Лейомиома — это гладкомышечное доброкачественное образование. Часто диагностируют в пищеводе, тонкой кишке, матке, но можно выявить и в других органах.

Лейомиома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль у женщин в пременопаузе. Общая заболеваемость лейомиомой в возрасте 50 лет у женщин европеоидной расы составляет 70% и более 80% у женщин негроидной расы. Миоматозные узлы развиваются из гладкомышечных клеток матки (миометрия), рост которых в первую очередь зависит от уровня циркулирующего эстрогена в плазме крови.

Виды лейомиом:

• лейомиома матки или шейки матки;
• лейомиома мочевого пузыря;
• лейомиома почки;
• лейомиома уретры;
• лейомиома кожи;
• сосудистая лейомиома (ангиолейомиома);
• дартоидная лейомиома;
• лейомиома пищевода;
• лейомиома тонкой кишки.

Лейомиому матки диагностируют в 3 основных местах: субсерозной (вне матки), интрамуральной (внутри миометрия) и подслизистой (внутри полости матки) (Barjon K. et al., 2023).

Причины лейомиомы матки

Лейомиомы состоят из моноклональных клеток, развивающихся из миометрия. На сегодня продолжаются исследования по определению этиологии лейомиомы. Согласно результатам исследования выявлено несколько специфических мутаций генов, связанных с лейомиомой. Некоторые мутации обусловлены дефектами трансформации клеток с участием субъединицы транскрипционного медиатора РНК-полимеразы II, MED12 (Florence A.M. et al., 2023).

Факторы риска развития лейомиомы:

• воздействие повышенного уровня эндогенного эстрогена;
• раннее менархе;
• отсутствие беременности и родов;
• ожирение;
• позднее наступление менопаузы;
• положительный семейный анамнез миомы матки;
• африканское происхождение.

Риск развития лейомиомы матки снижается при позднем менархе, приеме оральных контрацептивов.

Патофизиология лейомиом матки

Клинически установлено, что лейомиомы высокочувствительны к воздействию стероидных гормонов. Лейомиомы имеют повышенную экспрессию рецепторов как эстрогена, так и прогестерона по сравнению с нормальным миометрием. В результатах исследования установлено, что стероиды яичников, эстрадиол и прогестерон приводят к росту лейомиомы и что ее размер часто уменьшается после наступления менопаузы, когда уровень этих гормонов снижается (Florence A.M. et al., 2023).

Симптомы лейомиомы матки

Клиническая картина лейомиомы варьирует: от бессимптомных пациентов до пациентов с рецидивирующими, прогрессирующими симптомами, которые отрицательно влияют на повседневную деятельность женщины.

Наиболее распространенные симптомы — боль, давление внизу живота и аномальное вагинальное кровотечение. Важными определяющими факторами симптомов являются расположение, размер и количество лейомиом.

Менее распространенные симптомы включают диспареунию, боль в области таза, нарушение работы кишечника, мочеиспускания или признаки и симптомы, связанные с анемией. Большинство менее частых симптомов являются отражением воздействия лейомиомы на окружающие структуры. У пациентов также может быть бессимптомное течение, если лейомиому выявляют случайно при визуализации.

Диагностика лейомиомы матки

Медицинский осмотр при подозрении лейомиомы матки включает тщательный сбор анамнеза менструаций для определения времени, количества и потенциальных факторов, усугубляющих аномальное маточное кровотечение.

При физикальном обследовании врач диагностирует увеличение матки неправильной формы. Для исключения патологии влагалища или шейки матки, а также для оценки размера и формы женских репродуктивных органов рекомендован осмотр в зеркале с бимануальным исследованием.

Лабораторные исследования

Первоначальная оценка состояния женщины должна включать тест на бета-хорионический гонадотропин человека для исключения беременности. Кроме того, необходимо сдать общий анализ крови, анализ на определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина для дифференциальной диагностики.

Инструментальные исследования — биопсия эндометрия для женщин в возрасте старше 35 лет.

Радиологические исследования

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является золотым стандартом диагностики лейомиомы матки. Чувствительность метода выявления миомы матки составляет 90–99%. По внешнему виду миома представляет собой плотную, хорошо очерченную гипоэхогенную массу.

Гистероскопия (исследование гистероскопом для визуализации внутренней части матки). Этот метод позволяет лучше визуализировать лейомиому внутри полости матки. Также с помощью гистероскопии можно удалить внутриматочные новообразования во время процедуры.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) врач может оценить количество, размер, кровоснабжение и границы лейомиомы по отношению к тазу (Barjon K. et al., 2023).

