Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) представляет собой состояние, которое относится к категории миелодиспластично-миелопролиферативных заболеваний. Основными характеристиками этого заболевания являются стабильно высокий уровень моноцитов в периферической крови, а также отсутствие филадельфийской хромосомы (Ph-хромосомы) и гена BCR-ABL1. Кроме того, для ХММЛ характерно наличие не более 20% бластных клеток в костном мозге, что отличает его от более агрессивных форм лейкоза. Эти особенности помогают в диагностике и классификации этого заболевания в рамках миелопролиферативных расстройств.

Клиническая картина

В клинической картине заболеваний, связанных с нарушением кроветворения, можно выделить несколько ключевых групп симптомов. Во-первых, это общие признаки, такие как усталость и слабость, которые часто связаны с анемией, уменьшение массы тела, возможно, из-за снижения аппетита, а также субфебрильное состояние, лихорадка и ночная потливость.

Во-вторых, существуют симптомы, обусловленные цитопенией: анемия может проявляться в виде общей слабости, быстрой утомляемости, учащенного сердцебиения и бледности кожи; нейтропения повышает риск инфекций; тромбоцитопения может вызывать склонность к кровотечениям.

Третья группа симптомов связана с экстрамедуллярными лейкозными инфильтратами, включая увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, кожные проявления, а также выпот в плевральной и брюшной полостях и в полости перикарда, особенно при высоком уровне моноцитов в крови.

Наконец, типовое течение заболевания зависит от процента бластных клеток и подтипа заболевания, что определяет его серьезность и подходы к лечению.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. При анализе периферической крови при определенных заболеваниях крови можно выявить ряд специфических характеристик. Во-первых, часто фиксируется моноцитоз, где уровень моноцитов превышает 1000/мкл. Кроме того, у около ½ части пациентов количество лейкоцитов может быть в пределах нормы или немного снижено из-за нейтропении. У остальных отмечают некоторое увеличение количества лейкоцитов, чаще всего за счет нейтрофилии.

Иногда в крови выявляют диспластические изменения, а также могут отмечать незначительные показатели базофилии и эозинофилии. Анемия, возникающая при этих состояниях, обычно нормоцитарная, хотя иногда может быть макроцитарной. Часто диагностируется умеренная тромбоцитопения, иногда можно выявить аномальные гигантские тромбоциты. Эти характеристики могут быть ключевыми для диагностики и определения стадии заболевания.

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга являются важными диагностическими процедурами при определенных заболеваниях крови. Аспирационная биопсия костного мозга показывает, что в 75% случаев костный мозг оказывается гиперклеточным. Это означает, что в костном мозге отмечается повышенная плотность клеток. Чаще всего доминируют нейтрофильный гранулопоэз или рост эритроидного ростка. Также выявляют пролиферацию моноцитов, и у более чем 50% пациентов отмечают диспластические изменения, особенно в сегментации ядер клеток.

Трепанобиопсия костного мозга, проводимая дополнительно, позволяет выявить миелофиброз у около 30% пациентов. Миелофиброз характеризуется увеличением волокнистой ткани в костном мозге, что может влиять на нормальное кроветворение. Эти результаты биопсии предоставляют ценную информацию для точной диагностики и выбора соответствующего лечения.

3. Цитогенетические и молекулярные исследования играют ключевую роль в диагностике и понимании определенных кроветворных заболеваний. В частности, у 20–30% больных выявляют клональные неспецифические цитогенетические нарушения. Это означает, что у этих пациентов есть изменения в хромосомах, которые могут быть разнообразными и не связанными с конкретным генетическим синдромом.

Важный аспект таких исследований — выявление мутаций в определенных генах. Например, в 90% случаев можно идентифицировать частые мутации, включая мутации гена JAK2. Эти мутации могут играть важную роль в развитии и прогрессировании заболевания.

Кроме того, важным диагностическим критерием является отрицательный результат на наличие BCR-ABL1, который исключает определенные виды лейкемии, в частности хронический миелоидный лейкоз. Также проводится исключение перегруппировок генов PDGFRA и PDGFRB, что также помогает в точной диагностике и планировании лечения. Эти молекулярные и цитогенетические данные предоставляют ценную информацию для понимания природы заболевания и выбора наиболее эффективных методов лечения.

