Описторхоз

Хозяин	Стадия паразита	Описание
Окончательный хозяин (человек, млекопитающие, которые употребляют рыбу)	Яйца	Больные люди и животные с калом выделяют яйца плоских червей во внешнюю среду. Они устойчивы к неблагоприятным факторам и способны сохранять жизнеспособность: в грунте — на протяжении 30 дней; в испражнениях — более полугода; при низких температурах от –60 до –80 °C — до 3 сут; в пресных водоемах — более года.
1-й промежуточный хозяин (пресноводные моллюски: битинии или парафоссарулюс)	Мирацидий	Ранние стадии развития паразита в теле пресноводной улитки. Яйца описторхиса попадают в водоем, а затем заглатываются улиткой. Внутри моллюска из яйца выходит личинка — мирацидий, которая продолжает свое развитие.
	Спороциста	Следующая после мирацидия стадия также проходит в теле моллюска.
	Редия	Это половозрелая форма плоского червя, которая способна размножаться. Процесс размножения происходит с помощью партеногенеза (яйцеклетки развиваются в новый организм без оплодотворения).
	Церкарии	Подвижная форма паразита, которая обладает органом передвижения — хвостом. Период развития от яйца до церкарии составляет около 60 дней, хотя в холодных регионах может удлиняться до 1 года.
2-й промежуточный хозяин (рыбы семейства карповых, обитающие в пресноводных водоемах)	Церкарии	Активно передвигаясь, церкарии покидают моллюска. Они недолго находятся в воде, после чего проникают в мышечную ткань рыбы.
	Метацеркарий	В мышцах рыб паразит проходит следующую стадию трансформации, превращаясь из церкария в метацеркария. В ходе этого процесса происходит инкапсуляция, развивается воспалительная реакция в тканях второго промежуточного хозяина.
Окончательный хозяин (человек, млекопитающие, которые употребляют рыбу)	Метацеркарий	Человек подвергается риску заражения описторхозом, когда он употребляет недостаточно приготовленную, сырую, малосольную или вяленую речную рыбу из семейства карповых. Благодаря своей защитной капсуле они сохраняют свою жизнеспособность в кислом содержимом кишечника и при действии желчи. Метацеркарии описторхисов попадают в двенадцатиперстную кишку, затем в общий желчный проток — основное место локализации.
	Взрослая особь	Половозрелые особи описторхисов локализуются не только в желчных ходах печени. По общему желчному протоку гельминты могут проникать в желчный пузырь, а из двенадцатиперстной кишки — в протоки поджелудочной железы. Для питания взрослые особи используют разнообразные субстраты — слизь, отшелушенные эпителиальные клетки, кровь. Сосальщики способны паразитировать в протоках пищеварительной системы в течение очень продолжительного периода, иногда он достигает 25 лет. Взрослые особи способны откладывать до 900 яиц в день, таким образом замыкая жизненный цикл паразита.

Какое действие на организм оказывает описторхис?

Плоские черви рода Opisthorchis, паразитирующие в организме человека, оказывают разнообразное и довольно серьезное воздействие на органы и системы, которое включает:

• механическое повреждение — паразиты проникают в протоки органов пищеварительного тракта, провоцируя перманентное повреждение их слизистых оболочек. В конечном итоге разрушение клеток часто является причиной первичного рака печени и поджелудочной железы, цирроза печени;
• развитие патологических желудочно-кишечных рефлексов — сосальщики нарушают нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, провоцируя возникновение аномальных рефлексов;
• вторичное инфицирование желчных протоков и пузыря — заражение трематодами повышает риск развития вторичных инфекций желчевыводящих путей и желчного пузыря;
• механическая желтуха — значительное количество плоских червей, находящихся в желчных протоках, могут блокировать их, что проявляется нарушением нормального оттока желчи;
• токсико-аллергические реакции — характерны для начальной стадии болезни. Эти реакции свидетельствуют об интоксикации организма.

Как выявить описторхоз?

Инкубационный период заболевания — время от момента заражения до появления симптомов, как правило, составляет 2–3 нед, после чего начинается период клинических проявлений.

