Рак поджелудочной железы

Содержание

Аденокарцинома, происходящая из дуктальных клеток поджелудочной железы, часто расположена в ее головке (около 65% случаев). В то время как в теле или хвосте такая опухоль отмечается реже — в 25% случаев. Также стоит отметить, что около 10% таких опухолей являются мультифокальными.

Есть ряд факторов риска, которые могут обусловливать развитие этой патологии:

• курение: чем больше сигарет курящий человек успел выкурить, тем выше риск;
• ожирение: риск рака повышается на 10% при увеличении индекса массы тела (ИМТ) на 5 кг/м²;
• диагностированный сахарный диабет или хронический панкреатит, в частности наследственный;
• инфекции, такие как pylori, вирус гепатита В (HBV) или вирус гепатита С (HCV);
• потребление продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами или прошедших технологическую обработку, а также красного мяса. Однако увеличенное употребление фруктов и овощей может снизить риск;
• воздействие химикатов, включая растворители и пестициды, а также такие вещества, как никель и хром.

Кроме этого, генетическая предрасположенность играет важную роль. Существуют семьи, в которых часто диагностируется рак поджелудочной железы, даже если не подтверждены генетические синдромы, связанные с этой патологией. Некоторые генетические синдромы, такие как синдром Пейтца — Егерса или наследственный рак молочной железы, также повышают риск развития рака поджелудочной железы.

Клиническая картина

На начальных этапах заболевания проявления часто бывают скрытыми: пациент может жаловаться на дискомфорт в области живота, потерю аппетита, вздутие, появление диареи и тошноты. Также может быть отмечено уменьшение массы тела.

Когда болезнь прогрессирует, симптомы становятся более выраженными и специфичными. Пациент может испытывать механическую желтуху из-за сжатия раковой опухолью желчных путей или ее метастазами. Это может сопровождаться болью в спине, рвотой, нарушениями усвоения глюкозы или даже развитием сахарного диабета, особенно если он появился у пациента в возрасте старше 5 лет.

Другие возможные проявления включают острый панкреатит, который может предшествовать раку, тромбоз, кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также психологические нарушения в виде депрессии и плохого настроения.

Опухоль поджелудочной железы отличается высокой агрессивностью, быстрым ростом и способностью поражать соседние органы. Она также может давать метастазы в различные части тела, включая брюшную полость, печень и далекие органы. Эта особенность делает ее одним из наиболее опасных злокачественных новообразований.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. В начале развития заболевания лабораторные показатели чаще всего находятся в пределах нормы. Однако по мере прогрессирования болезни наблюдаются определенные изменения в анализах. Среди наиболее частых проявлений холестаза: повышение уровня прямого билирубина в крови, а также активности ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспетидазы (ГГТ) (у около ½ пациентов). Другие отклонения включают анемию и снижение уровня альбумина.

Отдельно стоит упомянуть антиген СА 19-9. Его концентрация может повышаться, однако этот показатель не всегда является надежным для диагностики. У антигена СА 19-9 есть ограничения по чувствительности, особенно при наличии небольших опухолей, и специфичности, так как его уровень может повышаться при холестазе, не связанном с раком. Тем не менее этот показатель может быть полезным для отслеживания возможного рецидива рака после хирургического вмешательства.

2. Визуализационные методы исследования. В диагностике рака поджелудочной железы используются различные визуализационные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) обладает определенными ограничениями. Этот метод наиболее эффективен для выявления крупных опухолевых образований, которые проявляются как гипоэхогенные участки по сравнению с окружающими тканями. Однако УЗИ не рекомендуется для ранней диагностики или оценки степени распространения заболевания. Более того, даже если результаты УЗИ нормальные, это не гарантирует отсутствие рака.

