Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта

Содержание

Определение

Кровотечения из верхнего сегмента желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), находящиеся выше связки Трейтца, составляют около 80% всех случаев госпитализаций по причине кровотечений в ЖКТ. Среди наиболее распространенных причин можно выделить язву двенадцатиперстной кишки, острую геморрагическую гастропатию, язвы желудка, а также варикозное расширение вен пищевода и синдром Меллори — Вейса. Кроме того, в реже диагностируемых случаях кровотечение может быть вызвано эзофагитом, дуоденитом, новообразованиями, язвами пищевода. Основные 3 причины приводят к госпитализации около 60% всех пациентов. В острой форме эти состояния могут быть спровоцированы шоком, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сепсисом, полиорганной травмой, острой дыхательной или полиорганной недостаточностью, а также тяжелыми ожогами и другими критическими состояниями.

Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, которые локализуются ниже связки Трейтца, занимают около 20% от общего числа госпитализаций из-за кровотечений в ЖКТ. В большинстве случаев серьезные кровотечения связаны с дивертикулами толстой кишки. Другие менее частые причины включают воспалительные заболевания кишечника, геморрой (варикозно расширенные геморроидальные вены), новообразования и сосудистые мальформации. У детей и подростков серьезные кровотечения могут быть вызваны инвагинациями, которые часто связаны с наличием полипов в тонкой или толстой кишке. К тому же кровотечения в некоторых случаях могут быть обусловлены коагулопатиями, состояниями, нарушающими процесс свертывания крови.

Клиническая картина

Острое кровотечение ЖКТ может проявляться различными симптомами в зависимости от его локализации:

1. Из верхнего отдела ЖКТ: характерным признаком является дегтевидный стул, который при значительной интенсивности кровотечения может принимать вид дегтевидной диареи, составляя 70–80% всех случаев. При массивных кровотечениях возможно появление свежей крови в кале. Боль может быть локализована в области эпигастрия или быть общей. Иногда боль за грудиной может имитировать симптомы коронарного синдрома. Одним из серьезных проявлений является шок, указывающий на значительный дефицит циркулирующей крови.
2. Из нижнего отдела ЖКТ: это состояние чаще всего проявляется кровавым стулом, иногда с ярко-красной кровью, выходящей из ануса. В исключительных случаях стул может быть дегтевидным. Также, как и при кровотечениях из верхнего отдела, могут фиксироваться симптомы шока, свидетельствующие о дефиците циркулирующей крови, что предполагает проведение немедленного медицинского вмешательства.

Диагностика

Для установления точного источника кровотечения в ЖКТ могут использоваться различные методы диагностики. При изучении анамнеза пациента можно получить предварительное представление о возможной причине, однако окончательный диагноз чаще всего устанавливается на основе данных, полученных в ходе эндоскопического исследования. В случаях, когда кровотечение протекает особенно активно, точный источник может быть определен в процессе хирургического вмешательства.

Вспомогательные исследования для диагностики кровотечения в ЖКТ включают:

1. Лабораторные анализы крови:
   • общий анализ периферической крови помогает оценить объем кровопотери, хотя снижение гематокрита, уровня гемоглобина и эритроцитов может стать заметным только после того, как кровь разбавится межклеточной жидкостью или в результате инфузии растворов, не содержащих эритроциты (например 0,9% NaCl).
2. Исследования системы свертывания крови:
   • определение международного нормализованного отношения (МНО) и других показателей свертываемости крови особенно важно у пациентов, принимающих антикоагулянты. У пациентов с нарушенным сознанием информацию о приеме таких препаратов может быть сложно получить. Кроме этого, нарушения в системе свертывания могут указывать на ухудшение функции печени или на снижение уровня факторов коагуляции.
3. Анализ кала на скрытую кровь:
   • используются различные методы, такие как гваяковая проба кала, которая обладает низкой чувствительностью и специфичностью, и иммунохимические тесты, которые являются более точными, особенно для диагностики кровотечений из нижнего отдела ЖКТ.