4. Визуализационные исследования занимают важное место в диагностике заболеваний, связанных с изменениями в кроветворной системе. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости часто выявляется увеличение селезенки, печени или лимфатических узлов, что может быть признаком патологических процессов. Кроме того, УЗИ может показать наличие жидкости в брюшной полости, что является важным диагностическим признаком.

Рентгенография (РГ) грудной клетки используется для выявления жидкости в плевральных полостях. Накопление жидкости в этих областях может указывать на определенные заболевания или состояния, связанные с кроветворной системой.

Эхокардиография, в свою очередь, является важным методом для выявления жидкости в полости перикарда. Это исследование позволяет оценить состояние сердечной мышцы и наличие патологических изменений, включая скопление жидкости, что может быть связано с определенными системными заболеваниями.

Таким образом, визуализационные исследования предоставляют важную информацию о структурных изменениях в органах и помогают в диагностике, планировании лечения и мониторинге прогресса заболевания.

Диагностические критерии

Диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для определенных заболеваний крови включают несколько основных пунктов.

1. Необходимо наличие персистирующего моноцитоза в периферической крови, превышающего 1000/мкл, при этом доля моноцитов должна составлять не менее 10% от общего числа лейкоцитов.
2. Заболевание не должно соответствовать критериям других диагнозов, таких как хронический миелолейкоз (ХМЛ), первичный миелофиброз (ПМФ), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и других, где моноцитоз является редким явлением.
3. Должно быть подтверждено отсутствие генетических перегруппировок, таких как PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 и PCM1-JAK2.
4. Уровень бластов в периферической крови и костном мозге должен составлять менее 20%, включая миелобласты, монобласты и промоноциты.
5. Необходимо выявление дисплазии в одном или более ростках гемопоэза. Если дисплазия минимальна или отсутствует, должен отмечаться хотя бы один из следующих дополнительных критериев:

а) наличие приобретенных клональных цитогенетических или молекулярных аномалий в клетках костного мозга;

б) моноцитоз, сохраняющийся в течение 3 мес и более, при исключении других причин моноцитоза.

ХММЛ классифицируется на два подтипа в зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови. Эти подтипы включают:

• миелодиспластический подтип ХММЛ (МД-ХММЛ): характеризуется уровнем лейкоцитов в периферической крови, равным или меньшим 13 000/мкл. Этот подтип более склонен к миелодиспластическим изменениям, что означает нарушения в процессе кроветворения и созревания клеток крови;
• миелопролиферативный подтип ХММЛ (МП-ХММЛ): в этом случае уровень лейкоцитов превышает 13 000/мкл. Этот подтип отличается усиленным образованием клеток крови, что приводит к их избыточному накоплению.

Эти подтипы ХММЛ имеют различные клинические и гематологические характеристики, что влияет на выбор стратегии лечения и прогноз заболевания. Определение подтипа ХММЛ является важным элементом диагностического процесса и позволяет адаптировать лечение к индивидуальным особенностям течения заболевания у каждого пациента.

Эти критерии помогают врачам точно диагностировать заболевание, определяя его специфические характеристики и исключая другие возможные диагнозы.

Дифференциальная диагностика

Моноцитоз, или повышенное содержание моноцитов в крови, может быть вызван различными причинами, не связанными непосредственно с ХММЛ. Вот некоторые из потенциальных причин моноцитоза:

1. Инфекции:
   • бактериальные инфекции, такие как туберкулез, сифилис, бактериальный эндокардит;
   • вирусные инфекции, включая цитомегаловирус, ветряную оспу, обычный и опоясывающий герпес;
   • паразитарные заболевания, например малярия.
   • грибковые инфекции.
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
   • неспецифические энтероколиты;
   • алкогольная болезнь печени.
3. Системные заболевания соединительной ткани:
   • ревматоидный артрит (РА);
   • системная красная волчанка (СКВ);
   • системные васкулиты;
   • полимиозит.
4. Гранулематозные заболевания:
   • саркоидоз.

