Этиология и патогенез

Этиопатогенез вирусного гепатита Е связан с вирусом HEV, который принадлежит к семейству Hepeviridae и имеет одноцепочечную РНК с положительной полярностью. Механизмы развития этой инфекции еще полностью не раскрыты, но предполагается, что первичное размножение вируса происходит в желудочно-кишечном тракте.

Вирус HEV имеет несколько генотипов, которые различаются по своему резервуару и путям передачи. Люди являются основным резервуаром для генотипов 1 и 2, тогда как генотипы 3 и 4 могут циркулировать как среди людей, так и среди животных. Основным путем передачи для генотипов 1 и 2 является фекально-оральный, обычно через потребление контаминированной воды. Для генотипов 3 и 4, кроме фекально-орального пути, характерны также зоонозные пути передачи — через употребление мяса зараженных животных или контакт с ними. Кроме того, генотип 3 может передаваться гематогенным путем, а в редких случаях возможна и вертикальная передача вируса от матери к ребенку.

В области эпидемиологии вируса гепатита Е генотипы 1 и 2 вызывают эпидемические вспышки инфекций, особенно в странах Юго-Восточной и Средней Азии, таких как Китай, где эти вспышки обусловлены недостаточными гигиеническими условиями. С другой стороны, генотипы 2, 3, и 4 HEV приводят к спорадическим случаям инфекции по всему миру. Основными источниками таких инфекций являются загрязненные сточные воды, связанные с отходами свиноводства, а также потребление свинины, мяса диких животных и морепродуктов, которые не прошли должной термической обработки.

Изучение частоты распространения вируса затруднено из-за того, что большинство случаев инфекции протекает бессимптомно и из-за ограниченного доступа к диагностическим средствам. В Европе, в зависимости от страны, антитела класса IgG против HEV идентифицируют примерно у 5–30% населения, тогда как в Польше этот показатель составляет 29–61%. Кроме того, РНК HEV установлена у около 4,7 на 10 000 доноров крови. Недостаточное выявление инфекции среди доноров крови и последующее переливание зараженной крови или продуктов крови пациентам с иммунодефицитом повышает риск развития у них хронической формы инфекции.

Ключевые факторы, повышающие риск инфицирования вирусом гепатита Е, включают употребление воды, которая была загрязнена человеческим калом. Особенно это касается генотипов 3 и 4, где риск заражения возрастает при потреблении пищи, содержащей недостаточно проваренное или прожаренное мясо инфицированных животных, а также при непосредственном контакте с их экскрементами. Кроме того, существует опасность заражения через гематогенный путь от доноров крови, которые находятся в стадии виремии, но при этом не испытывают симптомов заболевания. В кале инфицированных лиц обычно фиксируют больше частиц вируса, чем в их плазме крови. HEV также может быть выявлен в моче, однако на данный момент отсутствует информация о наличии вируса в слюне, поте, грудном молоке и сперме.

Инкубационный период вируса гепатита Е варьирует в диапазоне 15–65 дней. Человек считается заразным для окружающих в тот период, когда РНК вируса выявляют в его кале.

Клиническая картина

В большинстве случаев (80–95%) инфекция вирусом гепатита Е протекает без симптомов, а проявления, когда они есть, схожи с симптомами других вирусных гепатитов. Желтуху чаще фиксируют при инфекциях, вызванных генотипами HEV 1 и HEV 2, и может проявляться в холестатической форме. Клинически выраженный острый вирусный гепатит, обусловленный заражением HEV 1 или HEV 2, чаще диагностируют в эндемичных районах среди лиц молодого возраста в пределах 15–35 лет, причем у мужчин его диагностируют в 2–5 раз чаще, чем у женщин. Летальность от этой формы гепатита варьируется в диапазоне 0,2–4%, достигая до 10% среди детей в возрасте младше 2 лет и 10–25% среди беременных. Инфекции, вызванные генотипами HEV 3 или HEV 4, чаще симптоматичны у мужчин среднего и старшего возраста, при этом течение болезни обычно бывает легким и редко приводит к летальному исходу. Инфекции, вызванные генотипами HEV 3 и HEV 4, иногда могут приводить к внепеченочным проявлениям, в основном неврологического характера, включая синдром Гийена — Барре, синдром Персонейджа — Тернера и энцефалит. Существует также риск реинфекций, а у лиц с иммунодефицитом, особенно после трансплантации органов или костного мозга, инфекции, вызванные генотипами 3 или 4, могут перейти в хроническую форму.

