Паховая грыжа

Содержание

Паховая грыжа — это одно из наиболее распространенных хирургических патологических состояний. Она представляет собой аномальное выпячивание внутренних органов брюшной полости через паховый канал, при этом органы могут быть покрыты перитонеальной оболочкой, формирующей так называемый «грыжевой мешок» (наличие грыжевого мешка не является обязательным диагностическим критерием паховой грыжи).

Паховые грыжи условно можно классифицировать на врожденные и приобретенные:

• врожденные — развиваются вследствие неполного закрытия влагалищного отростка брюшины во время внутриутробного развития. Они обычно проявляются в раннем детском возрасте;
• приобретенные — формируются в течение жизни. Факторы риска включают: тяжелый физический труд, ожирение, пожилой возраст, мужской пол.

Эпидемиология

Из эпидемиологических особенностей данной патологии можно выделить:

• высокую распространенность — паховые грыжи диагностируют у 3–7% общей популяции. При этом показатели распространенности среди взрослого населения варьируют в диапазоне 8–20%;
• возрастная динамика — отмечается тенденция к повышению частоты данной патологии с возрастом. В группе риска находятся лица в возрасте старше 60 лет;
• гендерные различия — показатель распространенности грыжевых выпячиваний среди лиц мужского пола составляет 1–5%, у женщин находится в диапазоне 0,2–2%.

Доля заболевания в структуре вентральных грыж достигает 80%. Ежегодно во всем мире проводится более 20 млн хирургических грыжесечений с использованием различных методик.

Современные представления об этиопатогенезе

В патогенезе данной патологии ключевую роль играет врожденная коллагенопатия соединительной ткани.

Коллаген — основной структурный белок соединительной ткани, обеспечивающий ее механическую прочность и эластичность. В контексте формирования грыжевого выпячивания особое значение имеют 2 типа коллагена (I и III типы):

• I тип — формирует толстые волокна с высокой механической прочностью. Данный тип коллагена преобладает в фасциях и сухожилиях, обеспечивая их способность выдерживать значительные механические нагрузки;
• III тип — входит в состав тонких фибриллярных волокон, обеспечивающих эластичность тканей.

Изменения структуры соединительной ткани у пациентов с паховыми грыжами затрагивают как молекулярный, так и тканевой уровень организации:

• на молекулярном уровне происходит деградация коллагеновых волокон с нарушением их нормальной архитектуры и снижением механической прочности ткани. Одна из ключевых причин деградации — дисбаланс ферментных систем, которые поддерживают гомеостаз соединительной ткани (матриксных металлопротеиназ (ММП), лизилоксидазы). ММП относятся к цинк-зависимым эндопептидазам. Они расщепляют коллаген различных типов, в результате чего соединительная ткань становится более подверженной механическому стрессу. Лизилоксидаза представляет собой медь-зависимый фермент, основная задача которого — формирование поперечных сшивок между молекулами коллагена и эластина. Она катализирует окислительное дезаминирование специфических лизиновых и гидроксилизиновых остатков в молекулах коллагена и эластина с формированием реакционноспособных альдегидных групп. Такие группы спонтанно реагируют с соседними аминогруппами или другими альдегидными группами, формируя ковалентные поперечные связи. Недостаточное формирование поперечных сшивок между молекулами коллагена и эластина негативно влияет на механическую прочность и эластичность соединительной ткани;
• на тканевом уровне вышеперечисленные молекулярные изменения проявляются в нарушении структуры поперечной фасции — ключевого анатомического образования, обеспечивающего механическую прочность паховой области.

В норме характеристики соединительной ткани определяются не только абсолютным количеством коллагена, но и оптимальным балансом между коллагеном I и III типов, а также наличием адекватного количества поперечных связей между коллагеновыми волокнами. У пациентов отмечается значительный дисбаланс:

• снижается уровень коллагена I типа, обеспечивающего высокую механическую прочность ткани;
• увеличивается количество коллагена III типа;
• нарушаются процессы формирования поперечных связей между молекулами коллагена.