Эти состояния могут вызывать повышение уровня моноцитов в крови в ответ на воспаление, инфекцию или другие патологические процессы в организме. При выявлении моноцитоза важно провести тщательную диагностику для исключения этих и других потенциальных причин, прежде чем устанавливать диагноз ХММЛ.

Дополнительные потенциальные причины моноцитоза, помимо уже упомянутых инфекционных заболеваний, заболеваний ЖКТ, системных заболеваний соединительной ткани и гранулематозных заболеваний, включают:

• заболевания системы кроветворения:

• • острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз;
  • миелопролиферативные новообразования (МПН);
  • миелоидные новообразования с перегруппировкой PDGFRB;
  • неходжкинские лимфомы;
  • хронический лимфоцитарный лейкоз;
  • лейкоз Вальденштрема (лимфоплазмоцитарная лимфома);
  • гемолитическая анемия;
  • гистиоцитоз из клеток Лангерганса;
  • первичная иммунологическая тромбоцитопения;
• другие причины:
  • терапия кортикостероидами;
  • состояние после спленэктомии (удаления селезенки);
  • отравление тетрахлорэтаном;
  • фаза реконвалесценции после острой инфекции;
  • регенерация костного мозга после химио- или лучевой терапии;
  • применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) или гранулоцито-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ);
  • период беременности.

Таким образом, моноцитоз может быть признаком разнообразных состояний и заболеваний, при котором требуется тщательный диагностический подход для определения истинной причины. Важно учитывать эти потенциальные причины при диагностике, чтобы назначить адекватное и целенаправленное лечение.

Лечение

Лечение ХММЛ в большинстве случаев носит паллиативный характер, то есть оно направлено на улучшение качества жизни пациентов и контроль симптомов, а не на полное излечение. Вот основные методы противоопухолевой терапии:

1. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК):
   • это единственный метод лечения, при применении которого может быть шанс на полное выздоровление;
   • рекомендуется рассмотреть целесообразность применения аллоТГСК, особенно у молодых пациентов, у которых есть HLA-совместимый донор;
   • результаты аллоТГСК схожи с результатами лечения миелодиспластических синдромов (МДС).
2. Циторедукционная терапия:
   • часто применяется гидроксикарбамид, особенно при МП-ХММЛ;
   • цель циторедукционной терапии — снижение числа лейкоцитов и уменьшение размеров селезенки, что уменьшает выраженность симптомов и замедляет прогрессирование болезни.
3. Гипометилирующие лекарственные средства:
   • азацитидин рекомендуется при МД-ХММЛ с бластозом костного мозга ≥10%;
   • эти препараты могут изменять метилирование ДНК раковых клеток, что помогает контролировать их рост и распространение.

Все эти методы лечения направлены на контроль заболевания, уменьшение выраженности его симптомов и улучшение общего состояния здоровья пациента. Выбор конкретного метода лечения зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний и другие индивидуальные особенности.

Прогноз

В контексте лечения ХММЛ химиотерапия и применение гипометилирующих лекарственных средств часто оказываются ограниченно эффективными в достижении полной ремиссии заболевания. Эти методы лечения могут помочь контролировать прогрессирование болезни и улучшать качество жизни пациентов, но редко приводят к полному выздоровлению.

Медианная продолжительность жизни пациентов с ХММЛ варьирует в зависимости от подтипа заболевания:

• при МД-ХММЛ медиана продолжительности жизни обычно составляет 16–31 мес. Этот подтип характеризуется более медленным прогрессированием болезни и лучшим ответом на лечение;
• при МП-ХММЛ медиана продолжительности жизни, как правило, короче и составляет 11–17 мес. Этот подтип характеризуется более агрессивным течением болезни и худшим прогнозом.

Эти данные подчеркивают важность ранней диагностики и индивидуализированного подхода к лечению ХММЛ. Врачи обычно стремятся выбрать наиболее подходящий терапевтический подход, основываясь на стадии заболевания, общем состоянии здоровья пациента, наличии сопутствующих заболеваний, а также на других факторах, чтобы максимально увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов.