Лейомиосаркома (ЛМС) — это один из наиболее распространенных подтипов саркомы мягких тканей (СМТ), составляющий до 10–20% всех сарком. Классически ЛМС может происходить либо непосредственно из гладкомышечных клеток (ГМК), либо из предшественников мезенхимальных стволовых клеток, которые в конечном итоге дифференцируются в ГМК.

ГМК находятся в кишечнике, желудке, мочевом пузыре, кровеносных сосудах, матке. ЛМС чаще всего диагностируется в брюшной полости или в матке.

В конечностях ЛМС чаще возникает в области бедра, диагностируется у лиц в возрасте старше 70 лет. ЛМС матки диагностируется в возрасте старше 30 лет, а пик заболеваемости — в возрасте старше 50 лет. Забрюшинные ЛМС и ЛМС, связанные с кровеносными сосудами, чаще диагностируются у женщин, ЛМС кожи и мягких тканей чаще отмечают у мужчин (Mangla A. et al., 2022).

Причины ЛМС

Определенного идентифицируемого фактора, вызывающего ЛМС, не существует. Из наиболее значимых факторов риска развития СМТ следует отметить предшествующую лучевую терапию (ЛТ). У пациентов с генетическими синдромами, такими как наследственная ретинобластома (делеция гена RB1) и синдром Ли-Фраумени (мутация в гене TP53), также может развиться ЛМС. Причиной ЛМС матки может быть прием тамоксифена (Mangla A. et al., 2022).

Патофизиология ЛМС

При ЛМС происходят потеря хромосом 10q (PTEN) и 13q (RB1) и увеличение хромосом 17p (TP53). Потеря 13q приводит к мутации гена RB1 (гена ретинобластомы), который является геном — супрессором опухоли и выявляется у 90% пациентов с ЛМС. При ЛМС диагностируется более низкий уровень p53 по сравнению с другими СМТ.

У пациентов с ЛМС диагностируется более высокая скорость амплификации MDM2. Делеция хромосомы 10q приводит к мутации гена — супрессора опухоли PTEN, что приводит к активации пути фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K)/(протеинкиназа B) AKT (Mangla A. et al., 2022).

Симптомы ЛМС

Клиническая картина ЛМС неспецифична. ЛМС вызывает сдавление или смещение соседних органов. У пациенток с ЛМС матки могут диагностировать аномальные маточные кровотечения или аномальный рост матки, и диагноз часто устанавливают после патологоанатомического исследования образца гистерэктомии (Mangla A. et al., 2022).

При мезентериальной ЛМС пациент может жаловаться на болезненность около пупка, тупую боль в животе, вздутие живота, ощущение переполненности, диспепсию и потерю контроля над мочеиспусканием (Arhin M.A. et al., 2022).

При ЛМС мочевого пузыря больной может жаловаться на безболезненную гематурию, в <20% случаев возникает дизурия/боль в животе.

Диагностика ЛМС

Не существует специального лабораторного или рентгенологического исследования, которое могло бы помочь в диагностике ЛМС.

Рекомендованы:

• компьютерная томография (КТ) (лучше подходит для забрюшинных и висцеральных поражений);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) (лучше подходит для оценки опухолей, возникающих в конечностях, голове и шее). Поскольку заболевание распространяется преимущественно гематогенным путем, важно исключить метастазы в легкие или печень;
• при ЛМС матки — трансвагинальная сонография, биопсия эндометрия (отрицательный результат биопсии не исключает ЛМС);
• пункционная биопсия или биопсия с открытым разрезом (должна выполняться опытным хирургом) необходима для получения достаточного количества ткани для определения гистологического подтипа и степени злокачественности, чтобы отличить ее от других сарком. Тонкоигольной аспирации недостаточно для установления диагноза (Mangla A. et al., 2022).

ЛМС кожи

Различают 3 типа ЛМС кожи:

• дермальный — возникает из гладкомышечных волокон в мышцах, генитальных мышцах и сосково-ареолярном комплексе. Это опухоль средней степени злокачественности, связанная с тенденцией к местным рецидивам (24%) и низким метастатическим потенциалом (4%);
• подкожный — возникает из гладких мышц стенок кровеносных сосудов и имеет более высокий уровень местных рецидивов (37%) и метастазов (43%);
• метастатический кожный.

Плеоморфная дермальная саркома обычно диагностируется у пожилых пациентов и возникает на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей (например на коже головы). Частота метастазирования — 10–20%. Гистологически ее можно отличить от атипичной фиброксантомы по инвазии подкожной клетчатки, периневральной инвазии и очагам некроза (Llombart В. et al., 2019).

Мезентериальная ЛМС — редкая злокачественная гладкомышечная саркома с частотой 1: 350 000. Обычно возникает из сосудистой сети брыжейки. Подвздошная кишка (нижний отдел тонкой кишки) является наиболее частым местом возникновения ЛМС. Из-за низкой частоты возникновения предоперационная диагностика затруднена (Arhin M.A. et al., 2022).

