Этиология и патогенез

Определение гипонатриемии базируется на сниженной концентрации натрия в плазме крови, которая составляет менее 135 ммоль/л. Классификация этого состояния зависит от концентрации натрия и делится на три уровня:

• легкая гипонатриемия: концентрация натрия находится в диапазоне 130–134 ммоль/л;
• умеренная гипонатриемия: уровень натрия составляет 125–129 ммоль/л;
• тяжелая гипонатриемия: концентрация натрия меньше 125 ммоль/л.

Также гипонатриемия классифицируется по времени ее возникновения:

• острая гипонатриемия: длительность состояния менее 48 ч;
• хроническая гипонатриемия: длительность состояния 48 ч или более, или любой случай с неизвестной длительностью, если отсутствуют данные, указывающие на острую форму.

Этиопатогенез гипонатриемии может включать различные механизмы, такие как нарушения водно-солевого баланса, изменения функции почек, эндокринные нарушения или побочные эффекты лекарственных средств.

Гипонатриемия, состояние со сниженной концентрацией натрия в плазме крови, классифицируется на основе осмоляльности плазмы крови, которая измеряется напрямую. Основные типы гипонатриемии включают следующее:

1. Гипотоническая гипонатриемия — наиболее частый вид, при котором снижение уровня натрия ведет к гипотонии внеклеточных жидкостей. Это, в свою очередь, вызывает перемещение воды в клетки, приводя к их отеку. Обычно это происходит из-за избыточного накопления воды, часто в результате синдрома нарушения секреции антидиуретического гормона (The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion — SIADH, синдром Пархона):

а) гипотоническая гипонатриемия с гиповолемией происходит, когда потери натрия и воды восполняются растворами без электролитов, что может быть результатом потери через кожу (потоотделение, ожоги), желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея) или почки (например в результате тубулопатий или синдрома потери соли);

б) гипотоническая гипонатриемия с изоволемией — обычно ассоциируется с SIADH. Это состояние также может развиться при стрессе от тяжелой физической нагрузки, хроническом гипотиреозе, или при длительном соблюдении диеты с низким содержанием натрия;

в) гипотоническая гипонатриемия с гиперволемией — возникает при заболеваниях, которые вызывают относительное снижение внутрисосудистого объема, например при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени или нефротических отеках. Зачастую усугубляется из-за повышенного потребления жидкости и сниженной способности почек выделять свободную воду, как при острой или хронической почечной недостаточности.

2. Негипотоническая гипонатриемия, которая может быть изотонической или гипертонической, характеризуется повышением уровня осмотически активных веществ в плазме крови. Это повышение обусловливает переход воды из клеточного пространства в межклеточное, вызывая гипонатриемию разведения. Осмоляльность плазмы крови при этом может оставаться в нормальном диапазоне или быть повышенной.

Наиболее распространенной причиной негипотонической гипонатриемии является тяжелая гипергликемия. Повышение уровня глюкозы в плазме крови на каждые 5,5 ммоль/л сверх нормальных 5,5 ммоль/л приводит к снижению уровня натрия в плазме крови на 2,4 ммоль/л. Другие, менее частые причины, включают внутривенное введение маннитола, использование больших объемов рентгеноконтрастных веществ, а также внутривенное введение изотонических растворов сорбитола или глицина во время трансуретральной резекции аденомы предстательной железы.

3.Псевдогипонатриемия, также известная как ложная гипонатриемия, представляет собой состояние, при котором отмечается искусственно сниженная концентрация натрия в плазме крови. Это происходит из-за наличия в плазме крови высоких уровней липидов или парапротеинов, которые интерферируют с обычными методами измерения натрия. Несмотря на зарегистрированное снижение уровня натрия, осмоляльность плазмы крови при псевдогипонатриемии остается в пределах нормальных значений, что подчеркивает необходимость тщательной диагностики для исключения этого состояния.

Клиническая картина

Симптоматика гипонатриемии тесно связана с темпом и степенью снижения уровня натрия в плазме крови, а также с осмоляльностью плазмы крови и изменениями объема циркулирующей крови.

