Хроническая надпочечниковая недостаточность

Содержание

Что такое хроническая надпочечниковая недостаточность?

Хроническая надпочечниковая недостаточность — заболевание, обусловленное двусторонним поражением коркового слоя надпочечниковых желез. Надпочечники вырабатывают гормоны, необходимые для нормального функционирования организма; дефицит этих гормонов называется недостаточностью надпочечников.

Она обычно длительно протекает субклинически и проявляется затем острым гипоадреналовым кризом на фоне других заболеваний, травм или стресса.

Что приводит к хронической надпочечниковой недостаточности?

Надпочечник состоит из 2 частей: коркового и мозгового вещества. Корковое вещество отвечает за выработку глюкокортикостероидов, минералокортикоидов и андрогенов. Разрушение или дисфункция коркового вещества надпочечника в основном вызывает дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Недостаточность надпочечников можно классифицировать на:

• первичную — развивается вследствие разрушения или атрофии непосредственно надпочечников. При этом она развивается при деструкции бóльшей части органа.
• Вторичную — развивается из-за снижения уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ), выделяемого гипофизом.
• Третичную — развивается из-за снижения уровня кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), выделяемого гипоталамусом.

Важным отличием между типами надпочечниковой недостаточности является наличие дефицита минералокортикоидов. У пациентов со вторичной или третичной надпочечниковой недостаточностью обычно сохраняется выработка минералокортикоидов, поскольку существуют отдельные системы обратной связи. Уровни минералокортикоидов регулируются ренин-ангиотензиновой системой.

Чем характеризуется первичная хроническая надпочечниковая недостаточность?

Дефицитом выработки альдостерона и кортизола из-за снижения функции железы. Она может проявляться остро (надпочечниковым кризом).

Хроническая форма называется болезнью Аддисона.

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников: патогенез

Наиболее распространенной причиной (до 90% всех случаев) первичной хронической недостаточности коры надпочечников / болезни Аддисона является аутоиммунное повреждение. Аутоантитела формируются против фермента стероид 21-гидроксилазы. Были выявлены различные генетические факторы, связанные с развитием первичной надпочечниковой недостаточности или аутоиммунного адреналита. К ним относятся гаплотипы главного комплекса гистосовместимости (MHC) DR3-DQ2 и DR4-DQ8.

Также возможные причины первичной недостаточности включают:

• кровоизлияние в надпочечники (на фоне приема антикоагулянтов, геморрагических диатезов или в послеоперационный период);
• рак;
• инфекции (заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилис, туберкулез);
• гистоплазмоз;
• тотальное удаление надпочечников при злокачественных заболеваниях или болезни Иценко — Кушинга;
• лекарственные средства, такие как этомидат, кетоконазол, флуконазол или метирапон. Фенитоин и рифампицин ускоряют метаболизм кортизола и, следовательно, могут спровоцировать надпочечниковую недостаточность у предрасположенных лиц.

Первичная надпочечниковая недостаточность также может быть врожденной и может фиксироваться при различных генетических синдромах.

Хроническая недостаточность функции коры надпочечников приводит к значительным нарушениям обмена веществ.

Вследствие ослабления пермиссивного действия глюкокортикостероидов на контринсулярные гормоны (глюкагон, адреналин) возможно развитие гипогликемических состояний.

Глюкокортикостероиды стимулируют глюконеогенез. Мышечная слабость, уменьшение мышечной массы связаны с тем, что при дефиците глюкокортикостероидов истощается запас гликогена в мышцах и печени, уровень глюкозы в плазме крови и периферических тканях. Также снижается синтез альбумина в печени, тормозятся процессы эритро- / лейкопоэза и др.

Дефицит минералокортикоидов обусловливает нарушение водно-электролитного обмена. При недостаточности коры надпочечников нарушается функционирование сердечно-сосудистой системы: снижается сердечный выброс, артериальное давление, могут развиваться связанные с гиперкалиемией сердечные аритмии.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается при снижении стимуляции надпочечников АКТГ и, следовательно, не влияет на уровень альдостерона. Может отмечаться при:

• кровоизлиянии или инфаркте гипофиза (синдром Шихана);
• опухоли гипофиза;
• гипофизэктомии;
• пангипопитуитаризме;
• высокодозном облучении гипофиза или всего головного мозга.