Вспомогательные исследования

Для идентификации этиологического агента инфекции, связанной с HEV, используются следующие подходы:

1. Серологические исследования:
   • антитела класса IgM против HEV являются индикаторами ранней стадии инфекции и могут быть выявлены в течение 4–5 мес, а в редких случаях — и до 1 года, что указывает на недавнее заражение.
   • Антитела класса IgG против HEV развиваются после IgM и свидетельствуют о прошедшей инфекции. Важно отметить, что у лиц с иммунодефицитом отрицательные результаты не исключают возможность заражения HEV.
   • Антиген HEV может быть установлен в плазме крови и моче, дополняя серологические данные.
2. Молекулярные исследования:
   • определение РНК HEV в плазме крови или кале считается наиболее точным методом для диагностики, особенно у лиц с иммунодефицитом. РНК HEV можно выявить через 2–6 нед после заражения и она остается в крови на протяжении 2–4 нед. В кале РНК вируса появляется примерно за 1 нед до начала развития симптомов и может быть идентифицирована до 4–6 нед после их исчезновения из крови. Продолжительное присутствие РНК HEV более 6 мес после заражения указывает на переход инфекции в хроническую форму.

Дополнительные меры включают биохимические исследования, результаты которых могут быть аналогичны тем, что отмечают при других формах острого гепатита, помогая в оценке функции печени и общего состояния здоровья пациента.

Лечение

Для пациентов без иммунодефицита лечение гепатита Е обычно ограничивается симптоматической терапией, направленной на уменьшение выраженности симптомов заболевания. В случае же развития хронической формы инфекции у людей, перенесших трансплантацию солидных органов, рекомендуется, по возможности, снижение дозы иммуносупрессивных препаратов, особенно такролимуса, для снижения вирусной нагрузки.

Когда невозможно снизить дозу иммуносупрессивных лекарственных средств или если через 3 мес после корректировки иммуносупрессивной терапии РНК HEV все еще идентифицируется, начинают противовирусное лечение. Для этого применяют монотерапию рибавирином, доза которого составляет 300–500 мг 2 раза в сут в течение 3 мес. В случаях, когда после указанного периода РНК вируса все еще имеется в плазме крови, курс лечения рекомендуется продлить на дополнительные 24 нед.

Для пациентов после трансплантации печени, которые не достигли устойчивого вирусологического ответа (SVR) на противовирусную терапию, может быть предложено комбинированное лечение, включающее рибавирин и пегилированный интерферон альфа (Peg-IFN-α), с длительностью курса в течение 3 мес.

Осложнения

Как в острой, так и в хронической фазе инфицирования вирусом гепатита Е, могут развиваться различные осложнения, среди которых особенно выделяются неврологические проблемы. Наиболее частые из них включают в себя периферические нейропатии, полирадикулопатии, синдром Гийена —Барре, атаксию и паралич Белла. Помимо неврологических, существуют и другие органные осложнения, такие как мембранозно-пролиферативный и мембранозный гломерулонефрит, тромбоцитопения, апластическая и гемолитическая анемия, а также моноклональные гаммапатии, включая криоглобулинемию. Более редкие осложнения включают панкреатит, аутоиммунный тиреоидит и артрит, о чем сообщалось в отдельных казуистических случаях.

Особенно важно отметить, что у пациентов с существующими заболеваниями печени, заражение генотипами HEV 3 и HEV 4 может вызвать резкое ухудшение функции печени, что, в свою очередь, может привести к печеночной недостаточности. Это подчеркивает необходимость особого внимания к диагностике и лечению инфекций HEV у данной группы пациентов.

Профилактика

В области профилактики инфекции, вызванной вирусом гепатита Е, можно выделить специфические и неспецифические методы.

Специфические методы профилактики

• Вакцинация против гепатита Е существует, но на данный момент она доступна только в Китае. Это подчеркивает важность распространения вакцин на международном уровне для предотвращения распространения инфекции.

Неспецифические методы профилактики

• В регионах с высоким риском эпидемий необходимо уделять особое внимание улучшению санитарного состояния окружающей среды, включая обеспечение качества питьевой воды.
• В развитых странах важно организовать надлежащую утилизацию отходов с ферм и других мест содержания животных, чтобы предотвратить загрязнение окружающей среды.
• Людям с ослабленной иммунной системой рекомендуется избегать потребления недостаточно термически обработанного мяса (такого как свинина, мясо косули, оленины и кабанины) и сырых морепродуктов, что снижает риск заражения.
• Важно также соблюдать меры личной гигиены и использовать средства индивидуальной защиты при уходе за инфицированными пациентами или контакте с потенциально зараженными материалами, чтобы предотвратить перекрестное заражение.