При постепенном снижении уровня натрия до легкой или умеренной степени обычно серьезные симптомы со стороны центральной нервной системы не проявляются. В таких случаях возможны такие симптомы, как ухудшение концентрации внимания, нарушения когнитивных функций и проблемы с координацией. Однако при более значительном и быстром снижении уровня натрия могут возникать следующие неврологические симптомы:

• симптомы средней тяжести включают тошноту (без рвоты), дезориентацию и головную боль;
• тяжелые симптомы могут проявляться в виде рвоты, повышенной сонливости, судорог и комы (с оценкой ≤8 баллов по шкале комы Глазго).

Важно подчеркнуть, что перечисленные симптомы могут не быть специфичными исключительно для гипонатриемии и могут отмечаться при других медицинских состояниях. Поэтому требуется тщательная диагностика для точного определения причины проявлений.

Диагностика

Диагностика гипонатриемии начинается с подтверждения снижения уровня натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л, после чего необходимо исключить псевдогипонатриемию. В первую очередь, важно устранить возможность гипергликемии, так как она может фальсифицировать показатели. Затем следует провести измерение осмоляльности плазмы крови, чтобы определить, является ли гипонатриемия гипотонической или негипотонической, включая изотонические или гипертонические состояния. Негипотоническая гипонатриемия, хотя и редкая, обычно не связана с такими серьезными неврологическими осложнениями, как отек головного мозга или синдром осмотической демиелинизации.

В случае выявления изотонической гипонатриемии очень важно исключить псевдогипонатриемию, проверив уровень натрия в неразбавленном образце с использованием ионоселективного электрода, что дает точное значение уровня натрия в плазме крови. Если такая проверка невозможна, рекомендуется измерение уровней триглицеридов, холестерина и общего белка в плазме крови, чтобы оценить возможное влияние этих факторов на показатели натрия.

После установления диагноза гипотонической гипонатриемии важно провести измерение осмоляльности мочи (U_osm) и концентрации натрия в моче (U_Na), что может быть выполнено на одном и том же образце мочи или на различных образцах, взятых одновременно.

Если U_osm не превышает 100 ммоль/кг H₂O, это указывает на то, что гипонатриемия возникла из-за избытка воды, вызванного, например полидипсией, длительным соблюдением диеты с низким содержанием натрия, как в случае с анорексией, или потреблением таких продуктов, как сухари и чай или пиво, или из-за чрезмерного употребления безэлектролитных жидкостей, особенно при нарушенной функции почек.

Если U_osm превышает 100 ммоль/кг H₂O, необходимо оценить концентрацию натрия в моче (U_Na). Если U_Na составляет 30 ммоль/л или меньше, это свидетельствует о возможном низком эффективном внутрисосудистом объеме, поэтому требуется дальнейшая оценка объема внеклеточной воды на основе клинических данных:

а) при наличии увеличения объема внеклеточной воды (отеки, выпот в серозные полости) возможными причинами гипонатриемии могут быть сердечная недостаточность, цирроз печени или нефротический синдром;

б) если отмечаются симптомы обезвоживания и гиповолемии, это может указывать на потерю воды и натрия через желудочно-кишечный тракт, кожу или в результате накопления жидкости в так называемом третьем пространстве, или это может быть связано с применением диуретиков, информация о чем может быть не указана или умышленно скрыта пациентом.

Если концентрация натрия в моче (U_Na) превышает 30 ммоль/л, следует первоначально исключить наличие заболеваний почек и уточнить, не принимает ли пациент диуретические препараты;

а) в случае отсутствия заболеваний почек и подтверждения неприменения диуретиков необходимо оценить объем внеклеточной воды на основе клинических данных:

• если объем внеклеточной воды находится в пределах нормы, наиболее вероятной причиной гипонатриемии может быть SIAD. Другие потенциальные причины включают вторичный гипокортицизм (дефицит глюкокортикоидов), скрытый прием диуретиков, или тяжелый гипотиреоз;
• если объем внеклеточной воды уменьшен, возможные причины могут включать рвоту, первичный гипокортицизм (дефицит минералокортикоидов), недекларированный прием диуретиков, потерю натрия через почки (например salt losing nephritis, врожденные и приобретенные тубулопатии) или церебральный сольтеряющий синдром;

б) при наличии заболеваний почек или применении диуретиков определение точной причины гипонатриемии на основании только U_Na и объема внеклеточной воды может быть затруднено. В таких случаях следует учитывать все возможные причины гипотонической гипонатриемии, основываясь на полном спектре доступных клинических данных и анамнезе.