Лечение лейомиомы матки

При выборе вариантов лечения лейомиомы матки следует учитывать возраст пациентки, симптомы и желание женщины сохранить фертильность.

У женщин с бессимптомной миомой рекомендовано наблюдение с проведением УЗИ матки в динамике.

У пациенток с клиническими симптомами рекомендована консервативная терапия:

• гормональными контрацептивами. В эту группу терапии входит назначение приема оральных контрацептивов и установка внутриматочной спирали (ВМС) с левоноргестрелом. Оральные контрацептивы являются распространенным вариантом лечения аномальных маточных кровотечений, связанных с симптоматической лейомиомой. Левоноргестреловая ВМС в настоящее время является рекомендуемой гормональной терапией симптоматической лейомиомы из-за отсутствия системных эффектов и низкого профиля побочных эффектов;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Зафиксировано, что эти средства снижают уровень простагландинов, которые повышены у женщин с обильными менструальными кровотечениями и приводят к болезненным спазмам, возникающим во время менструации. Не установлено, что они уменьшают размер миомы.

Другие потенциальные медицинские методы терапии включают назначение ингибиторов ароматазы и селективных модуляторов рецепторов эстрогена, такие как ралоксифен или тамоксифен. Для лечения аномальных и обильных маточных кровотечений рекомендовано назначение транексамовой кислоты.

Хирургическое лечение:

• абляция эндометрия — рекомендована пациентам с сильными или аномальными маточными кровотечениями. Существует повышенный риск неудачной процедуры абляции эндометрия при подслизистой миоме, поскольку она вызывает нарушение полости матки и может помешать правильному прижиганию всего эндометрия;
• эмболизация маточных артерий — минимально инвазивный подход для женщин, которые хотят сохранить фертильность. Этот метод работает за счет уменьшения общего кровоснабжения матки, тем самым уменьшая приток к лейомиоме и сводя к минимуму выраженность симптомов кровотечения;
• миомэктомия — инвазивный хирургический вариант для женщин, которые желают сохранить фертильность. Результат хирургического вмешательства во многом зависит от местоположения и размера лейомиомы. Тем не менее это эффективный вариант лечения для пациенток, которые отказываются от гистерэктомии;
• фокусированная ультразвуковая хирургия под контролем МРТ. С помощью этого варианта лечения врач использует МРТ и ультразвуковые волны для фокусировки на миоме, что обусловливает ее прижигание. Поскольку это относительно новый метод терапии в настоящее время недостаточно клинических данных, подтверждающих его долгосрочную эффективность;
• гистерэктомия — окончательный метод лечения лейомиомы (Barjon K. et al., 2023).

Лейомиомы других локализаций

Лейомиомы желудочно-кишечного тракта — это доброкачественные опухоли, имеющие мезенхимальное происхождение, редкие, медленно растущие, бессимптомные, даже если они большие и составляют 3–6% всех опухолей желудка. В пищеводе диагностируют преимущественно лейомиомы желудочно-кишечного тракта. Возраст обращения к врачу варьирует в пределах 50–70 лет, существует пропорциональная связь между мужчинами и женщинами.

Симптомы лейомиомы желудочно-кишечного тракта: колющая боль в животе (в эпигастрии, левом подреберье) без иррадиации; возможна мелена и бледность кожи, покровов. Для диагностики этой патологии рекомендовано эндоскопическое обследование.

При лейомиоме желудочно-кишечного тракта, врач определяет наиболее подходящую оперативную методику. Например, при диагностике лейомиомы желудка рекомендована лапароскопическая антрэктомия с реконструкцией по Ру. Согласно Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association), рекомендовано периодически проводить эндоскопию желудочно-кишечного тракта или эндоскопическое ультразвуковое исследование при поражениях размером <3 см, а также хирургическое или эндоскопическое лечение при размерах >3 см (Cervantes-Perez et al., 2019).

Лейомиомы почек — редкие доброкачественные мезенхимальные опухоли почек. Могут проявляться как небольшие бессимптомные мультифокальные или как крупные одиночные поражения, вызывающие боль и вздутие живота. При симптоматической лейомиоме почки рекомендовано хирургическое вмешательство — клиновидная резекция (Vishnu K.R. et al., 2023).

Прогноз лейомиомы

Лейомиома матки может быть сложным диагнозом для любой пациентки, которая желает забеременеть. Хотя гормональная и противовоспалительная терапия может способствовать замедлению прогрессирования заболевания, наиболее эффективны минимально инвазивные и сохраняющие фертильность процедуры.