Что такое отравление метанолом?

Метанол (CH₃OH, древесный или метиловый спирт) — токсичный спирт, который содержится в различных бытовых и промышленных средствах. Метанол является опасным ядом с выраженным кумулятивным действием. Он вызывает вазопаралитические и нейродегенеративные процессы, а за счет поражения ганглиозных нейронов сетчатки глаз и аксонов зрительных нервов развивается слепота.

Воздействие метанола может быть чрезвычайно опасным, связанным с повышенным риском летального исхода. Отравление метанолом чаще всего происходит в результате случайного или преднамеренного проглатывания, а также случайных эпидемических отравлений из-за ошибок при дистилляции, брожения и загрязнения напитков. Этанол также опасен при вдыхании паров и воздействии на кожу.

К продуктам, содержащим метанол, относят жидкость для омывателя ветрового стекла, антифриз для бензопровода, очиститель карбюратора, жидкость для копировальных аппаратов, парфюмерия, топливо для подогрева пищевых продуктов и другие виды топлива. Для лечения отравления метанолом применяют этанол или фомепизол и зачастую рекомендуется диализ.

Этиология

Отравление метанолом может развиться при проглатывании, всасывании через кожу и вдыхании. Чаще всего проглатывание связано с попыткой самоубийства с помощью употребления жидкости для омывателя ветрового стекла. Случайное проглатывание может произойти в результате исследовательского поведения у детей.

Что происходит при отравлении метанолом?

При проглатывании метанол быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт менее чем за 10 мин. Метанол не связывается с белками. Концентрации в плазме крови достигают максимума сразу после абсорбции и соответствуют скорости выведения нулевого порядка. Метаболизм начинается в слизистой оболочке желудка и происходит главным образом в печени путем последовательного окисления с помощью алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы. Алкогольдегидрогеназа окисляет метанол до формальдегида, а альдегиддегидрогеназа впоследствии окисляет формальдегид до муравьиной кислоты. Каждая из этих двух стадий окисления связана с восстановлением никотинамидадениндинуклеотида (НАД) до НАДН (восстановленный НАД). Муравьиная кислота плохо выводится и в основном накапливается, тогда как небольшое количество ее непротонированной формы, формиата, взаимодействует с фолатом, формируя углекислый газ и воду для выдыхания. Неметаболизированный метанол не выводится в достаточной степени через почки или легкие, а эффективный период полувыведения составляет 30–85 ч.

Потенциально летальная доза метанола составляет около 30–240 мл или 1 г/кг массы тела. Необратимое повреждение зрения может развиться при проглатывании минимум 30 мл метанола. В отличие от большинства других спиртов, метанол не вызывает опьянение, что может быть связано с его меньшей молекулярной массой. Муравьиная кислота является основным токсичным метаболитом, вызывает метаболический ацидоз и повреждение органов-мишеней. Развивается нарушение окислительного фосфорилирования вследствие ингибирования формиатом цитохромоксидазы. Нарушение формиатом митохондриального дыхания также может вызвать определенную степень тяжести лактоацидоза, которая может повысить способность формиата преодолевать гематоэнцефалический барьер. Уровень лактата также повышается вследствие усиленного шунтирования пирувата в лактат из-за повышенного соотношения НАДН / НАД, связанного с метаболизмом алкоголя. Повреждение органов-мишеней и токсичность для сетчатки, в первую очередь, связаны с окислительным стрессом под воздействием муравьиной кислоты.

Диагностика

Сбор анамнеза часто затруднен в случае умышленной попытки членовредительства или злоупотребления психоактивными веществами. А при медицинском осмотре часто на ранних стадиях после приема метанола внутрь отклонения не выявляются. Также многие пациенты часто не хотят признаваться в своих действиях, нередко недооценивают масштабы и степень тяжести отравления. Однако о случайном проглатывании часто сообщают сами больные или свидетели. Во многих случаях возникает диагностическая дилемма и клиницист должен рассматривать токсическое воздействие алкоголя как возможную этиологию метаболического ацидоза с большой анионной разницей.

Когда развиваются первые признаки отравления метанолом?

После воздействия метанола симптомы могут не фиксироваться в течение 12–24 ч — этот период называется латентным.