Симптомы острого описторхоза

При остром течении описторхоза диагностируются различные синдромы, каждый из которых является результатом влияния продуктов жизнедеятельности паразита или местного повреждения слизистых оболочек желчных протоков и других органов.

Выделяют несколько синдромов:

• лихорадочный — повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных показателей;
• интоксикационный — пациенты ощущают озноб, потливость и слабость, ухудшение аппетита, повышенную утомляемость и другие общие неспецифические признаки описторхоза;
• суставной и мышечный — миалгия и артралгия имеют разную интенсивность и снижают привычный объем движения;
• дерматологический — у больных появляется экзантема — сыпь на коже. Элементы сыпи разнообразные: мелкоточечные, макулопапулезные и розеолезные. Сыпь на коже может сопровождаться зудом и дискомфортом;
• гепатобилиарный — развивается на фоне увеличения количества плоских червей в желчных протоках. Он включает боль в правом подреберье, желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени;
• цитолитический — свидетельствует о повреждении гепатоцитов и сопровождается повышением активности печеночных ферментов в крови;
• холестатический — возникает вследствие нарушения оттока желчи. Его проявлениями является зуд кожи, лабораторно определяемый высокий уровень билирубина в крови;
• мезенхимально-воспалительный — для него характерен воспалительный процесс, который развивается в кровеносных сосудах и других мягких тканях.

Острый описторхоз, особенно в его тяжелой форме, может иметь несколько вариантов:

• гастроэнтеритический — преимущественно проявляется симптомами, характерными для поражения пищеварительного тракта. Пациенты жалуются на частый и обильный водянистый стул с примесью слизи или крови, тошноту и рвоту, приступы острой боли в животе без четкой локализации, симптомы интоксикации;
• гепатохолангитический — симптомы описторхоза возникают вследствие поражения желчных протоков и печени. Больные часто ощущают боль в проекции печени, затруднение оттока желчи проявляется желтушным оттенком кожных покровов и склер, при объективном осмотре выявляют увеличение размеров печени, лабораторно — повышенный уровень билирубина, повышенную активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ);
• тифоподобный — преобладают проявления интоксикации и лихорадки. Температура тела может достигать высоких показателей (выше 39 °C). Лихорадка сопровождается общей слабостью, ознобом, потливостью, миалгиями, артралгиями и другими признаками общей интоксикации.

Хронический описторхоз

Симптомы хронического описторхоза обусловлены длительным присутствием паразитов в желчевыводящих путях печени и поджелудочной железы.

Клиника хронического описторхоза:

• астеновегетативный синдром — при хронизации описторхоза пациенты испытывают проявления астении и нарушения вегетативной нервной системы, что проявляется ухудшением аппетита, нарушением качества сна, раздражительностью, повышенным потоотделением и другими симптомами;
• боль, которая обычно локализуется в правом подреберье, возникает при раздражении желчных путей и сокращении желчного пузыря;
• проблемы с перевариванием пищи с высоким содержанием жиров — желчь играет важную роль в процессе расщепления жиров, поэтому нарушения ее образования и оттока, которые отмечают при хроническом холецистите, вызывают трудности в переваривании жирной пищи.

Хроническая форма паразитарной инфекции может осложняться дополнительной патологией органов пищеварительного тракта:

• хроническим панкреатитом (при локализации преимущественно в протоках поджелудочной железы);
• циррозом печени — длительное нарушение желчеобразования и воздействие токсинов паразитов вызывает гибель гепатоцитов с дальнейшей заменой функциональной ткани на соединительную и развитием печеночной недостаточности;
• раком печени — Opisthorchis viverrini оказывает мощное канцерогенное действие, что повышает вероятность развития онкологической патологии.

Диагностика описторхоза

Диагностика заболевания комплексная. Для установления диагноза важное значение имеют эпидемиологический анамнез, данные лабораторных и, при необходимости, инструментальных исследований.

Сбор эпидемиологических данных

При установлении диагноза следует уточнять информацию о географическом анамнезе пациента и его пищевых привычках. Пребывание в регионах с высокой распространенностью болезни и включение в рацион пресноводной рыбы — факторы, которые свидетельствуют о вероятном инфицировании трематодами рода Opisthorchis.