Одна из современных теорий интерпретирует паховую грыжу как проявление системных нарушений метаболизма соединительной ткани (различных типов коллагена, эластина, протеогликанов и других молекул). Теория позволяет объяснить высокую частоту сочетания патологии с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани (деформацией ушных раковин, аневризмой аорты, пролапсом митрального клапана, гипермобильностью суставов, плоскостопием и др.).

Дефектный метаболизм коллагена можно рассматривать как сложное наследственное заболевание с многофакторным типом наследования. Это означает, что на развитие патологии влияет не 1 конкретный ген, а комплекс генетических факторов в сочетании с воздействием факторов окружающей среды.

Многофакторный характер наследования:

• объясняет вариабельность клинических проявлений и возраста манифестации паховых грыж даже среди членов одной семьи;
• обусловливает сложности в прогнозировании риска развития данного заболевания на основе семейного анамнеза (необходимо комплексное генетическое исследование для оценки индивидуального риска).

С развитием молекулярной генетики и геномики были идентифицированы специфические гены, ассоциированные с наследственными изменениями в соотношении различных типов коллагеновых волокон и нарушениями архитектуры фасциальных структур. Они кодируют белки, участвующие в синтезе и процессинге коллагена, а также в регуляции активности ферментов, ответственных за ремоделирование внеклеточного матрикса.

Влияние наследственных факторов на метаболизм коллагена подтверждено в различных исследованиях. Особенно информативными оказались наблюдения девочек, матери которых перенесли операцию вследствие паховой грыжи. У этих девочек были выявлены специфические семейные мутации, прослеживаемые через несколько поколений. Выявленные изменения подтверждали наследственный характер предрасположенности к паховым грыжам и указывали на возможность вертикальной передачи генетических дефектов от матери к дочери.

Факторы риска

Факторы, повышающие вероятность развития патологии, представлены в табл. 1.

Современные исследования позволили переоценить роль некоторых факторов, ранее считавшихся значимыми в развитии заболевания:

• гипертрофия предстательной железы — полученные данные не подтверждают прямую причинно-следственную связь между изменениями в простате и развитием паховых грыж. Однако гипертрофия предстательной железы может повысить частоту рецидивов грыжи после хирургического лечения, возможно, вследствие хронического повышения внутрибрюшного давления при нарушениях мочеиспускания;
• курение — не относится к доказанным факторам риска развития патологии, но оказывает значительное влияние на метаболизм соединительной ткани. У курильщиков фиксируются ускоренные процессы деградации коллагена (за счет активации матриксных металлопротеиназ), замедление коллагенообразования (связано с токсическим воздействием компонентов табачного дыма на фибробласты).

Классификация

Наиболее распространенной классификацией паховых грыж является классификация EHS, разработанная Европейским обществом герниологов (European Hernia Society — EHS). Каждой форме патологии присвоен буквенный или числовой индекс (табл. 2).

Диагноз согласно данной классификации обозначается комбинацией букв и цифр, например L1P (первичная латеральная грыжа размером <1,5 см).

Преимущества классификации EHS:

• универсальность — применяется для обозначения патологии у обоих полов;
• простота — легко запоминается и применяется в клинической практике;
• высокая степень согласованности между разными хирургами при описании одного и того же грыжевого дефекта;
• клиническая значимость — помогает в выборе оптимального метода терапии;
• научная ценность — облегчает сравнение результатов различных исследований.

Также в клинической практике используют авторские классификации Жильбера, Нихуса и др.

Симптомы паховой грыжи

Симптоматика патологии зависит от подвижности грыжевого мешка.

В случае неущемленной грыжи, элементы, находящиеся в грыжевом мешке (как правило это фрагменты кишечника, жировая ткань брюшины или другие органы), могут беспрепятственно двигаться между брюшной полостью и грыжевым выпячиванием. Для пациентов с таким типом паховой грыжи характерны следующие основные признаки:

• визуально определяемое выпячивание мягких тканей в паховой области. Характерной особенностью является его зависимость от положения тела и внутрибрюшного давления. При вертикальном положении тела или натуживании протрузия становится более выраженной. Напротив, в горизонтальном положении при мануальном воздействии на область грыжевого выпячивания отмечается его полное устранение;
• болевые ощущения обычно носят умеренный характер. Их выраженность коррелирует с уровнем физической активности пациента, увеличиваясь при повышенных нагрузках. Помимо болевого синдрома, больные часто отмечают ощущение тяжести, давления, дискомфорта в паховой области, что связано с давлением грыжевого содержимого на окружающие ткани;
• прогрессирование размеров грыжевого выпячивания к концу дня, особенно после периодов повышенной физической активности;
• у мужчин возможно увеличение объема мошонки, что является результатом пролабирования грыжевого содержимого в мошоночную полость.