Эти диагностические методы помогают врачам точно определить причину и источник кровотечения, что является ключом к успешному лечению.

Эндоскопия верхнего или нижнего отдела ЖКТ играет центральную роль в диагностике кровотечений. Этот метод не только позволяет визуализировать источник кровотечения, но и оценить его интенсивность, что непосредственно влияет на выбор стратегии лечения. В рамках эндоскопии используется классификация Форреста для оценки степени активности кровотечения из язв, включая:

• степень I: активное пульсирующее кровотечение (Iа) или кровотечение с просачиванием (Ib);
• степень IIа: видимый, но не кровоточащий сосуд;
• степень IIb: наличие тромба на дне язвы;
• степень IIc: окрашенное дно язвы;
• степень III: язва с белым дном.

Если эндоскопия не может быть немедленно выполнена, в качестве временной меры может быть использован зонд для желудка после обеспечения проходимости дыхательных путей. Наличие чистого желудочного сока без примеси крови, но с желчью, указывает на кровотечение из нижнего отдела ЖКТ, хотя это не является абсолютно надежным доказательством.

Для диагностики места кровотечения, особенно при хроническом или рецидивирующем характере, используются и другие методы, такие как компьютерная томографическая ангиография, ангиография мезентериальных сосудов, сцинтиграфия с эритроцитами, мечеными технецием, а также капсульная или эндоскопическая энтероскопия. Эти методы позволяют получить более точные данные о локализации и характере кровотечения, особенно если оно находится в труднодоступных участках нижнего отдела ЖКТ.

Лечение

Лечение пациентов в критических состояниях, включая значительные кровопотери и нарушения сознания, проводится в специализированных отделениях неотложной медицинской помощи и далее — в отделении интенсивной терапии. Для предотвращения аспирации и поддержания дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, а при угрозе критического ухудшения состояния больному следует своевременно провести интубацию.

Для мониторинга состояния пациента важно измерить артериальное давление. Если давление в норме, рекомендуется проверить его также в вертикальном положении для оценки симптомов гипоперфузии, таких как увеличенное время капиллярного наполнения, и других признаков шока. При наличии симптомов шока следует немедленно начать противошоковые мероприятия, включая подачу кислорода в концентрации 60–100%.

Для восстановления объема потерянной крови следует использовать 2 периферические венозные канюли большого диаметра (≥1,8 мм (≤16 G)). Переливание кристаллоидных растворов производится в соотношении 3 мл на каждый мл потерянной крови, а коллоидных растворов — 1 мл на каждый мл потерянной крови. В случаях, когда объем потерянной крови оценивается как ¹/₃ общего объема (около 1500 мл), необходимо также переливание эритроцитарной массы или цельной крови. У пациентов со стабильной гемодинамикой целесообразно поддерживать уровень гемоглобина на уровне ≥7–8 г/дл.

В случаях массивного кровотечения из верхнего отдела ЖКТ необходимо как можно скорее стабилизировать состояние пациента, после чего следует провести эндоскопию. Цель этого диагностического и одновременно лечебного вмешательства — локализовать источник кровотечения и по возможности остановить его. В рамках эндоскопии могут быть применены различные методы, включая инъекции сосудосуживающих или облитерирующих средств, такие как склеротерапия, а также электрокоагуляция или использование эластических колец для лечения варикозно расширенных вен.

Если кровотечение происходит из варикозно расширенных вен пищевода и эндоскопические методы не приводят к успеху, можно использовать зонд Сенгстакена — Блэкмора или зонд Линтона — Нахласа, которые оснащены зажимными баллонами для механического сдавливания кровоточащих сосудов. Этот метод позволяет временно контролировать кровотечение, срок его использования — до 24 ч, чтобы минимизировать риск возникновения дополнительных осложнений.

