Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это первичное заболевание миокарда, для которого характерны дезорганизация архитектуры кардиомиоцитов и гипертрофия стенки левого желудочка (ЛЖ) ≥15 мм без его дилатации, развитие которых невозможно объяснить наличием другого кардиологического или системного заболевания.

Наиболее часто выявляют гипертрофию миокарда межжелудочковой перегородки. Также могут отмечать как очаговую гипертрофию других участков миокарда, так и концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ.

ГКМП может вызвать гемодинамически значимую обструкцию выносящего тракта ЛЖ и/или диастолическую дисфункцию ЛЖ.

У ⅓ пациентов с ГКМП может отсутствовать обструкция выносящего тракта ЛЖ как в состоянии покоя, так и при провокации физической нагрузкой (Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Гипертрофическая кардиомиопатия: классификация

В зависимости от степени выраженности преграды оттоку крови выделяют две основные формы: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, при которой отмечается градиент давления между полостью ЛЖ и аортой, и гипертрофическая необструктивная кардиомиопатия без градиента давления (Коваленко В.Н. и соавт., 2008).

Гипертрофическая кардиомиопатия: причины

1. Мутации в генах, кодирующих белки саркомера кардиомиоцитов и регуляцию кальциевого обмена в миокарде. Установлено, что наиболее часто мутации выявляют в одном или нескольких из 8 генов, кодирующих следующие белки: β-тяжелую цепь миозина, миозинсвязывающий белок C, тропонин T, тропонин I, α₁-цепь тропомиозина, актин, эссенциальную и регуляторную легкие цепи миозина, которые являются причиной развития ГКМП.
2. Нарушения метаболизма. Аутосомно-рецессивные и сцепленные с Х-хромосомой наследственные заболевания обмена веществ. Чаще всего ГКМП обусловлена наличием лизосомальной болезни накопления Андерсона — Фабри. Также ГКМП может быть вызвана болезнями накопления гликогена Помпе и Данона, синдромом PRKAG2, нарушениями обмена карнитина.
3. Митохондриальные заболевания, развитие которых наиболее часто обусловлено мутациями генов, кодирующих белковые комплексы дыхательной цепи.
4. Нейромышечные заболевания, например атаксия Фридрейха.
5. Амилоидоз.
6. Мальформационные синдромы: синдром Нунан, кардио-фасцио-кожный синдром, синдром Костелло.
7. Фармакотерапия такролимусом, гидроксихлорохином, стероидами (Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Гипертрофическая кардиомиопатия: патогенез

Гипертрофия желудочков является причиной развития динамического градиента давления в выносящем тракте ЛЖ, что связано с его последующим сужением во время систолы. Во время сердечного цикла передняя створка митрального клапана приближается к межжелудочковой перегородке под воздействием нескольких предполагаемых механизмов: сокращения папиллярных мышц, аномального расположения в выносящем тракте и низкого давления, возникающего при выбросе крови с высокой скоростью через суженный выносящий тракт ЛЖ (эффект Вентури) (Basit H. et al., 2023).

Гипертрофическая кардиомиопатия: симптомы

У большинства пациентов наблюдается бессимптомное течение ГКМП. Одышка и сердечная недостаточность обычно возникают в результате обструкции выносящего тракта ЛЖ и/или небольшого объема полости ЛЖ и значительного снижения его наполнения во время диастолы. Возможно развитие стенокардии в результате увеличения потребности миокарда в кислороде и повышения конечного диастолического давления в ЛЖ, вследствие чего ухудшается коронарная микроциркуляция. Тяжелые функциональные ограничения (класс III или IV) выявляют довольно редко, но в течение 10 лет они могут развиваться примерно у 45% пациентов c обструкцией выносящего тракта ЛЖ. И, наоборот, у 23% пациентов отмечается парадоксальное снижение градиента при физической нагрузке, что частично может объяснить бессимптомное течение ГКМП.

При ГКМП следует различать 2 типа обморока: обморок, обусловленный физической нагрузкой, и обморок после физической нагрузки. Обморок, обусловленный физической нагрузкой, является более опасным и вторичным по отношению к аритмиям (например желудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий) или динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ, усиление которой наблюдается при физической нагрузке.

И, наоборот, при обмороке, возникшем после физической нагрузки, снижение периферического венозного кровообращения уменьшает возврат венозной крови к сильно сокращающемуся ЛЖ. За счет этого усиливается обструкция выносящего тракта ЛЖ и возможен обморок. Кроме того, из-за этого механизма возможна активация холинорецепторов миокарда небольшой сильно сокращающейся полости ЛЖ, что является причиной вазовагального обморока.

Обструктивная ГКМП является чувствительной к снижению преднагрузки ЛЖ после физической нагрузки. При ее наличии у пациентов отмечается склонность к развитию вазовагальных обмороков, связанных с наличием сильно сокращающейся полости ЛЖ.