Диагноз ЛМС кишечника часто устанавливают при диагностике инвагинации кишечника и анемии вследствие опухолевого кровотечения. Больной может жаловаться на боль в животе, тошноту и общую слабость. Сообщений о случаях перфорации немного (Fukai S. et al., 2021).

ЛМС матки — это чрезвычайно агрессивное злокачественное новообразование, связанное с плохим общим прогнозом. Часто диагноз устанавливают в перименопаузальный период (период нарушений менструального цикла, предшествующий прекращению менструаций и продолжающийся еще 1–2 года после менопаузы).

Симптомы могут быть неопределенными и имитировать другие доброкачественные состояния матки.

Предоперационная диагностика лейомиосаркомы сложна и часто проводится только во время хирургической резекции.

При гистологическом исследовании ЛМС матки характеризуется цитологической атипией, высоким митотическим индексом и некрозом опухоли.

Первичная ЛМС нижней полой вены (НПВ) — редкая саркома мягких тканей, связанная с плохим прогнозом. Это заболевание часто имеет бессимптомное течение или вызывает неспецифические абдоминальные симптомы у пациента. Это задерживает установление первоначального диагноза и обусловливает неблагоприятный онкологический исход.

Основные методы визуализации включают ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ. Характерные особенности визуализации — незаметный просвет полой полости, расширение НПВ, гетерогенное усиление опухоли и развитие обширного коллатерального кровообращения (Wang M.X. et al., 2021).

ЛМС кости — редкая агрессивная первичная саркома кости, которая обычно проявляется как деструктивная опухоль высокой степени злокачественности и имеет плохой прогноз с ограниченными возможностями лечения, может возникнуть de novo или в связи с предшествующим облучением (в 50% случаев поражения вследствие облучения черепно-лицевой области).

ЛМС кости проявляется болью и отеком, а иногда и пальпируемым образованием. Средний возраст пациентов составляет 47 лет, но согласно результатам исследований в 20–40% случаев возрастной диапазон составляет 9–88 лет (у пациентов могут диагностироваться патологические переломы). В 70% случаев ЛМС поражает длинные кости, особенно дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости, в 20% случаев — черепно-лицевые кости.

На рентгенограмме, МРТ или КТ — остеолитические, рентгенопрозрачные интрамедуллярные переломы, образование с деструкцией коры и инвазией мягких тканей (Wang G.Y. et al., 2019).

Лечение ЛМС

Доксорубицин в сочетании с трабектедином в терапии первой линии значительно повышает выживаемость без прогрессирования у пациентов с метастатическими или неоперабельными ЛМС по сравнению с монотерапией доксорубицином. Кроме того, доксорубицин с трабектедином рассматривается как вариант лечения первой линии метастатического ЛМС (Pautier P. et al., 2022).

В настоящее время не существует рекомендаций по лечению кожной ЛМС, но эффективна микрографическая хирургия по Моосу (Kazlouskaya V. et al., 2020).

Лечение на ранней стадии ЛМС матки включает гистерэктомию и полную хирургическую резекцию крупной опухоли. Адъювантная терапия на ранних стадиях заболевания остается спорной, поскольку результаты многочисленных клинических исследований не продемонстрировали улучшения общей выживаемости.

Основой лечения ЛМС НПВ является хирургическая резекция, тогда как химиотерапия и/или лучевая терапия могут служить дополнением к терапии.

Лечение ЛМС мочевого пузыря индивидуализируется в зависимости от размера опухоли и степени заболевания. Радикальная цистэктомия является наиболее часто описываемым методом лечения (43%). Адъювантная/неоадъювантная терапия удваивает выживаемость при конкретном заболевании. Чаще всего назначают комбинированную химиотерапию, включая ифосфамид и антрациклины, как и при других саркомах мягких тканей, а во второй линии используются схемы на основе таксана/гемцитабина. Также проводится радикальная цистэктомия (Vias Р. et al., 2021).

Прогноз ЛМС

При ЛМС кости общая 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 62–78%, а 5-летняя безрецидивная выживаемость — 45–82%. Отсутствие метастазов на момент установления диагноза связано с лучшими показателями выживаемости. Частота местных рецидивов для опухолей высокой и низкой степени злокачественности составляет 29 и 33% соответственно. Частота метастазирования через 5 лет выше в опухолях высокой степени злокачественности (58%), чем в опухолях низкой степени злокачественности (33%) (Wang G.Y. et al., 2019).

При ЛМС матки частота рецидивов через 5 лет составляет 53–71% (Juhasz-Böss I. et al., 2018).

При ЛМС кишечника частота местных рецидивов ЛМС составляет 38,5%, вторичных метастазов — 70,6%. В случае перфорации кишечника следует ожидать плохого прогноза, поскольку ЛМС будет увеличиваться в размерах, проникать в другие органы и распространяться по брюшине во время перфорации (Fukai S. et al., 2021).

При ЛМС мочевого пузыря у около 25% пациентов возникают рецидивы. Чаще всего в области таза (в послеоперационный период) и в течение 3 лет после установления диагноза. Метастазы в место анастомоза или в брюшину могут возникнуть в результате хирургического вмешательства и ятрогенной имплантации опухолевых клеток (Vias Р. et al., 2021).