Лечение

Лечение гипонатриемии варьирует в зависимости от нескольких ключевых факторов, включая ее тяжесть, длительность и клиническую картину, которая может охватывать такие состояния, как отек головного мозга, изменение волемического статуса и риск развития неврологических осложнений.

1. В случае симптоматической гипонатриемии, особенно если она проявляется отеком головного мозга, необходимо немедленно начать лечение, даже если уровень натрия находится в пределах 125–129 ммоль/л.
2. При отсутствии явных клинических симптомов первоочередная задача — выяснение причины нарушения. Лечение в таких случаях направлено на постепенное повышение уровня натрия до 130 ммоль/л. Если уровень натрия уже находится в интервале 125–130 ммоль/л, следует ограничить потребление воды.
3. Контроль за изменениями концентрации натрия в плазме крови должен проводиться с использованием одной и той же методики измерения, чтобы обеспечить точность и согласованность результатов.
4. Время коррекции уровня натрия должно зависеть от длительности гипонатриемии. Если гипонатриемия развивалась в течение длительного времени, корректировать ее следует медленно, чтобы избежать риска неврологических осложнений, таких как синдром осмотической демиелинизации. В случаях, когда гипонатриемия развилась остро (менее 48 ч), коррекция может быть выполнена более быстро.

Эти принципы лечения позволяют индивидуализировать подход к каждому пациенту, учитывая его уникальную клиническую ситуацию и тяжесть состояния.

В процессе лечения гипонатриемии необходимо принимать во внимание следующие шаги:

• прекращение введения излишних жидкостей, если они не нужны, а также отмена лекарственных средств, которые могли спровоцировать развитие гипонатриемии, является критически важным шагом;
• важно также стремиться к устранению первопричины гипонатриемии, насколько это возможно. Параллельно, следует провести коррекцию нарушений обмена калия, включая часто фиксируемую гипокалиемию;
• для пациентов с хронической гипонатриемией и уровнем натрия ≤120 ммоль/л существует значительный риск развития синдрома осмотической демиелинизации при быстром повышении уровня натрия. Рекомендуется повышать уровень натрия со скоростью 4–8 ммоль/л в сутки, не превышая 10 ммоль/л за 24 ч. В случаях, когда отмечают дополнительные факторы риска синдрома, такие как очень низкая гипонатриемия (≤105 ммоль/л), гипокалиемия, алкоголизм, недоедание, женский пол или прогрессирующие заболевания печени, повышение уровня натрия следует ограничить до 4–6 ммоль/л в сутки, не превышая 8 ммоль/л в любой 24-часовой период;
• при коррекции гипонатриемии с уровнем натрия менее 120 ммоль/л, особенно если она связана с временными нарушениями в выведении свободной воды через почки, такими как SIADH, гиповолемическая гипонатриемия после приема тиазидных диуретиков, а также дефициты альдостерона или кортизола, следует проявлять особую осторожность. В таких ситуациях устранение первопричины может привести к резкому повышению клиренса свободной воды, что сопровождается снижением удельного веса мочи до менее чем 1,009 и потенциально опасным быстрым повышением уровня натрия в плазме крови;
• важно тщательно мониторировать диурез, который если превышает 100 мл/час, указывает на активное выведение свободной воды почками. Это может привести к быстрому и опасному повышению натриемии. Если уровень натрия в плазме крови начинает повышаться быстрее безопасного диапазона, рекомендуется прекратить все мероприятия, которые дополнительно повышают натриемию, и принять меры для восполнения текущих потерь воды, включая внутривенное введение 2–4 мкг десмопрессина;
• если происходит чрезмерно быстрое увеличение выраженности натриемии, следует снизить концентрацию натрия в плазме крови, вводя 5% раствор глюкозы в дозе 10 мл/кг массы тела в течение 1 ч или проведя инфузию с скоростью 3 мл/кг/ч до достижения безопасного уровня натрия. Для предотвращения дальнейшей потери воды рекомендуется назначить внутривенно (в/в) десмопрессин 2–4 мкг каждые 8 ч. В случаях критически быстрого повышения натриемии может быть показано применение дексаметазона в дозе 4 мг каждые 6 ч на протяжении 24–48 ч, чтобы защитить от развития синдрома демиелинизации.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение гипонатриемии включает достижение целевой концентрации натрия в плазме крови, которая определяется на уровне 130 ммоль/л. После этого рекомендуется нормализация уровня натрия в плазме крови, ограничивая прием жидкости и назначая диету с адекватным содержанием натрия и белка.

