Киев
Нозологический справочник врача

Лейкопения

Содержание

Что такое лейкопения?

Лейкоциты — белые кровяные клетки. Основная их функция — защита от патогенов и элиминация разрушенных тканей. Образуются в костном мозге.

Совокупность всех видов лейкоцитов образует систему, в то же время каждый вид проявляет свои специфические свойства и выполняет определенные функции.

Среди лейкоцитов выделяют:

  • нейтрофилы;
  • эозинофилы;
  • базофилы;
  • моноциты;
  • лимфоциты.

Лейкопения — это снижение количества лейкоцитов.

Лейкопения: причины возникновения

Лейкопения может отмечаться при острых вирусных инфекциях, некоторых хронических инфекциях, сепсисе, циррозе печени, аутоиммунных заболеваниях.

Также лейкопения может развиваться из-за воздействия ряда лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и др.), вследствие лучевой терапии. Лейкопения часто развивается после химиотерапии.

Резко выраженная лейкопения характерна для апластической анемии.

В каждом конкретном клиническом случае важно выявить причины лейкопении.

Лейкопения: виды

Выделяют физиологическую и патологическую лейкопению.

Физиологическая лейкопения может отмечаться при возбуждении блуждающего нерва, приводящему к расширению сосудов внутренних органов и скоплению в них крови, голодании, в старческом возрасте.

Патологическая лейкопения может быть функциональной и органической.

Функциональная лейкопения развивается вследствие угнетающего воздействия токсинов, при вирусных инфекциях, коллагенозах, синдроме гиперспленизма.

Лейкопения органического происхождения развивается вследствие гипо- или аплазии гранулоцитарного ростка костного мозга и отмечается при агранулоцитозе, апластической анемии, воздействии ионизирующей радиации, токсинов, применении цитостатиков.

Лейкопения: классификация

В зависимости от преимущественного снижения различных типов лейкоцитов выделяют:

  • нейтропению;
  • моноцитопению;
  • эозинофилопению;
  • базофилопению;
  • лимфоцитопению.

Нейтропения — это состояние, характеризующееся аномально низким количеством нейтрофилов.

Нейтрофилы — это гранулированные лейкоциты, играющие решающую роль в формировании первоначального иммунного ответа на воспаление и инфекцию. Нейтрофилы поглощают, убивают и переваривают вторгающиеся микроорганизмы, такие как грибы и бактерии. Нейтропения может быть первичной — из-за снижения продукции или неэффективной активности нейтрофилов, или вторичной — из-за повышенного потребления или разрушения нейтрофилов. В случаях врожденной нейтропении необходимо генетическое консультирование.

При этом нейтрофилы способны к трансэндотелиальной миграции. Нормальное количество циркулирующих нейтрофилов составляет более 1,5·109/л. Нейтропению можно классифицировать как легкую, умеренную, тяжелую и агранулоцитоз:

  • легкая: 1,0–1,5·109/л;
  • умеренная: 0,5–1,0·109/л;
  • тяжелая: менее 0,5·109/л;
  • агранулоцитоз: менее 0,2·109/л с отсутствием предшественников нейтрофилов в костном мозге.

Нейтропения может возникать вследствие первичного нарушения продукции в костном мозге, генетического и циклического дефицита.

Так, первичная нейтропения может отмечаться при злокачественных заболеваниях костного мозга или инфильтративных гематологических новообразованиях (например лимфома высокой степени злокачественности).

Нейтропения также может быть вторичной по отношению к аутоиммунным заболеваниям, цитотоксической химиотерапии или воздействию некоторых препаратов (даже антибиотики могут быть токсичными для нейтрофилов). Также возможна многофакторная нейтропения.

Врожденные формы диагностируются редко и включают синдромы дефицита адгезии лейкоцитов, синдром Чедиака — Хигаши, синдром Швахмана — Даймонда и хроническую гранулематозную болезнь.

Этиология

Нейтропению можно считать острой (<3 мес) или хронической (>3-6 мес).

Нейтропению можно классифицировать по сниженным резервам костного мозга (первичная) или нормальным резервам костного мозга (вторичная).

Снижение резервов костного мозга

Снижение резервов костного мозга вызывает изначальное отсутствие доступности нейтрофилов и клеток-предшественников. Это может быть связано с внутренними или внешними факторами.

Внутренние факторы включают генетические мутации или приобретенный миелодиспластический синдром.