Впоследствии развиваются следующие симптомы отравления метанолом:

• тошнота и рвота;
• боль в животе;
• диффузная головная боль;
• головокружение;
• одышка и гипервентиляция вследствие метаболического ацидоза;
• угнетение центральной нервной системы (ЦНС);
• учащенное сердцебиение;
• возможны судорожные пароксизмы;
• снижение остроты зрения;
• сопор, кома.

Симптомы со стороны органа зрения, связанные с токсичностью для сетчатки, часто проявляются в виде нечеткости зрения, снижения остроты зрения, светобоязни и «ореола зрения». Возможно развитие полной слепоты, которая наступает обычно через 2–3 дня.

При физикальном осмотре можно выявить следующие признаки отравления метанолом:

• отек диска зрительного нерва;
• гиперемию диска зрительного нерва;
• признаки первичной атрофии дисков зрительных нервов;
• тахипноэ;
• синусовую тахикардию, сменяющуюся брадикардией, аритмии;
• повышение артериального давления с последующим его снижением;
• сухость, гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек;
• цианоз;
• язык обложен серым налетом.

Симптомы, связанные с токсичностью базальных ганглиев, не выявляются на ранних стадиях из-за депрессии психического статуса и тяжести течения патологии.

Без лечения у пациентов может развиться кома, дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность и летальный исход.

Хроническое отравление парами метанола может отмечаться у лиц, работающих в отраслях промышленности, использующих или производящих метанол, оно развивается при длительном воздействии в малых дозах. Для хронического отравления метанолом характерны:

• головная боль;
• шум в голове;
• признаки раздражения слизистых оболочек;
• тремор рук;
• сужение полей зрения;
• снижение реакции зрачков на свет;
• снижение остроты зрения;
• признаки вегето-сосудистой дистонии;
• при офтальмоскопии выявляют побледнение дисков зрительных нервов.

Пациентам с подозрением на интоксикацию метанолом показаны:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови (включая определение уровня трансаминаз и липазы);
• определение концентрации кетонов в плазме крови или моче, концентрации лактата, этанола и салицилатов;
• электрокардиограмма;
• тест на беременность.

Из подозрений на отравление метанолом очень важно исключить токсичность салицилатов, особенно при обследовании больного с метаболическим ацидозом.

В случае отравления метанолом концентрация формиата может быть оценена как коррелирующая с ацидозом или любыми клиническими проявлениями поражения органов-мишеней.

Некоторые эксперты предлагают измерение осмолярной щели для дальнейшей стратификации риска у пациентов при раннем обращении. Увеличение осмолярной щели неспецифично и указывает на наличие любого осмотически активного агента, например, спирта. Между осмолярной и анионной щелью существует обратная зависимость. Осмолярная щель должна увеличиваться сразу после приема алкоголя и постепенно уменьшаться по мере развития метаболического ацидоза с анионной щелью. Эта повышенная осмоляльность обусловлена обилием осмотически активного исходного соединения, а ацидоз обусловлен формированием его метаболитов. При расчете осмолярного интервала важно включать в расчет этанол, поскольку он также осмотически активен.

Отравление метанолом: лечение

Первая помощь при отравлении метанолом

Обычно при приеме метанола внутрь рекомендуется срочное промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Показана оксигенотерапия.

Чем лечат отравление метанолом? Применяют антидоты метанола:

• фомепизол (антизол, 4-метилпиразол или 4MP);
• этанол;

При отравлении метанолом показан гемодиализ.

Также можно применять фолат.

Фомепизол — антидот при отравлении метанолом и другими токсичными спиртами. Фомепизол — это препарат выбора при данном виде отравления. Механизм его действия заключается в ингибировании алкогольдегидрогеназы.

Этанол также можно применять в терапевтических целях для ингибирования алкогольдегидрогеназы, когда фомепизол недоступен. Фомепизол легче дозировать, он не вызывает опьянения, сильно ингибирует алкогольдегидрогеназу. Этанол более доступен в том числе экономически, но его труднее точно дозировать, он требует тщательного мониторинга концентрации этанола в плазме крови и вызывает опьянение.

Показаниями к лечению являются повышенная концентрация метанола и тяжелое течение или прогрессирование ацидоза, несмотря на реанимационные мероприятия, с клиническим подозрением на прием метанола.