Основными растворами для коррекции являются 0,9% и 3% растворы NaCl. Для оценки изменения концентрации натрия в плазме крови после инфузии литра такого раствора применяется следующая формула:

∆[Na] = [Na]_инф – [Na]_акт / CWU + 1,

где Δ[Na] — ожидаемое изменение натриемии в ммоль/л, [Na]инф — концентрация натрия в инфузионном растворе (например для 0,9% NaCl это 154 ммоль/л, для 3% — 513 ммоль/л), [Na]акт — текущая концентрация натрия в плазме крови, CWU — коэффициент общего водного обмена организма, который составляет 0,6 у мужчин и 0,5 у женщин, и уменьшается до 0,5 и 0,45 после 65 лет соответственно.

Таким образом, если расчет показывает, что после инфузии литра NaCl концентрация натрия в крови должна повыситься на 10 ммоль/л, а цель коррекции составляет увеличение на 1 ммоль/л в час, то достаточно будет ввести 100 мл раствора за 1 ч. После этого следует провести контрольное измерение уровня натрия и, если необходимо, скорректировать дальнейшую инфузию, чтобы избежать слишком быстрого изменения натриемии. Важно помнить, что фактический прирост натриемии часто бывает выше, чем тот, который был рассчитан по формуле.

При проведении инфузионной терапии для коррекции гипонатриемии важно тщательно рассчитывать ожидаемое изменение концентрации натрия в плазме крови. Допустим, если после инфузии одного литра раствора NaCl ожидаемое увеличение натриемии составляет 10 ммоль/л, а целевое установлено на уровне 1 ммоль/л в час, тогда необходимо ограничить инфузию до 100 мл за 1 ч. После этого необходимо провести контрольное измерение уровня натрия и скорректировать дальнейшую терапию в зависимости от полученных результатов, чтобы избежать слишком быстрой коррекции натриемии.

Кроме того, при одновременной коррекции гипонатриемии и гипокалиемии используется модифицированная формула, которая учитывает введенное количество калия, влияющее на уровень натрия в плазме крови:

∆[Na] = ([Na_инф + K_инф] – Na_плазма) / (OWU + 1),

где Δ[Na] — изменение уровня натрия в ммоль/л, Na_инф — концентрация натрия в инфузионном растворе, K_инф — концентрация калия в инфузионном растворе, Na_плазма — текущая концентрация натрия в плазме крови, OWU — общая вода в организме, обычно принимаемая как 0,6 для мужчин и 0,5 для женщин.

При лечении средней и тяжелой гипонатриемии, особенно при SIADH, когда ограничение потребления жидкости оказывается неэффективным, рекомендуется применять мочевину. Доза мочевины составляет 60 г в сутки, распределенные на несколько приемов, что соответствует 0,25–0,5 г/кг массы тела. Мочевина способствует осмотическому диурезу, увеличению выведения свободной воды и, соответственно, повышению натриемии. Один из недостатков мочевины — ее горький вкус, который можно частично нивелировать добавлением подсластителей.

Согласно последним европейским рекомендациям применение ваптанов и демеклоциклина в лечении гипонатриемии не поддерживается. Эти препараты не рекомендуются из-за недостаточной эффективности или потенциальных рисков, связанных с их применением в этом контексте.

Алгоритм действий в определенных клинических ситуациях

В случае хронической или острой гипонатриемии с тяжелыми симптомами, такими как отек головного мозга, проявляющийся через рвоту, чрезмерную сонливость, судороги или кому, требуется немедленное вмешательство. Цель терапии в таких случаях — быстрое повышение уровня натрия в плазме крови на 5 ммоль/л в течение 1-го часа. Для этого рекомендуется в/в введение 150 мл 3% раствора NaCl за 20 мин. При необходимости процедуру можно повторить в той же дозе 2 раза в сутки.