Внешние факторы, ограничивающие выработку нейтрофилов, могут быть связаны с 2 основными причинами:

  • физическая инфильтрация/замещение/ограничение костного мозга — например, лейкемия, нейробластома или остеопетроз;
  • внешние ограничивающие факторы — вирусные или бактериальные инфекции, радиация, лекарственная интоксикация, алкоголизм, дефицит фолиевой кислоты, витамина B12 и меди.

Основные причины дефектной функции нейтрофилов включают нарушение следующих механизмов:

  • миграции в места воспаления (анормальный хемотаксис);
  • прилипание к эндотелиальным клеткам;
  • поглощение бактерий;
  • производство микробицидных соединений и токсичных активных форм кислорода для уничтожения патогенов;
  • формирование фаголизосом.

Лекарственные средства могут вызывать как гипопластическую нейтропению из-за подавления костного мозга, так и аутоиммунную нейтропению.

Лекарственные средства, вызывающие лейкопению и нейтропению:

  • левамизол;
  • аминопирин;
  • антибиотики цефалоспоринового ряда;
  • дапсон;
  • гидроксихлорохин;
  • гидралазин;
  • ламотриджин;
  • метамизол;
  • оксациллин / пенициллины;
  • фенотиазин;
  • прокаинамид;
  • пропилтиоурацил;
  • хинидин/хинин;
  • ритуксимаб;
  • сульфасалазин;
  • сульфаниламиды;
  • триметоприм-сульфаметоксазол;
  • ванкомицин;
  • клозапин.

Также нейтропению могут вызывать тяжелые металлы (например интоксикация соединениями мышьяка, фосфатом алюминия).

Аутоиммунная или антинейтрофильная нейтропения является частой причиной нейтропении. При этом могут определяться положительные антинуклеарные антитела (ANA), которые предполагают, но не являются окончательным доказательством аутоиммунной нейтропении. Аутоиммунное разрушение может происходить в костном мозге или периферически, в первую очередь через элиминацию моноцитов / макрофагов через селезенку.

Аутоиммунная нейтропения у младенцев связана с наличием антинейтрофильных антител и обычно имеет доброкачественное течение; это состояние спонтанно разрешается в 90% случаев в течение 2–3 лет после начала.

Аутоиммунная нейтропения чаще отмечается у женщин в возрасте 25–40 лет. При синдроме Фелти развиваются аутоиммунная нейтропения, хронический ревматоидный артрит, спленомегалия и определяются активированные крупные гранулярные лимфоциты.

Аутоиммунное разрушение нейтрофилов может отмечаться при:

Повышенное потребление нейтрофилов зачастую возникает при сепсисе и бактериальных инфекциях. Риск развития нейтро- и лейкопении на фоне сепсиса особенно высокий у новорожденных.

Также возможна идиопатическая нейтропения.

Выявлено, что некоторые генные мутации могут вызывать остановку созревания нейтрофилов в костном мозге, обычно на стадии промиелоцитов.

Циклическая нейтропения — это аутосомно-доминантная врожденная нейтропения, характеризующаяся колеблющимися уровнями нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов, чаще всего в 21-дневном цикле.

Эозинопения — это снижение количества эозинофилов в крови ниже 0,05·109/л.

Может отмечаться при:

Базопения — это уменьшение содержания базофилов в крови менее 0,1·109/л. Может возникать при гиперфункции щитовидной железы, острых инфекционных заболеваниях, лучевой терапии, стрессе.

Моноцитопения — это уменьшение количества моноцитов менее 0,03·109/л.

Моноцитопения может отмечаться при:

  • В12-дефицитной анемии (обычно незначительная);
  • после терапии глюкокортикостероидами;
  • в сочетании с нейтропенией при некоторых инфекционных заболеваниях;
  • тяжелых формах туберкулеза;
  • лейкозах (обычно тяжелая, аж до полного исчезновения моноцитов);
  • сепсисе.

Лимфоцитопения — это снижение количества лимфоцитов. Выделяют абсолютную лимфоцитопению — содержание лимфоцитов менее 1,0·109/л и относительную — количество лимфоцитов менее 18% от всех лейкоцитов в крови.

Относительная лимфоцитопения зачастую отмечается на фоне нейтрофилии («нейтрофильное вытеснение»).

Абсолютная лимфоцитопения может развиваться при:

  • лимфогранулематозе, ВИЧ-инфекции;
  • тяжелых вирусных инфекциях;
  • распространенных формах туберкулеза лимфатических узлов;
  • воздействии ионизирующей радиации.

Резко выраженная лимфоцитопения в сочетании с нейтропенией отмечается при лучевой болезни, уремии, терминальной стадии сердечной недостаточности, тяжелой системной красной волчанке, сепсисе, лимфогранулематозе, спленомегалии и др.