В ситуациях острой необходимости фармакологического вмешательства при желудочно-кишечных кровотечениях используют следующие подходы:

1. Для лечения кровотечений, связанных с язвами желудка или двенадцатиперстной кишки и острой геморрагической гастропатией:
   • введение ингибитора протонной помпы (ИПП), такого как эзомепразол, омепразол или пантопразол. Начальная доза составляет 80 мг внутривенно, за которой следует поддерживающая инфузия 8 мг/ч в течение 3 сут. После стабилизации и эндоскопического контроля кровотечения продолжается пероральный прием ИПП в дозе 20–40 мг 1 р/сут в течение 4 нед. При положительном тесте на Helicobacter pylori лечение сочетается с антибиотиками для эрадикации бактерии в течение первых 2 нед с последующей эндоскопической проверкой заживления язвы.
2. Для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода или желудка:
   • применение препаратов, снижающих портальное давление: а) терлипрессин: синтетический аналог вазопрессина, начальная доза 5–20 мкг/мин в течение 20–40 мин, затем возможно повторение каждые 8 ч в течение максимум 5 дней; б) соматостатин: начальная инъекция 250 мкг, за которой следует инфузия 250 мкг/ч в течение 5 дней; в) октреотид: начальная инъекция 50 мкг, за которой следует инфузия 50 мкг/ч в течение 5 дней.
3. Для пациентов, принимающих антикоагулянты:
   • необходимо нейтрализовать действие антикоагулянтов (антагонисты витамина К, новые оральные антикоагулянты, гепарины, фибринолитические средства), чтобы предотвратить дальнейшую кровопотерю и улучшить клинические результаты.

В случаях, когда эндоскопические и фармакологические методы лечения оказываются неэффективными, следует рассмотреть возможность проведения более инвазивных процедур. Одной из таких методик является висцеральная ангиография, которая позволяет точно локализовать кровоточащий сосуд. После этого может быть выполнена селективная эмболизация, что предполагает введение специального вещества для блокировки сосуда и остановки кровотечения. Также возможно применение терлипрессина непосредственно в просвет висцеральных сосудов для уменьшения кровотечения.

Важно также учитывать, что в некоторых случаях может потребоваться ургентное хирургическое вмешательство. Поэтому сотрудничество с хирургом должно начинаться на ранних этапах лечения. К показаниям для хирургического лечения относятся: неконтролируемое массивное кровотечение, которое вызывает нестабильность гемодинамики; неудачные попытки эндоскопического прекращения кровотечения; рецидивирующее кровотечение после 2 эндоскопических вмешательств; длительное кровотечение, приводящее к значительной кровопотере, оцененной более чем на 50%; а также повторные госпитализации по поводу кровоточащей язвы. Эти условия требуют немедленного и активного вмешательства для стабилизации состояния пациента и предотвращения дальнейших осложнений.

Хирургическое вмешательство при кровотечениях из различных отделов ЖКТ применяется согласно специфической локализации и характеру кровотечения:

1. Кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки: типичным хирургическим лечением является стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой и ушиванием кровоточащей язвы. В некоторых случаях может быть необходима резекция антральной части желудка с последующим ушиванием язвы.
2. Кровотечения из язвы или эрозии желудка: выполняются резекционные операции, объем и характер которых зависят от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. Эти вмешательства могут варьировать от частичной до полной резекции пораженной части желудка.
3. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: при неэффективности консервативного или эндоскопического лечения может быть выполнено трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt — TIPS). Если TIPS оказывается неэффективным, вариантами могут быть хирургическое создание портосистемных анастомозов или операции реваскуляризации и транссекции.
4. Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ: во время оперативного вмешательства может быть использована колоноскопия, управляемая хирургом, для точной локализации источника кровотечения. При успешной локализации проводится сегментарная резекция пораженной части кишечника с созданием анастомоза. Если локализация кровотечения невозможна, выполняется субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоанального анастомоза.

Эти методы представляют собой сложные хирургические подходы, предполагающие наличие высокой квалификации и точности, и применяются в случаях, когда другие менее инвазивные методы оказываются неэффективны.