Лабораторная диагностика описторхоза

Лабораторно для инвазивных гельминтозов в острой стадии характерны:

• увеличение количества лейкоцитов — может достигать 60 тыс.;
• умеренно повышенная скорость оседания эритроцитов — маркер воспалительного процесса;
• увеличение количества эозинофилов до 20–40%, а в некоторых случаях до 90% от общего количества лейкоцитов. Такая эозинофильная реакция не всегда развивается с первых дней заболевания, иногда отставание этого лабораторного показателя составляет несколько месяцев.

При хроническом течении паразитарной инфекции содержание эозинофилов может быть в пределах нормы или умеренно повышено (10–20%). В отдельных случаях, обычно при повторном заражении этим же видом плоских червей, отмечается выраженная эозинофилия до 80%.

По результатам биохимического анализа крови выявляются признаки функциональных нарушений печени:

• белоксинтезирующей — проявляется диспротеинемией: возникает дисбаланс альбуминовой и глобулиновой фракций белка;
• секреторной — повышается уровень маркеров холестаза (билирубин, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтрансфераза).

Кроме того, определяются лабораторные признаки цитолитического синдрома — повышение активности АлАТ и АсАТ в 2–7 раз по сравнению с нормой.

Иммунологическая диагностика

В диагностике описторхоза используются различные серологические методы. Материалом для проведения исследования могут быть слюна, моча, кал, кровь.

Наиболее доступным в клинической практике является иммуноферментный анализ. Из минусов методики следует отметить:

• вероятность ложноположительных реакций при заражении другими видами гельминтов (например при эхинококкозе, аскаридозе) вследствие перекрестно реагирующих антигенов;
• невысокая точность при хронической форме заболевания — положительный результат фиксируется у около 30% больных описторхозом;
• иммуноферментный анализ малоинформативен для контроля эффективности лечения, так как антитела могут циркулировать длительно после элиминации возбудителя.

Лабораторно-паразитологический анализ на описторхоз

Наиболее эффективный метод диагностики — гельминтоовоскопия желчи, особенно ее осадка и желчных камней. Также поиск яиц гельминтов проводят в кале, однако вероятность их выявления в этом биологическом материале приблизительно в 2 раза ниже, чем при исследовании осадка желчи и камней. При малой интенсивности инвазии используют провокационную пробу — исследование кала и дуоденального содержимого через 1–2 дня после одноразового приема антигельминтных препаратов (например празиквантела).

Используется несколько методов исследования кала на яйца описторхисов. Метод нативного мазка прост, но его эффективность невысока — 44–63% при средней и высокой интенсивности инвазии и еще ниже при низкой. Более информативен метод толстого мазка Като под целлофаном. При низкой интенсивности инвазии предпочтительны методы обогащения (седиментация, осаждение и другие методики повышения концентрации яиц гельминтов в кале).

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы позволяют выявить воспалительные, дегенеративные и фиброзные изменения в печени и поджелудочной железе при описторхозе. Выполняют:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) печени — возможные признаки описторхоза: увеличение размеров органа, диффузные изменения паренхимы, очаговые образования, расширение внутрипеченочных желчных протоков, холестаз;
• УЗИ поджелудочной железы — позволяет оценить размеры железы, отечность ткани, наличие кистозных изменений и кальцификатов;
• фиброгастроскопия — гиперемия и отек слизистой оболочки начальных отделов пищеварительного тракта, мелкие кровоизлияния, язвы;
• эластометрия печени — повышение плотности паренхимы, фиброз печени различной степени.

Как лечить описторхоз?

В лечении описторхоза можно выделить три этапа:

• подготовительный;
• специфическая химиотерапия;
• реабилитация.

Подготовительный этап

Продолжительность подготовительного этапа в среднем составляет 2 нед. При осложненных случаях гельминтоза (холангит, панкреатит, гепатит) она может достигать 3 нед. На этом этапе осуществляется базовое патогенетическое лечение, направленное на снижение интенсивности основных симптомов описторхоза. Необходимая терапия подбирается индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания. Основные направления патогенетического лечения описторхоза:

• нормализация оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы;
• дезинтоксикационная терапия;
• снижение активности воспалительного процесса;
• восстановление микробиоты кишечника;
• купирование аллергического синдрома.