Диагностика лейкопении

Наибольшее клиническое значение имеют лейко- и нейтропения. В то же время базопения отмечается редко и имеет ограниченное клиническое значение. Лимфоцитопения, моноцитопения и эозинопения расцениваются как неблагоприятные признаки.

Лейкопения: симптомы

При лейкопении характерны следующие клинические признаки:

  • рецидивирующие инфекции;
  • инфекции, вызванные редкими бактериями и грибами;
  • оппортунистические инфекции.

Как проявляется лейкопения в зависимости от причин ее развития?

У пациентов с аутоиммунной нейтропенией могут развиваться гепатоспленомегалия или системные симптомы и признаки заболевания щитовидной железы или соединительной ткани (артралгии, кожная сыпь и феномен Рейно).

При лейкопении, связанной со злокачественными новообразованиями, могут отмечаться различные конституциональные симптомы, включая немотивированную усталость, недомогание, боль в костях, ночную потливость или уменьшение массы тела.

При лейкопении, связанной с инфекционным заболеванием, на первый план выходит клиническая картина основного заболевания.

При нейтропении могут отмечаться:

В анамнезе или в настоящее время могут быть выявлены:

Какие анализы нужно сдать при лейкопении?

При выявлении снижения количества лейкоцитов рекомендуется провести дообследование.

Иммунологический анализ включает оценку уровня иммуноглобулинов, системы комплемента, фагоцитов и аутоантител.

Субпопуляции лимфоцитов крови: уровень B-лимфоцитов (CD19 и CD20).

Фагоцитарная функция (тест с нитросиним тетразолием до и после стимуляции эндотоксином) и подвижность нейтрофилов (можно оценить в среде отдельно и при наличии хемоаттрактанта).

Аутоантитела — часто выявляются при нейтропении и в основном определяются косвенно.

Оценка системы комплемента: аутоиммунная нейтропения часто связана с активацией системы комплемента. Факторы комплемента C3 и C4 можно измерить с помощью иммунопреципитационных тестов, иммуноферментного анализа или вестерн-блоттинга. CH50 (общая активность комплемента) — это скрининговый анализ на общую активацию классического пути комплемента.

Функциональные исследования системы комплемента

Микробиологические исследования крови, мочи, кала, мокроты и спинномозговой жидкости.

Другие лабораторные исследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • опухолевые маркеры;
  • уровни цитокинов (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор);
  • уровни железа, меди, витамина B12 и фолиевой кислоты;
  • тестирование на вирус иммунодефицита человека и гепатит B/C;
  • мазок периферической крови для оценки псевдонейтропении, которая может возникнуть из-за агрегации in vitro, связанной с холодовыми агглютинами;
  • биопсия костного мозга;
  • генетическое тестирование.

Рентгенография грудной клетки / компьютерная томография (КТ).

КТ / ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лейкопения: лечение

Препараты для лечения лейкопении

Введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) является основой лечения нейтропении. Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 5 мкг/кг/сут, при необходимости ее можно повысить до 10 мкг/кг/сут. Так, при лейкопении широко применяется филграстим — рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.

Лечение аутоиммунной нейтропении, вторичной по отношению к ревматологическим расстройствам, обычно включает иммунодепрессанты для терапии первичного заболевания. Важно: G-CSF усугубляет течение основных иммунных расстройств, например, синдрома Свита.

Профилактическое применение антибиотиков и противогрибковых препаратов обычно показано пациентам с нарушенной функцией нейтрофилов, например, при хроническом гранулематозном заболевании.

Триметоприм / сульфаметоксазол обычно применяется при хроническом гранулематозном заболевании.

Применение противомикробных препаратов является обязательным при рецидивирующих инфекциях.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток показана при резистентности к G-CSF, при тяжелых рецидивирующих инфекциях или миелоидных злокачественных опухолях.

Дифференциальная диагностика

Нарушения, связанные с дефицитом антител, могут клинически проявляться рецидивирующими инфекциями, вызванными бактериями и грибами; в том числе условно-патогенными микроорганизмами.

Некоторые виды дефицита системы комплемента, например, дефицит C3, могут проявляться множественными внеклеточными бактериальными инфекциями и нейтропенией.

Чем опасна лейкопения?

Осложнения лейкопении:

Лейкопения при заболеваниях, при которых обычно развивается лейкоцитоз, является признаком тяжелого неблагоприятного течения заболевания, угнетения кроветворения и снижения реактивности организма больного.

ГлавнаяКорзинаИзбранное