После каждой инфузии следует проверять уровень натрия в плазме крови. Если после первичного повышения натриемии на 5 ммоль/л выраженность симптомов отека головного мозга уменьшается, инфузия 3% раствора NaCl должна быть остановлена, и следует начать этиотропное лечение для поддержания достигнутого уровня натрия. В случае отсутствия улучшений после 1-го часа терапии, инфузию следует продолжить с целью повышения натриемии на 1 ммоль/л каждый последующий час, используя соответствующие расчеты для определения объема каждой следующей дозы.

Лечение следует прекратить, если выявлено клиническое улучшение, уровень натрия в плазме крови повысился на 10 ммоль/л относительно исходного, или достигнут уровень 130 ммоль/л. Если после коррекции натриемии до 130 ммоль/л или на 10 ммоль/л выше исходного уровня неврологические симптомы сохраняются, следует рассмотреть другие возможные причины помимо гипонатриемии.

В случаях, когда 3% раствор NaCl недоступен, альтернативным вариантом для неотложной терапии может служить введение 100–200 мл 20% раствора маннитола для быстрой коррекции симптомов отека головного мозга у пациентов с гипонатриемией.

При выявлении хронической или острой гипонатриемии с умеренно тяжелыми симптомами отека головного мозга, такими как тошнота без рвоты, дезориентация и головная боль, требуется быстрое вмешательство. Рекомендуется немедленно ввести в/в 150 мл 3% раствора NaCl в течение 20 мин. Это первоначальное действие направлено на стабилизацию состояния пациента.

После начальной инфузии целью дальнейшего лечения является повышение уровня натрия в плазме крови на 5 ммоль/л в течение следующих 24 ч. Это должно проводиться осторожно, чтобы избежать слишком быстрого повышения натриемии, что может привести к дополнительным осложнениям.

В дополнение к коррекции уровня натрия следует приступить к этиотропному лечению основного заболевания, обусловившего развитие гипонатриемии. Параллельно необходимо продолжать восполнять NaCl до достижения целевой концентрации натрия в плазме крови, равной 130 ммоль/л. Важно контролировать, чтобы прирост натриемии оставался в пределах безопасных суточных диапазонов, чтобы минимизировать риск возникновения осложнений.

В случае острой гипонатриемии, когда признаки отека головного мозга отсутствуют, первостепенной задачей является остановка введения жидкостей и препаратов, которые могли спровоцировать это состояние. Важно выявить факторы, приведшие к снижению уровня натрия в плазме крови, и приступить к соответствующему лечению. При снижении концентрации натрия на 10 ммоль/л рекомендуется введение 150 мл 3% раствора NaCl в/в в течение 20 мин. Это позволит стабилизировать уровень натрия в плазме крови и снизить риск развития отека мозга.

При лечении хронической гипонатриемии без признаков отека головного мозга необходимо сначала определить волемический статус пациента. Если выявлена гиповолемия, рекомендуется начать с в/в инфузии 0,9% раствора NaCl или сбалансированного кристаллоидного раствора, например, раствора Рингера лактат. Доза составляет 0,5–1,0 мл/кг массы тела в час до тех пор, пока волемический статус не нормализуется. Если уровень натрия в плазме крови остается ниже 130 ммоль/л, следует придерживаться общих принципов лечения гипонатриемии. Важно также учитывать возможность быстрого повышения натриемии после восстановления нормального объема жидкости в организме, что может быть рискованным.

В случае гиперволемии при легкой или средней степени гипонатриемии важно сосредоточиться не столько на непосредственном повышении уровня натрия, сколько на лечении основного заболевания, такого как сердечная недостаточность, цирроз печени или нефротический синдром. Ограничение потребления жидкости поможет контролировать увеличение внеклеточного объема и предотвратить дополнительное развитие гипонатриемии.

При изоволемии начало этиотропного лечения также имеет ключевое значение. В случаях средней или тяжелой гипонатриемии следует придерживаться общепринятых методов лечения этого состояния. Необходимо учитывать риск быстрого увеличения освобождения от свободной воды и возможного резкого повышения уровня натрия, особенно при установлении и устранении причины гипонатриемии, такой как начало заместительной терапии глюкокортикоидами или минералокортикоидами, или устранение фактора, вызвавшего SIADH.

Алгоритм действий при гипонатриемии, вызванной определенной причиной

При управлении гипонатриемией ключевым является следование общим принципам лечения, включая идентификацию и адресацию основных причин состояния.