Ущемленная паховая грыжа — состояние, при котором содержимое грыжевого мешка оказывается зажатым в грыжевых воротах, что вызывает нарушение его кровоснабжения. Ущемление относится к осложнениям патологии и представляет собой ургентное состояние в абдоминальной хирургии. Для него характерны:

• внезапная выраженная боль в паху — ключевой признак осложнения. Болевой синдром развивается неожиданно, зачастую на фоне полного благополучия. Выраженность боли варьирует от дискомфорта до нестерпимых ощущений, значительно ограничивающих двигательную активность пациента. Характер боли описывается как острый, режущий или жгучий, с иррадиацией в близлежащие анатомические области;
• невправимость грыжевого выпячивания — попытки мануального вправления грыжи безуспешные, могут сопровождаться увеличением выраженности болевого синдрома. Грыжевое выпячивание приобретает плотную, напряженную консистенцию при пальпации;
• локальные изменения кожных покровов — над областью ущемления развивается локальная гиперемия, отечность тканей и повышение локальной температуры. В запущенных случаях возможно появление участков цианоза, что свидетельствует о нарушении кровоснабжения ущемленных органов;
• системные вегетативные реакции — ущемление часто сопровождается выраженными вегетативными проявлениями: тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, общей слабостью, повышенным потовыделением, тахикардией. Возможно повышение температуры тела — признак развивающегося воспалительного процесса;
• нарушения перистальтики кишечника — при ущемлении петли кишечника развиваются характерные симптомы кишечной непроходимости. Пациенты отмечают задержку отхождения газов и стула, вздутие живота. Аускультативно определяется повышение или, напротив, снижение уровня перистальтических шумов в зависимости от стадии патологического процесса;
• прогрессирующее ухудшение общего состояния — развивается гиповолемический шок со снижением артериального давления, тахикардией, олигурией. В тяжелых случаях отмечается спутанность сознания;
• специфические симптомы — при скользящей паховой грыже клинические проявления зависят от ущемленного органа: в случае ущемления сальника мочевого пузыря развиваются дизурические явления, яичника — симптомы, схожие с острым аднекситом.

Диагностика паховой грыжи

У большинства пациентов диагноз устанавливается по результатам клинических обследований, таких как:

• анамнез и жалобы пациента — выпячивание в паховой области, особенно заметное в вертикальном положении или при натуживании, ощущение дискомфорта или тяжести, боль различной выраженности, увеличивающаяся при физической нагрузке;
• визуальный осмотр — позволяет врачу определить размер и форму выпячивания, оценить цвет кожных покровов над областью предполагаемой грыжи, выявить изменения дефекта при смене положения тела пациента;
• пальпация — врач оценивает консистенцию, возможность вправления грыжевого содержимого, наличие расширения наружного пахового кольца, субъективные ощущения больного при пальпации. Симптом «кашлевого толчка» — патогномоничный признак. Для его выявления пациента просят покашлять или натужиться. При положительном симптоме ощущается характерный толчок грыжевого содержимого в пальцы исследователя;
• аускультация — с помощью данного метода можно получить дополнительную диагностическую информацию о содержимом грыжевого мешка. Например, наличие характерного «урчания» свидетельствует о наличии петель кишечника;
• перкуссия — тимпанический звук при перкуссии с высокой вероятностью указывает на наличие петель кишечника в грыжевом мешке, притупление — других органов или жидкости.

Для подтверждения диагноза и уточнения анатомических особенностей паховой грыжи применяются инструментальные методы диагностики:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет визуализировать грыжевой мешок и его содержимое, оценить размеры грыжевых ворот, определить характер грыжевого содержимого, выявить сопутствующую патологию паховой области;
• компьютерная / магнитно-резонансная томография — используются в клинических ситуациях, требующих расширенной дифференциальной диагностики или при планировании сложных реконструктивных операций.

Предоперационная подготовка включает в себя широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований:

• клинический и биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• оценка уровня основных электролитов крови (K⁺, Na⁺, Cl^–);
• определение группы крови и резус-фактора;
• скрининг на наличие трансмиссивных инфекций (RW, HbsAg, HCV, ВИЧ);
• электрокардиография;
• флюорография органов грудной клетки;
• эзофагогастродуоденоскопия (при планировании общего обезболивания);
• УЗИ органов брюшной полости;
• консультации специалистов (терапевта, гинеколога).

Лечение

Существующие подходы к терапии паховой грыжи без операции (консервативные) направлены преимущественно на профилактику осложнений и паллиативное ведение пациентов, но не обеспечивают радикального решения проблемы со здоровьем.

Консервативное лечение

Консервативные методы терапии включают:

• применение бандажных систем — метод механической компрессии грыжевого выпячивания. Бандаж (пояс) позволяет временно удерживать содержимое паховой грыжи в брюшной полости, снижая риск ущемления и уменьшая дискомфорт пациента. Однако длительное ношение таких систем вызывает атрофию мышц передней брюшной стенки, потенциально усугубляя проблему в долгосрочной перспективе;
• модификацию режима физической активности — ограничение чрезмерных физических нагрузок направлено на снижение внутрибрюшного давления, что теоретически понижает риск прогрессирования патологии и развития осложнений;
• диетотерапию — питание направлено на нормализацию работы желудочно-кишечного тракта и предотвращение запоров;
• применение слабительных средств (например натрия пикосульфата) — направлено на профилактику запоров, носит симптоматический характер. Препарат рекомендуют по 5–10 мг 1 р/сут;
• кинезитерапию — специальные комплексы упражнений, направленные на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна, способствуют повышению мышечного тонуса.

Оперативное лечение

К наиболее эффективным хирургическим методам лечения паховых грыж относятся:

• аутопластическая методика (операция Шоулдайса) — в процессе коррекции грыжевого выпячивания используют собственные ткани пациента. Техника операции включает послойное укрепление задней стенки пахового канала с использованием непрерывного шва, формирование дупликатуры из поперечной фасции, укрепление внутреннего пахового кольца. Из минусов: может создаваться избыточное натяжение тканей;
• операция Лихтенштейна — для укрепления задней стенки пахового канала используют полипропиленовую сетку, которую фиксируют к паховой связке и мышечно-апоневротическим структурам. Также в процессе операции хирург формирует новое внутреннее паховое кольцо вокруг семенного канатика;
• лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика (TAPP) — малоинвазивный метод коррекции патологии, при котором доступ в брюшную полость осуществляется через три небольших разреза. Через них в предбрюшинное пространство устанавливается сетчатый имплант, закрывающий дефект.

Реабилитация

Принципы реабилитации пациентов после удаления паховой грыжи в ранний послеоперационный период включают:

• обезболивание — мультимодальный подход к анальгезии, включающий комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола и, при необходимости, других групп лекарственных средств, использование местных анестетиков длительного действия для инфильтрации операционной раны, применение криотерапии для уменьшения отека и болевого синдрома;
• ранняя мобилизация — поощрение больных ко вставанию и ходьбе в первые 24 ч после операции, выполнение дыхательных упражнений для профилактики легочных осложнений, постепенное повышение физической активности под контролем медперсонала;
• уход за раной — соблюдение асептики при перевязках, мониторинг признаков инфекции или расхождения краев раны, обучение пациента правильному уходу за послеоперационной раной.

В средний послеоперационный период (1–4 нед после операции) основные направления реабилитации больных с паховой грыжей:

• физическая активность — постепенное увеличение дистанции ходьбы и времени физической активности, введение легких упражнений на растяжку и укрепление мышц брюшного пресса, избегание поднятия тяжестей более 5 кг в течение первых 4–6 нед;
• диета и питание — рекомендации по сбалансированному питанию для поддержки процесса заживления, достаточное потребление белка и витаминов, профилактика запоров путем включения в рацион достаточного количества клетчатки и жидкости;
• психологическая поддержка — оценка психоэмоционального состояния пациента, предоставление информации о нормальном течении восстановительного процесса, при необходимости — направление на консультацию к психологу.

В поздний послеоперационный период (1–3 мес) человек может возвращаться к повседневной активности. Желательна разработка индивидуальной программы упражнений для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна, постепенное введение аэробных нагрузок (плавания, велосипеда, ходьбы).

Осложнения

Потенциальные осложнения паховой грыжи:

• ущемление — сдавление содержимого грыжевого мешка в области грыжевых ворот, что вызывает нарушение кровоснабжения ущемленного органа, с дальнейшим некрозом тканей;
• копростаз — задержка каловых масс в ущемленной петле кишечника;
• воспаление грыжевого мешка — развивается как самостоятельно, так и вследствие других осложнений;
• невправимость грыжи — развивается постепенно и связана с образованием спаек между содержимым грыжевого мешка и его стенками;
• трофические нарушения кожи — патологические изменения кожных покровов развиваются при длительно существующих, значительных по размеру грыжевых выпячиваниях;
• разрыв грыжевого мешка — осложнение возможно при резком повышении внутрибрюшного давления.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на минимизацию влияния модифицируемых факторов риска, для этого необходимы:

• регулярные физические упражнения — систематические занятия физической культурой, особенно выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна (планка и ее модификации, скручивания и обратные скручивания, выпады и др.).
• нормализация массы тела — соблюдение сбалансированной диеты, контроль калорийности питания, регулярный мониторинг индекса массы тела (ИМТ);
• отказ от курения, ограничение употребления алкогольных напитков;
• нормализация работы кишечника — употребление достаточного количества клетчатки, соблюдение питьевого режима (не менее 1,5–2 л воды в сутки), при необходимости — применение мягких слабительных средств;
• профилактика профессиональных рисков — для лиц, чья профессиональная деятельность связана с длительным пребыванием в статичном положении, рекомендуется использование эргономичной мебели, регулярные перерывы для физической активности, выполнение простых упражнений на рабочем месте;
• применение поддерживающих поясов при подъеме тяжестей;
• контроль хронических заболеваний;
• коррекция гормональных нарушений — регулярное обследование эндокринной системы, своевременная коррекция выявленных нарушений под контролем эндокринолога;
• генетическое консультирование — у лиц с семейной предрасположенностью к развитию грыж рекомендуется проведение генетического обследования;
• регулярные профилактические осмотры — осмотр хирурга, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при необходимости — дополнительные инструментальные исследования;
• повышение осведомленности населения о факторах риска и методах профилактики патологии.

Прогноз

При условии проведения операции на ранних стадиях развития паховой грыжи, до развития осложнений, прогноз для пациента расценивается как благоприятный, что обусловлено следующими факторами:

• минимальная травматизация тканей при современных малоинвазивных методиках коррекции дефекта;
• низкий риск развития интраоперационных осложнений;
• быстрое восстановление в послеоперационный период;
• высокая эффективность современных методов герниопластики.

После успешно проведенной операции фиксируется полное восстановление качества жизни пациента:

• разрешение болевого синдрома и дискомфорта в паховой области;
• возвращение к привычному уровню физической активности;
• отсутствие ограничений в повседневной и профессиональной деятельности;
• улучшение психоэмоционального состояния.

Риск развития рецидивов и осложнений паховой грыжи в отдаленный послеоперационный период варьирует в зависимости от ряда факторов:

• типа выполненной герниопластики;
• предшествующих хирургических вмешательств (урологические и гинекологические операции, вмешательства на желчных путях, желудке, других органах);
• типа паховой грыжи (при косых грыжах рецидивирование происходит у 5–15% всех пациентов, при прямых — у 17–32%);
• особенностей больного (возраст и пол, ИМТ, наличие сопутствующих заболеваний).