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза с применением контрастного вещества является ключевым методом в визуализационной диагностике рака этой локализации. При проведении КТ необходимо следовать специализированному протоколу для поджелудочной железы. Этот метод не только позволяет выявить наличие опухоли, но и оценить степень ее распространения, в том числе инфильтрацию соседних крупных сосудов, наличие метастазов в лимфоузлах и другие отдаленные очаги заболевания.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) считается одним из рекомендуемых методов, особенно при выявлении мелких опухолей, так как обладает высокой чувствительностью. Этот метод дает возможность провести пункцию под контролем ультразвука, оценить степень инфильтрации новообразования в сосуды и определить возможность его хирургического удаления. ЭУС особенно необходима, когда по результатам КТ все еще есть вопросы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) также широко используется в диагностике. МРТ с применением контрастного вещества имеет чувствительность, сравнимую с мультиспиральной КТ. Основное преимущество МРТ заключается в возможности неинвазивной оценки состояния желчных и панкреатических протоков, а также выявления патологических изменений в печени, особенно в тех случаях, когда результаты КТ трудно трактовать.

При выборе методов диагностики рака поджелудочной железы важно учитывать не только их эффективность, но и конкретные клинические обстоятельства. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не является первым выбором для диагностических исследований. Ее рекомендуется применять только при необходимости лечебного вмешательства, такого как стентирование суженного желчного протока. Это может быть актуально при невозможности оперативного удаления опухоли, воспалительных процессах в желчных протоках или при задержке плановой операции более чем на 2 нед.

Дополнительно для определения возможных метастазов рака в легкие могут быть рекомендованы рентгенография или КТ грудной клетки.

Скрининговые тесты

В рамках профилактического обследования на наличие рака поджелудочной железы методы ЭУС и МРТ могут быть наиболее эффективными в определенных группах риска:

1. Лица, у которых в семье (родственники 1-й степени) есть история рака поджелудочной железы, и у которых не менее 2 родственников сталкивались с этим заболеванием.
2. Лица с диагностированным синдромом Пейтца — Егерса.
3. Лица, имеющие наследственную мутацию гена CDKN2A.
4. Люди с генетическими мутациями в генах BRCA1, BRCA2 или PALB2, у которых также есть хотя бы один родственник 1-й степени с раком поджелудочной железы.
5. Лица с синдромом Линча, у которых в семейной истории есть хотя бы один случай рака поджелудочной железы.
6. Лица, у которых диагностирован наследственный панкреатит.

Для вышеуказанных групп риска рекомендуется регулярное медицинское наблюдение.

Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association — AGA), для тех лиц, у которых в семье имеется история рака поджелудочной железы, предложено начать обследование в 50 лет или на десятилетие раньше, чем у самого молодого члена семьи был диагностирован рак. Для лиц с мутациями в генах CDKN2A или PRSS1, а также с диагностированным наследственным панкреатитом рекомендуется начало тестирования в 40 лет. Однако те лица, у которых диагностирован синдром Пейтца — Егерса, должны пройти обследование в возрасте 30–35 лет.

Если при первичном исследовании никаких аномалий в поджелудочной железе не выявлено, необходимо предположить, что следующее обследование будет проведено примерно через 1 год. Однако если выявляются какие-либо нарушения, дальнейшие шаги, будь то регулярные исследования или хирургическое вмешательство, должны быть определены специалистами разных профилей, основываясь на выявленных данных.

Диагностические критерии

Определение стадии рака поджелудочной железы и его диагностика основаны на использовании визуализационных техник. Ключевые методы включают мультиспиральную КТ, которая особенно эффективна в соответствии со специальным протоколом для поджелудочной железы. Однако для выявления мелких поражений КТ может быть менее чувствительной по сравнению с ЭУС, и для выявления маленьких метастазов в печени — менее чувствительной, чем МРТ. ЭУС, возможно в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАПБ), и МРТ/МРХПГ также являются ценными инструментами диагностики.