Специфическая химиотерапия

Наиболее быстрый этап лечения описторхоза. Его продолжительность составляет 2 дня. Применяют празиквантел — антигельминтик широкого действия, производное изохинолина. Препарат повышает проницаемость мембран взрослых особей паразита для ионов кальция, что вызывает сокращение мышц гельминтов — спастический паралич. Паразиты становятся неспособными прикрепляться к стенкам желчных протоков и элиминируются из организма с желчью. Начинать лечение следует при уровне эозинофилов в крови не более 20%. Суточная доза составляет 25–50 мг на 1 кг массы тела, ее разделяют на 3 приема.

Во время лечения антигельминтным препаратом от описторхоза высокая вероятность развития нежелательных реакций. Часто пациенты жалуются на головную боль, головокружение, слабость, аллергические реакции, тошноту, боль в правом подреберье и эпигастральной области.

Реабилитация

Реабилитация начинается после проведения этапа этиотропного лечения и продолжается не менее 2 нед. Основные цели:

• восстановление оттока желчи;
• нормализация кишечного пассажа;
• восстановление нарушенных функций печени и поджелудочной железы.

Особое внимание уделяется беззондовому дуоденальному зондированию. Эта методика используется для удаления описторхисов после проведения этапа химиотерапии. Применяют различные органические (ксилит, сорбит), неорганические (магния сульфат) соединения, минеральную воду. Зондирование рекомендовано проводить 2–3 раза в течение 1-й недели, а затем 1–2 раза в неделю длительностью до 3 мес.

Осложнения описторхоза

Описторхоз может провоцировать развитие осложнений, наиболее серьезными из которых являются:

• гнойно-деструктивный холангит и холецистит — осложнение характеризуется развитием гнойного воспалительного процесса в желчных протоках и желчном пузыре;
• желчный перитонит — инфекция распространяется в брюшную полость через желчные протоки. Осложнение требует срочной хирургической помощи для удаления инфицированных тканей и предотвращения дальнейшего распространения инфекции;
• абсцессы печени — ограниченные полости с гнойным содержимым в тканях печени;
• цирроз печени — хроническое и необратимое поражение печени, при котором функциональные клетки заменяются соединительной тканью. В результате нарушаются функции печени, возникает печеночная недостаточность;
• первичный рак печени — беличья двуустка оказывает канцерогенное действие и повышает риск развития рака печени;
• острый деструктивный панкреатит — воспалительный процесс, который заканчивается некрозом тканей поджелудочной железы;
• рак поджелудочной железы — редкое осложнение, также связанное с воздействием Opisthorchis viverrini.

Профилактика описторхоза

Профилактика описторхоза представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заражения и контроль этой паразитарной инфекции:

• выявление, лечение и диспансерное наблюдение — для борьбы с описторхозом необходимо активно выявлять и лечить людей, пораженных этой инфекцией. Диспансерное наблюдение представляет собой систематический медицинский мониторинг заболевших лиц;
• санитарно-эпидемиологический надзор — важная составляющая профилактики гельминтоза, направленная на предотвращение загрязнения водоемов и контроль качества воды;
• обработка рыбы — термическая обработка (20 мин после закипания) и замораживание (не менее 1,5 сут при температуре –28 °С и ниже) — два эффективных способа обеззараживания рыбы;
• санитарно-просветительская работа — включает образовательные программы и просветительскую деятельность среди населения в эндемичных районах;
• исключение из пищи сырой и необработанной рыбы.

Прогноз описторхоза

В целом прогноз при описторхозе благоприятный. Летальные случаи фиксируются очень редко, их причина — печеночная недостаточность. Прогноз ухудшается при возникновении гнойно-воспалительных осложнений в желчевыводящих путях, таких как желчный перитонит и острый панкреатит. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается в случае развития первичного рака печени на фоне хронического описторхоза.