Недержание кала

Что такое недержание кала?

Недержание кала — это непроизвольное прохождение кала через задний проход или неспособность контролировать опорожнение кишечника.

Другими словами, это неспособность контролировать дефекацию, приводящая к непроизвольному выделению газов или кала. Тяжесть этого состояния может варьировать от непроизвольного отхождения газов до полного опорожнения кишечника.

В зависимости от степени тяжести заболевания, оно существенно влияет на качество жизни пациента. У лиц с недержанием кала фиксируется непреднамеренное выделение жидкого или твердого стула. Развитие недержания кала может обусловливать множество факторов, включая повреждение мышц или нервов, расстройства пищеварения и другие сопутствующие патологии. Так, например, недержание кала при сахарном диабете отмечается у около 20% пациентов с этой болезнью. При истинном анальном недержании фиксируется потеря контроля над анальным сфинктером, что приводит к несвоевременному опорожнению кишечника. С другой стороны, недержание кала может развиваться вследствие значительного размера кожных папиллом, недостаточной гигиены, геморроя, выпадения прямой кишки и анального свища. К другим распространенным причинам относят применение слабительных препаратов, воспалительные заболевания кишечника и паразитарные инфекции.

Причины недержания кала

• Заболевания или травмы центральной нервной системы (инсульт, сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера).
• Заболевания или травмы вегетативной нервной системы.
• Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
• Синдром раздраженного кишечника.
• Прием слабительных препаратов.
• Каловый завал — диарея переполнения.
• Сахарный диабет.
• Рассеянный склероз.
• Анальная хирургия (ушивание свища, удаление геморроидальных узлов).
• Вагинальные роды (крупный ребенок, наложение щипцов).
• Выпадение прямой кишки.
• Системные заболевания (системная склеродермия).
• Сочетание различных причин (особенно часто у лиц пожилого возраста).

Риск развития недержания кала повышается с возрастом. Также недержание кала у женщин фиксируется чаще, чем у мужчин.

Недержание кала связано с депрессией, то есть может развиваться как на фоне этого заболевания, так и становиться его причиной.

В чем причина недержания кала?

Анатомические структуры, участвующие в контроле акта дефекации.

Прямая кишка: резервуар для каловых масс, способный вмещать до 300 мл без повышения давления. При превышении этого предела возникает позыв к дефекации. Прямая кишка соединена с анусом — полой мышечной трубкой длиной 3–4 см, расположенной под углом 90° к прямой кишке в состоянии покоя. Во время дефекации этот угол становится тупым, около 110–130°, что обеспечивает прохождение кала.

Внутренний анальный сфинктер: иннервируемый энтеральной нервной системой, этот сфинктер отвечает за 80–85% тонуса анального канала в состоянии покоя. Аноректальный ингибиторный рефлекс позволяет внутреннему сфинктеру расслабиться, что дает возможность анальным сенсорным рецепторам воспринять содержимое прямой кишки и отличать жидкий или твердый стул от газов.

Наружный анальный сфинктер: иннервируемый половым нервом, этот сфинктер сокращается и поддерживает удержание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления, например при кашле или подъеме тяжестей.

Лобково-прямокишечная мышца: эта мышца образует петлю вокруг аноректального перехода и поддерживает аноректальный угол, который служит анатомическим барьером для выхода кала.

Поступление каловых масс в прямую кишку вызывает ее растяжение. Парасимпатические нервы (S2–S4) отвечают за передачу ощущения растяжения прямой кишки и реализацию ректоанального сократительного рефлекса. Слизистая оболочка прямой кишки богата нервными окончаниями, которые могут определять, жидкие или твердые ли это массы.

Для предотвращения непроизвольной дефекации необходимы:

• сохранная функция нервно-мышечной системы;
• сохранение позывов на дефекацию;
• способность рецепторов прямой кишки различать жидкий / твердый стул и газы;
• сознательное желание человека удерживаться от дефекации.

Любая патология, нарушающая эти процессы, например, травма, инсульт, вагинальные роды или паралич, может привести к недержанию кала. Аномальное опорожнение кишечника и снижение аноректальной чувствительности приводят к недержанию кала.

Диагностика недержания кала

Недержание кала: симптомы

Проявления недержания кала зависят от типа расстройства.

• Пассивное недержание: пассивное опорожнение кишечника без осознания процесса; характерно для неврологических заболеваний, нарушения аноректальных рефлексов или дисфункции сфинктера.
• Ургентное недержание: невозможность удержать кал, несмотря на активные попытки, с сохраненной чувствительностью. Развивается при дисфункции сфинктера или неспособности прямой кишки удерживать кал.
• Подтекание кала: нежелательное подтекание кала, часто после дефекации при нормальном удержании.

Жалобы пациента при недержании кала могут быть как на собственно недержание, так и на сопутствующую диарею, метеоризм (при заболеваниях кишечника), двигательные и чувствительные нарушения (при рассеянном склерозе, инсульте) и т.д.

Как определить причину недержания кала?

Для выявления причины недержания кала важен детальный сбор анамнеза. Так, следует уточнить:

• характер недержания кала (газы, консистенция стула), наличие императивных позывов в анамнезе.
• Когда происходит недержание, внезапно или постепенно.
• Как длительно сохраняется недержание.
• Анамнез запоров.
• Прием лекарственных средств, которые могут вызывать запоры или диарею.
• Медицинский анамнез (наличие таких заболеваний, как синдром раздраженного кишечника, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, позвоночника, неврологические болезни, недержание мочи).
• Акушерский анамнез у женщин (использование щипцов в процессе родов, разрывы промежности, количество родов).
• Влияние недержания кала на качество жизни.

