита и первичного билиарного холангита (АИГ-ПБХ).
5. Холестаз, вызванный приемом определенных лекарственных средств.
6. Холестаз, который может развиться на фоне саркоидоза.
7. Холестатическая форма вирусного гепатита.
8. Идиопатические синдромы, сопровождающиеся дуктопенией и холестазом.

При установлении диагноза важно провести все необходимые исследования и анализы, чтобы точно исключить или подтвердить каждое из этих состояний.

Лечение

Для поддержания состояния пациентов с хроническими заболеваниями печени следует рассмотреть ряд рекомендаций:

1. Физическая активность: физические упражнения и умеренные тренировки могут помочь справиться с чувством усталости и способствуют здоровью костей. Регулярные занятия способствуют профилактике остеопороза.
2. Симптомы сухости: для тех, кто сталкивается с синдромом сухости во рту или глазах, необходимо частое потребление жидкости. Рекомендуется пить в течение дня небольшие порции воды и использовать увлажняющие средства, такие как «искусственные слезы», для снижения дискомфорта в глазах.
3. Лекарственная терапия: на данный момент не существует лекарственных средств, гарантирующих полное излечение от заболевания. Однако урсодезоксихолевая кислота (УДХК) способствует замедлению его прогрессирования. Ее доза составляет 13–15 мг/кг массы тела 1 р/сут либо доза может быть разделена на 2 приема. Если терапевтический эффект от УДХК недостаточен, можно рассмотреть добавление безафибрата (400 мг/сут) к терапии УДХК. Также для пациентов, у которых УДХК не приводит к желаемым результатам или вызывает побочные эффекты, применяют обетихолевую кислоту сочетано с УДХК или в качестве монотерапии. Невзирая на выбор лечения, необходим регулярный контроль функции печени и изменений, особенно у пациентов с циррозом печени.
4. Уменьшение выраженности зуда: по поводу применения препаратов следует консультироваться со специалистом.
5. Лечение хронической усталости: хотя существуют ограниченные методы лечения хронической усталости, регулярная физическая активность способствует уменьшению ее выраженности, что может улучшить общее состояние.
6. Трансплантация печени: этот метод может быть рекомендован в случаях, когда имеются серьезные признаки печеночной недостаточности или другие осложнения, такие как портальная гипертензия, которая не реагирует на консервативное лечение, интенсивный зуд или рак печени, связанный с циррозом. Пациентов, у которых уровень билирубина превышает 3 мг/дл (150 мкмоль/л) или показатель MELD больше 15, следует направить в специализированный центр для возможной трансплантации печени.

Следует помнить, что каждый пациент индивидуален, и важно тщательное наблюдение и индивидуальный подход.

Осложнения

Для успешной коррекции состояния пациентов с печеночными заболеваниями следует учитывать несколько ключевых моментов:

1. Остеопороз: это состояние требует активной профилактики и в некоторых случаях — непосредственного лечения. Рекомендуется проводить денситометрическое исследование минимум 1 раз в 2 года. При подтвержденном диагнозе остеопороза можно рассмотреть назначение бисфосфонатов. Однако следует быть внимательными при их применении у пациентов с циррозом и варикозным расширением вен пищевода.
2. Недостаток витаминов: на поздних стадиях ПБХ может возникать дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) из-за нарушений всасывания, особенно при хронической гипербилирубинемии. В таких случаях важно обеспечить пациента соответствующими диетическими добавками и/или рекомендовать диету для пополнения этих витаминов.
3. Гепатоцеллюлярная карцинома: это заболевание чаще всего возникает у пациентов с циррозом печени. Необходимо тщательное и регулярное медицинское наблюдение для раннего выявления и начала лечения, если это потребуется.

Каждый пациент индивидуален, и терапевтические рекомендации следует адаптировать под специфические нужды каждого. Всегда следует проконсультироваться с лечащим врачом перед внесением изменений в лечебный план.

Прогноз

Для большинства пациентов, у которых болезнь была своевременно выявлена и применено лечение УДХК, прогноз остается довольно благоприятным. В отсутствие ярко выраженных симптомов и при раннем начале терапии ожидаемая продолжительность жизни этих пациентов сравнима со среднестатистической продолжительностью жизни человека. Согласно статистике до 95% пациентов, которые успешно реагируют на лечение УДХК, могут прожить дополнительные 14 лет без трансплантации печени.

Тем не менее для тех, кто сталкивается с устойчивой гипербилирубинемией и не подвергался трансплантации печени, ожидаемая продолжительность жизни, к сожалению, укорачивается до 5 лет. Однако благодаря пересадке печени шансы на долгую жизнь значительно возрастают с 5-летней выживаемостью, достигающей около 85%.