Третичная надпочечниковая недостаточность

Третичная надпочечниковая недостаточность развивается вследствие снижения гипоталамической стимуляции гипофиза для секреции АКТГ. Третичная надпочечниковая недостаточность может развиваться при опухолях головного мозга и резкой отмене длительного приема экзогенных глюкокортикостероидов.

Хроническая надпочечниковая недостаточность: диагностика

Для диагностики хронической надпочечниковой недостаточности важно детально собрать анамнез, учитывать клиническую картину и результаты лабораторных исследований.

История болезни при хронической надпочечниковой недостаточности должна включать личный и семейный анамнез хронических заболеваний (генетических синдромов, геморрагических диатезов, туберкулеза и др.), а также лекарственный анамнез (длительный прием глюкокортикостероидов, применение антикоагулянтов и т.д.).

Следует учитывать вероятную этиологию патологии. Так, при туберкулезной этиологии показана этиотропная противотуберкулезная терапия. Туберкулез надпочечников часто сочетается с туберкулезом мочеполовой системы.

Как проявляется хроническая надпочечниковая недостаточность?

Клиника развивается постепенно, течение заболевания может быть длительно бессимптомным или субклиническим. Ранние жалобы включают мышечную слабость, утомляемость к концу дня, астению, снижение артериального давления. В дальнейшем выраженность симптомов увеличивается, отмечается адинамия, астения, постоянное психическое утомление, при этом состояние больного не улучшается после сна.

Хроническая надпочечниковая недостаточность: симптомы

• артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия;
• головокружение, связанное с артериальной гипотензией, возможны пресинкопальные состояния и синкопе;
• изменение психического состояния: апатия, раздражительность, негативизм;
• снижение когнитивных способностей, нарушения памяти;
• нарушения сна;
• мышечная слабость;
• снижение аппетита, анорексия;
• диспепсические явления: тошнота и рвота, диарея, боль в животе;
• непреднамеренное уменьшение массы тела (связано с дегидратацией, уменьшением мышечной массы, снижением активности анаболических процессов);
• немотивированная утомляемость;
• рецидивирующая боль в животе;
• аменорея;
• снижение либидо;
• снижение потенции у мужчин;
• снижение подмышечного и лобкового оволосения у женщин;
• тяга к соли;
• снижение тургора кожи;
• выпадение волос;
• повышенная пигментация кожи. При этом в начале развития патологии гиперпигментация отмечается на открытых солнцу участках кожи, половых органах и в местах трения, послеоперационных рубцах, линиях на ладонях. Кожа приобретает коричневый, бронзовый оттенок. Увеличение выраженности пигментации фиксируется при ухудшении состояния больных.

Выявление истории использования экзогенных кортикостероидов имеет решающее значение для установления диагноза, особенно в случаях хронической надпочечниковой недостаточности.

Могут быть выявлены признаки синдрома Кушинга, такие как атрофия кожи, стрии, отек, ожирение, мышечная атрофия и нейропсихиатрические нарушения.

Дополнительные методы обследования

• Общий анализ крови (анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия).
• Уровень электролитов в плазме крови (могут быть выявлены гипонатриемия с гиперкалиемией и гипогликемией).
• Уровень кортизола, АКТГ, ренина, альдостерона в плазме крови.
• Биохимический анализ крови.
• Тест на стимуляцию АКТГ для определения центральной или периферической причины. Определение антител к 21-гидроксилазе в плазме крови.
• Глюкоза в плазме крови.
• Тестирования на ВИЧ и туберкулез у пациентов с неясной этиологией надпочечниковой недостаточности.

Также могут быть рекомендованы ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность: лечение

Как лечить хроническую надпочечниковую недостаточность?

Лечение должно включать терапию заболеваний и состояний / элиминацию факторов, которые привели к развитию надпочечниковой недостаточности.

1. Заместительная терапия глюкокортикостероидами. Могут быть рекомендованы:

• • гидрокортизон в дозе 15–25 мг перорально, доза распределена на 2–3 приема (самая высокая доза принимается рано утром после пробуждения).
  • Преднизон в дозе 5 мг (2,5–7,5 мг) перорально.
  • Дексаметазон в дозе 0,75 мг (0,25–0,75 мг) перорально.