Так, например, при сахарном диабете недержание кала обычно развивается постепенно. Напротив, при инсульте, анальном оперативном вмешательстве или травматичных родах пациент обычно связывает внезапное развитие недержания кала с перенесенным событием. Недержание кала при воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме раздраженного кишечника обычно связано с диареей, метеоризмом, болью в животе.

Физикальное обследование

Для оценки неврологических заболеваний необходимо провести детальное неврологическое обследование.

Детальное ректальное исследование играет ключевую роль в оценке недержания кала.

Осмотр включает оценку наличия геморроидальных узлов, каловых масс, рубцов или экскориаций кожи; также необходимо оценить наличие пролапса и избыточного опущения промежности (>3 см). Иногда причину недержания кала удается выявить уже при наружном осмотре. Так, при выпадении прямой кишки недержание кала в той или иной степени выявляется у всех больных.

Оценка анального рефлекса путем осторожного поглаживания перианальной кожи ватным шариком, что вызывает резкое сокращение наружного анального сфинктера. Отсутствие этого рефлекса указывает на нарушение спинномозговой дуги и характерно для неврологических заболеваний.

Пальцевое ректальное исследование: оценивается тонус прямой кишки в состоянии покоя, затем пациента следует попросить натужиться, во время чего можно оценить функцию лобково-прямокишечной мышцы (выпрямляющей аноректальный угол), а также мышц тазового дна. Также оценивается способность пациента напрягать анальный сфинктер.

Дополнительные методы обследования:

• Копрограмма.
• Обследование на сахарный диабет и заболевания щитовидной железы.
• Обследование на наличие избыточного бактериального роста и непереносимости лактозы или фруктозы.
• Колоноскопия.
• Аноректальная манометрия.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).
• Дефекография.
• Электромиография.

Лечение недержания кала

Как лечить недержание кала в значительной степени зависит от причин развития этой патологии.

Пациентам с недержанием кала могут быть рекомендованы следующие поддерживающие меры:

• соблюдение гигиены включает предотвращение загрязнения перианальной кожи путем регулярной гигиены, нанесения оксида цинка. Рекомендуется использовать специальные трусы, прокладки и вкладыши при недержании кала.
• Диета при недержании кала: следует избегать продуктов, которые могут спровоцировать диарею (например рациона с высоким содержанием лактозы или фруктозы).
• Пациентам с легкими формами когнитивных нарушений можно предложить программу регулярной дефекации.
• Обучение упражнениям Кегеля для укрепления мышц тазового дна. Регулярное выполнение этих упражнений при недержании кала может способствовать уменьшению выраженности этого нарушения.

Медикаментозное лечение направлено на улучшение консистенции кала и снижение частоты дефекации:

• метилцеллюлоза способствует улучшению консистенции кала.
• Лоперамид может обусловливать снижение частоты стула, уменьшению количества позывов к мочеиспусканию, увеличению времени прохождения кала по толстой кишке и повышению тонуса анального сфинктера в состоянии покоя.
• Дифеноксилат при диарее.

Важно проводить лечение сопутствующих воспалительных заболеваний кишечника, мальабсорбции, синдрома раздраженного кишечника.

У женщин в период постменопаузы улучшению контроля за дефекацией может способствовать заместительная терапия эстрогенами. В случаях сочетанного недержания мочи и кала может быть рекомендован амитриптилин.

Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с рефрактерными симптомами, которые не поддаются лечению вышеуказанными методами. Хирургические подходы можно разделить на 4 категории:

• при выявлении простой структурной аномалии сфинктера, например, вследствие акушерской травмы, рекомендуется перекрытие сфинктера.
• Если отмечается слабость анатомически интактного сфинктера, выполняется постанальный доступ для увеличения аноректального угла.
• При наличии тяжелых структурных повреждений анального сфинктера формирование неосфинктера выполняется с использованием аутологичной скелетной мышцы или искусственного сфинктера кишечника.
• Увеличение прямой кишки (формирование илеоректального кармана «бок в бок» или илеоректопластика) рассматривается у пациентов с резервуарной или сенсомоторной дисфункцией прямой кишки.

В различных случаях могут быть рекомендованы инъекции силикона (повышают функцию внутреннего анального сфинктера), стимуляция крестцового нерва, введение производного гиалуроновой кислоты в слизистую анального канала.

Психотерапия. Метод биологической обратной связи основан на концепции когнитивной переподготовки мышц тазового дна и брюшной стенки для устранения вышеуказанных нарушений.

Лечение методом биологической обратной связи показано при слабости сфинктеров заднего прохода, идиопатическом недержании кала, акушерских травмах, сахарном диабете, менингомиелоцеле. Этот метод противопоказан пациентам с деменцией, повреждениями спинного мозга, отсутствием чувствительности слизистой оболочки прямой кишки, уменьшении емкости ампулы прямой кишки. Лечение этим методом может проводиться только при желании больного и достаточном уровне понимания.

Дифференциальная диагностика

• Инородное тело влагалища или ануса.
• Ректовагинальный свищ.
• Свищ ануса.
• Аноректальный абсцесс.
• Выпадение прямой кишки.

Осложнения

• Психический дискомфорт, депрессивные расстройства, тревога.
• Снижение качества жизни.
• Поражения кожи перианальной области.
• Инфекции мочевыводящих путей.

Осложнения в основном связаны с хирургическим вмешательством и могут включать:

• расслоение кожи и подкожной клетчатки.
• Деваскуляризацию, приводящую к некрозу.
• Инфекционные процессы.
• Кровотечение, гематому.
• Боль в анусе.
• Боль при дефекации.
• Продолжающееся недержание кала.