1. SIADH — требуются тщательная оценка и управление, чтобы обеспечить корректное лечение без риска резкого изменения уровня натрия.
2. Сердечная недостаточность с хронической гипонатриемией часто связана с гиперволемией. Лечение включает ограничение потребления жидкости и применение петлевых диуретиков для контроля объема жидкости в организме.
3. Гипонатриемия, вызванная приемом тиазидных диуретиков, обычно является хронической. Отмена тиазидов и восстановление волемического статуса могут быстро повысить клиренс свободной воды, что потребует аккуратного мониторинга для предотвращения слишком быстрого роста натриемии.
4. Гипонатриемия на фоне дефицита минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов может проявляться как с гиповолемией, так и с изоволемией, в зависимости от конкретного дефицита (альдостерона или кортизола). Заместительная терапия и нормализация объема жидкости могут вызвать быстрые изменения в клиренсе свободной воды, поэтому требуется тщательный контроль во избежание резких колебаний уровня натрия.

Все эти меры направлены на обеспечение стабильности и безопасности пациента, минимизируя риски, связанные с резкими изменениями натриемии.

При циррозе печени гипонатриемия обычно имеет хронический характер. Эффективным подходом к управлению таким состоянием является ограничение потребления жидкости до объема, который меньше суточного диуреза (как правило, это менее 750 мл в сутки). Для повышения диуреза часто применяется комбинация петлевых диуретиков и спиронолактона, что помогает эффективно регулировать уровень натрия в плазме крови.

Гипонатриемия, возникающая в результате тяжелой продолжительной физической нагрузки, может привести к острой гипонатриемии с неврологическими проявлениями, вызванными отеком головного мозга. Это состояние является формой транзиторного синдрома SIADH. При наличии неврологических проявлений необходимо немедленно ввести 150 мл 3% раствора NaCl в/в в течение 20 мин, при необходимости процедуру можно повторить. Водный диурез после физической активности способствует быстрой нормализации уровня натрия в плазме крови. Профилактика такой гипонатриемии включает употребление жидкости во время физической нагрузки только при наличии жажды и в объеме не более 400–800 мл в час.

Синдром церебральной потери соли — это редкое заболевание, которое может развиваться у пациентов с внутричерепными нарушениями, такими как субарахноидальное кровоизлияние. Основные признаки этого состояния включают гипотоническую гипонатриемию, высокую концентрацию натрия в моче, сниженный уровень мочевой кислоты в плазме крови, ортостатическую гипотензию и сниженное центральное венозное давление. Также отмечается увеличенный объем мочи.

При лечении этого синдрома требуется тщательный подход, включая восполнение дефицита воды и натрия, чтобы скорректировать нарушения баланса электролитов. Стратегия лечения должна соблюдать общие принципы управления гипонатриемией, особенно акцентируя внимание на тщательном контроле гидратации и электролитного баланса, чтобы стабилизировать состояние пациента и предотвратить дальнейшие осложнения.

Осложнения

Синдром осмотической демиелинизации представляет собой серьезное осложнение, которое может возникнуть при слишком быстрой коррекции хронической гипонатриемии. Симптомы этого состояния обычно проявляются в течение нескольких дней после начала лечения и могут включать внезапное появление тетраплегии, псевдобульбарного паралича, судорог и комы, что в некоторых случаях может привести к летальному исходу.

При этих осложнениях требуется особое внимание в процессе лечения гипонатриемии, подчеркивая важность медленной и контролируемой коррекции уровня натрия в плазме крови. Персоналу, участвующему в лечении, следует строго придерживаться установленных протоколов коррекции натрия, чтобы минимизировать риск развития данного осложнения.

Прогноз

Прогноз при тяжелой гипонатриемии с выраженными симптомами отека головного мозга остается неопределенным, особенно если развивается синдром осмотической демиелинизации, который может привести к долгосрочному или устойчивому повреждению головного мозга. В таких случаях исход заболевания может быть крайне серьезным, вплоть до необратимых последствий.

В более общем случае исход гипонатриемии зависит от ее первопричины. Когда гипонатриемия вызвана корректируемыми факторами и не сопровождается серьезными осложнениями, прогноз может быть значительно благоприятнее. Важно учитывать, что своевременное выявление и адекватное управление основным состоянием, вызывающим гипонатриемию, играют ключевую роль в улучшении прогноза для пациента.