У около 70% внезапно умерших пациентов не выявлено каких-либо симптомов или же выраженность симптомов, предшествующих внезапной сердечной смерти, была незначительной, поэтому внезапная сердечная смерть была единственным симптомом ГКМП.

Внезапная сердечная смерть часто возникает в покое или при легкой физической нагрузке, но в 15% случаев внезапная сердечная смерть регистрируется при умеренной или тяжелой физической нагрузке (Hanna E.B., 2022).

Гипертрофическая кардиомиопатия: методы диагностики

У всех пациентов с ГКМП необходимо собрать кардиологический анамнез, провести комплексное обследование, включая регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) и визуализацию сердца с помощью различных инструментальных диагностических методов для определения гипертрофии и степени ее выраженности.

ЭКГ является наиболее чувствительным диагностическим методом. При ГКМП на ЭКГ определяются локальные или распространенные изменения реполяризации, выраженные Q-зубцы в стандартных отведениях: I, II, III; однополюсных усиленных отведениях от конечностей: aVL, aVF; грудных отведениях: V₄, V₅, V₆; увеличение левого предсердия или обоих предсердий, отклонение оси сердца влево, наличие глубоко инвертированных зубцов Т.

Сочетание гипертрофии ЛЖ с увеличением правого предсердия убедительно свидетельствует о наличии у пациента ГКМП.

С помощью трансторакальной эхокардиографии определяют толщину миокарда различных отделов сердца, размеры камер сердца, систолическую и диастолическую функции сердца, наличие и степень градиента выносящего тракта ЛЖ, а также митральную регургитацию (при наличии ее у пациента) и ее степень.

Для оценки риска развития желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти всем пациентам с ГКМП обязательно выполняют холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24–48 ч.

С целью стратификации риска и оценки градиента выносящего тракта ЛЖ пациентам могут назначать нагрузочные пробы (например велоэргометрию).

Некоторым пациентам может потребоваться катетеризация сердца, с помощью которой определяют гемодинамику в сердце, степень обструкции выносящего тракта ЛЖ и анатомию коронарных сосудов.

Для определения происхождения различных видов аритмий у пациентов с ГКМП проводят электрофизиологические исследования (Basit H. et al., 2023).

Гипертрофическая кардиомиопатия: лечение

Нефармакологические методы. При лечении ГКМП избегают сниженного кровенаполнения ЛЖ. Снижение кровенаполнения ЛЖ вызывает более близкое сближение гипертрофированной межжелудочковой перегородки и передней створки митрального клапана, таким образом происходит усиление обструкции выносящего тракта ЛЖ и митральной регургитации, что, в свою очередь, может вызвать головокружение, гипотензию и/или обморок.

Пациенту с ГКМП рекомендуют ограничить физическую активность из-за повышения риска внезапной сердечной смерти во время физической нагрузки. Кроме того, при физической нагрузке у пациента часто возникает тахикардия, которая, в свою очередь, вызывает снижение кровенаполнения ЛЖ, тем самым провоцируя появление вышеописанных жалоб.

Для поддержания здорового образа жизни больному советуют выполнять аэробные упражнения низкой интенсивности.

Пациенту с ГКМП рекомендуют полностью отказаться от употребления алкогольных и алкогольсодержащих напитков. Употребление алкоголя (даже в небольших количествах) может привести к усилению обструкции отводящего тракта ЛЖ.

Фармакотерапия ГКМП

Основной целью фармакотерапии при ГКМП является блокада воздействия катехоламинов на миокард.

Препаратами выбора для лечения ГКМП являются блокаторы β-адренорецепторов, поскольку благодаря своему отрицательному инотропному действию они снижают частоту сердечных сокращений, тем самым увеличивая продолжительность диастолы. Благодаря увеличению продолжительности диастолы усиливается кровенаполнение ЛЖ.

Блокаторы β-адренорецепторов уменьшают выраженность симптомов ГКМП, в основном одышки и стенокардии, вплоть до их исчезновения.

Блокаторы β-адренорецепторов повышают у пациента толерантность к физической нагрузке.

При назначении блокаторов β-адренорецепторов врач титрует дозу этих фармакотерапевтических средств для достижения у пациента частоты сердечных сокращений ≤65 уд./мин в состоянии покоя.

При непереносимости блокаторов β-адренорецепторов или наличии противопоказаний к их назначению пациентам с ГКМП назначают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем).

Диуретики, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II пациенту следует применять с осторожностью.

Пациентам с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией и острой гипотензией, артериальное давление которых не реагирует на парентеральное введение инфузионных растворов, назначают фенилэфрин или другое сосудосуживающее лекарственное средство (Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Гипертрофическая кардиомиопатия: прогноз

У пациентов с ГКМП и сопутствующей митральной регургитацией и диастолической дисфункцией ЛЖ возможно рецидивирование сердечной недостаточности.

Смертность пациентов с ГКМП — 1–4%.

Наиболее высокая смертность регистрируется у пациентов молодого возраста с ГКМП (Basit H. et al., 2023).