Если опухоль можно удалить, для принятия решения о хирургическом вмешательстве гистологическое подтверждение ее характера обычно не требуется. Однако перед началом предоперационной терапии или для пациентов, которые не являются кандидатами на операцию, необходимо подтверждение на клеточном уровне, часто через ТАПБ.

ТАПБ информативна для отличия рака от других состояний, таких как хронический панкреатит или аутоиммунный панкреатит. Для выявления возможных метастазов в легкие рекомендуются рентген или КТ грудной клетки, причем последнее является более предпочтительным методом. При наличии неопределенности в диагностике может быть необходима позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ.

Дифференциальный диагноз

Аутоиммунный панкреатит, хронический панкреатит и лимфома являются примерами различных заболеваний и новообразований поджелудочной железы. Кроме того, поджелудочная железа может стать местом метастазов других раковых заболеваний, таких как рак легкого или рак почки. Особое внимание следует уделить раку сосочка Фатера и раку желчных путей, так как они представляют собой отдельные формы онкологических заболеваний, связанных с пищеварительной системой.

Лечение

На основе диагностических данных рак поджелудочной железы классифицируется как резектабельный, предельно резектабельный или нерезектабельный (из-за продвинутого локального роста или распространенного метастазирования). Выбор лечебной тактики зависит от этой классификации и общего состояния пациента.

1. Радикальное лечение: хирургическая резекция поджелудочной железы остается основным методом лечения рака этой локализации. Только у 15–20% пациентов возможно проведение операции. Среди основных хирургических вмешательств выделяются панкреатодуоденэктомия по Каушу и Уипплу (включает удаление головки железы и сопредельных органов) и дистальная панкреатектомия (удаление тела и хвоста поджелудочной железы с селезенкой). В особых случаях, например, при мультифокальной опухоли, может быть использован метод Траверзо.

После хирургического удаления опухоли рекомендуется проведение дополнительного лечения в течение 8–12 нед. Для этого наиболее часто используют химиотерапию по схеме FOLFIRINOX, особенно у пациентов с хорошим состоянием здоровья (согласно шкале ECOG 0-1). Альтернативой может служить комбинация гемцитабина с капецитабином или монотерапии гемцитабином или 5-флуороурацилом с кальция фолинатом.

Для пациентов с диагнозом «предельно резектабельный рак» после биопсии и подтверждения диагноза предлагается преоперационная химиотерапия. Ее цель — уменьшить размер опухоли и уровень ее распространения, повысив шансы на успешное хирургическое вмешательство. Перед возможной операцией проводят повторную диагностику с использованием КТ, МРТ или рентгенографии грудной клетки для оценки текущего состояния опухоли.

2. При наличии нерезектабельного рака поджелудочной железы предлагаются следующие терапевтические подходы:

• химиотерапевтическое лечение: у пациентов с достаточным уровнем функционального статуса (ECOG 1) рекомендуются препараты FOLFIRINOX или комбинация гемцитабина с NAB-паклитакселом. При снижении общего состояния пациента применяют гемцитабин в монотерапии, капецитабин или 5-флуороурацил. Химиолучевая терапия также является вариантом терапии, однако она имеет больший спектр побочных эффектов;
• устранение болевого синдрома: основные методы анальгезии (в соответствии с анальгетическими ступенями). Для устранения боли может быть проведен нейролизис брюшного сплетения, который осуществляется или под ЭУС, или чрескожно;
• лечение осложнений в виде механической желтухи: для устранения препятствий в желчевыводящих путях применяется эндоскопическое стентирование;
• терапия экзокринной дисфункции: коррекция нарушений функции поджелудочной железы;
• профилактика тромбоза: согласно рекомендациям по предотвращению тромбоза.

Прогноз

Исход и вероятность выживания пациента сильно зависят от стадии, на которой было выявлено заболевание, и характера опухоли. У менее чем 20% больных есть возможность провести полное хирургическое удаление опухоли. При выполнении операции в высокоспециализированных клиниках 5-летняя прогнозируемая выживаемость варьирует в пределах 10–25%.