2. Замещение минералокортикоидов:

• • флудрокортизон 0,1 мг (в диапазоне 0,05–0,2 мг) перорально. Гидрокортизон в дозе 20 мг и преднизон в дозе 50 мг обеспечивают минералокортикоидный эффект, который почти эквивалентен 0,1 мг флудрокортизона, соответственно, при их применении необходима коррекция дозы флудрокортизона. Дексаметазон не обладает минералокортикоидным эффектом.
  • Также рекомендуется обильное потребление соли.

3. Замещение андрогенов проводится у женщин на фоне оптимальной заместительной минерало- и глюкокортикоидной терапии:

• • дегидроэпиандростерон (ДГЭА) 25–50 мг перорально.

Хроническая надпочечниковая недостаточность: клинические рекомендации по коррекции лечения на фоне заболеваний с повышенной температурой тела, стресса и хирургических вмешательств.

Пациенты должны быть обучены действиям в чрезвычайных ситуациях, а также иметь при себе записку / браслет с медицинской информацией и предварительно заполненные шприцы, содержащие 4 мг дексаметазона в 1 мл физиологического раствора.

Терапия на фоне легкого лихорадочного заболевания или стресса:

• рекомендуется повысить дозу глюкокортикостероидов в 2–3 раза в течение нескольких дней. Доза минералокортикоидов остается неизменной. Пациенту следует обратиться к врачу, если заболевание длится более 3 дней или отмечается ухудшение состояния.

Коррекция дозы глюкокортикостероидов при хирургическом стрессе:

• при большинстве амбулаторных стоматологических процедур под местной анестезией дополнительная доза не требуется.
• Незначительные хирургические вмешательства: гидрокортизон 25 мг внутривенно (или эквивалент) в день процедуры.
• Вмешательства умеренного объема: гидрокортизон 50–75 мг внутривенно (или эквивалент) в день операции и в послеоперационный день.
• Обширные вмешательства: гидрокортизон в дозе 100–150 мг внутривенно (или эквивалент), доза распределена на 2–3 приема в день операции и в 1-й и 2-й послеоперационные дни.

Повышение дозы глюкокортикостероидов может быть рекомендовано в период беременности. Во время родов глюкокортикостероиды вводятся внутривенно.

Потребность в минералокортикоидах в период беременности обычно снижается.

Лечение надпочечникового криза

• Внутривенный доступ с помощью одной или двух игл большого калибра
• Ургентные лабораторные анализы, включая электролиты плазмы крови, глюкозу и определение уровня кортизола и АКТГ в плазме крови.
• Инфузия 2–3 л изотонического раствора хлорида натрия или 5% декстрозы.
• Гидрокортизон 100 мг внутривенно болюсно, затем 50 мг внутривенно каждые 6 ч (или 200 мг/24 ч в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение первых 24 ч). Также можно применять преднизолон, преднизон и дексаметазон.

После стабилизации состояния пациента рекомендуется:

• внутривенная медленная инфузия изотонического раствора натрия хлорида в течение следующих 24–48 ч.
• Диагностика и лечение возможных инфекционных причин, провоцирующих надпочечниковый криз.
• Постепенное снижение дозы парентеральных глюкокортикостероидов в течение 1–3 дней до поддерживающей дозы пероральных глюкокортикостероидов, если нет текущих противопоказаний.

Дифференциальная диагностика

• Надпочечниковый криз.
• Кровоизлияние в надпочечники.
• Врожденная гиперплазия надпочечников.
• Эозинофилия.
• Неврогенная анорексия.
• Синдром хронической усталости.
• Гистоплазмоз.
• Гиперкалиемия.
• Саркоидоз.
• Туберкулез.
• Тиреотоксикоз.

Хроническая недостаточность функции коры надпочечников: осложнения

• Надпочечниковый криз.
• Септический шок.
• Артериальная гипотензия.
• Сердечные аритмии.
• Летальный исход.
• Передозировка минерало- и глюкокортикостероидов (характерно увеличение массы тела, головная боль, отеки лица, повышение артериального давления, мышечная слабость, гипокалиемия и гипернатриемия).