Терапию рекомендуется начинать, если концентрация метанола превышает 20–25 мг/дл. В то же время при легкой форме метаболического ацидоза и отсутствии признаков токсичности для органов-мишеней лечение можно начинать при концентрации метанола на уровне 32 мг/дл.

При невозможности определения концентрации метанола показанием для лечения должно быть снижение уровня бикарбоната <15 ммоль/л или наличие признаков токсичности для сетчатки.

При необходимости возможно проведение гемодиализа.

Фомепизол или этанол являются ингибиторами алкогольдегидрогеназы, останавливая транформацию метанола в его токсичный метаболит — формиат. При ингибировании алкогольдегидрогеназы клиренс метанола повышается примерно с 8,5 мг/дл/час до эффективного периода полувыведения 45–90 ч. Фомепизол вводят внутривенно в нагрузочной дозе 15 мг/кг массы тела, а затем в поддерживающей дозе 10 мг/кг массы тела каждые 12 ч в количестве 4 доз или до тех пор, пока концентрация метанола не станет <32 мг/дл при нормальном кислотно-щелочном состоянии. Если необходимо дополнительное введение сверх 4 поддерживающих доз, дозу повышают до 15 мг/кг массы тела каждые 12 ч из-за аутоиндукции повышенного метаболизма. Во время диализа фомепизол следует вводить каждые 4 ч, поскольку он поддается диализу.

Дозирование этанола более сложное, его трудно контролировать и оно имеет дополнительный побочный эффект в виде опьянения. Этанол можно вводить внутривенно или перорально. Однако его следует назначать только в том случае, если фомепизол недоступен, поскольку было бы нецелесообразно вызывать состояние опьянения пациента в течение такого длительного периода. При терапии этанолом целевая терапевтическая концентрация в сыворотке находится в диапазоне 80–120 мг/дл. После поддерживающая доза зависит от скорости элиминации. Эмпирически можно вводить 10% этанол внутривенно в нагрузочной дозе 8 мл/кг массы тела в течение 30–60 мин с последующим введением поддерживающей дозы 1–2 мл/кг массы тела/ч. Во время диализа поддерживающую дозу повышают в 2 раза. Перорально эмпирически можно назначать 50% этанол с нагрузочной дозой 2 мл/кг массы тела с последующим введением 0,2–0,4 мл/кг массы тела/ч. Поддерживающая доза повышается в 2 раза во время диализа.

Единственным абсолютным показанием к проведению гемодиализа при отравлении метанолом является новое нарушение зрения на фоне метаболического ацидоза. Относительные показания к гемодиализу включают концентрацию метанола >50 мг/дл, тяжелая форма метаболического ацидоза, прием в анамнезе смертельной дозы 1 г/кг массы тела, почечную недостаточность и другие стандартные показания для диализа.

Дополнительное лечение токсичности метанола включает применение фолата. Введение фолата способствует повышению метаболизма токсичного метаболита, формиата, до углекислого газа и воды.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз отравления алкоголем включает другие причины метаболического ацидоза, а также употребление других токсических спиртов и этанола.

Важными токсикологическими причинами развития метаболического ацидоза являются салицилаты, ацетаминофен, железо, окись углерода, цианид, алкогольный кетоацидоз и прием других спиртов, таких как этиленгликоль, диэтиленгликоль или толуол.

Также следует учитывать возможность приема внутрь средств, содержащих более одного вида спирта или токсического вещества.

Следует дифференцировать отравление метанолом и диабетический кетоацидоз, сепсис и уремию.

К чему приводит отравление метанолом? Последствия отравления зависят от ряда факторов, прежде всего дозы метанола и своевременности оказания медицинской помощи.

Возможны следующие осложнения:

• метаболический ацидоз.
• Стойкие нарушения зрения, слепота.
• Паркинсоноподобное заболевание.
• Кома.
• Нарушение дыхания.
• Недостаточность кровообращения.
• Осложнения, связанные с диализом.
• Летальный исход.

Полное восстановление зрения после отравления метанолом происходит только у 10–12% всех выживших пациентов даже при своевременном лечении.

Профилактика

Важно информировать население о правильном хранении химических веществ, содержащих этот агент, таких как жидкость для омывателя ветрового стекла, в недоступном для детей месте. Кроме того, лица, работающие в отраслях, где выделяются пары метанола, должны использовать соответствующие средства защиты.