Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз — это внезапное выраженное повышение артериального давления без признаков поражения органов-мишеней, таких как отек легких, ишемия сердца, неврологический дефицит или острая почечная недостаточность. Гипертонический криз всегда сопровождается развитием/увеличением выраженности симптомов со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Ряд экспертов оценивает, как гипертонический криз внезапное симптомное повышение систолического артериального давления выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления выше 110 мм рт.ст. В то же время уровень артериального давления, при котором диагностируют гипертонический криз индивидуален для каждого пациента, так как в ряде случаев симптомы гипертонического криза и даже поражение органов-мишеней могут развиваться при более низком уровне артериального давления.

Скорость повышения артериального давления выше исходного уровня, вероятно, является более важным фактором, чем его уровень, и объясняет, почему у пациентов без хронической артериальной гипертензии могут проявляться признаки гипертонического криза при гораздо более низких уровнях, в то время как пациенты с артериальной гипертензией могут переносить чрезвычайно высокое артериальное давление без развития острой органной дисфункции.

Осложненный гипертонический криз — это острое выраженное повышение артериального давления, связанное с признаками поражения органов-мишеней. К ним могут относиться отек легких, сердечная ишемия, неврологический дефицит, острая почечная недостаточность, расслоение аорты и эклампсия.

Большинство гипертонических кризов возникает у пациентов, у которых уже диагностирована артериальная гипертензия.

Если у пациента наблюдается резкое ухудшение функции органа, то необходимо быстро снизить артериальное давление. Во всех остальных случаях артериальное давление следует снижать постепенно, чтобы предотвратить дисфункцию головного мозга из-за низкой перфузии.

В научной литературе широко применяется термин «неотложная артериальная гипертензия» для обозначения выраженного повышения артериального давления в сочетании со значительными факторами риска прогрессирующего поражения органов-мишеней, таких как застойная сердечная недостаточность или хроническая болезнь почек. Экстренное состояние, связанное с артериальной гипертензией — термин, применяемый для обозначения осложненного гипертонического криза. Острый отек легких, сердечная ишемия и неотложные неврологические состояния являются наиболее распространенными типами острой дисфункции органов-мишеней.

Неотложные гипертензивные состояния связаны с более высокой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в долгосрочной перспективе. При возникновении гипертонического криза следует детально проанализировать факторы, которые к нему привели, для дальнейшей коррекции антигипертензивной терапии и улучшения контроля артериального давления.

Гипертонический криз: причины

Этиология гипертонических кризов может быть различна.

Причины развития гипертонических кризов включают:

• несоблюдение антигипертензивной терапии — нерегулярное и неадекватное лечение артериальной гипертензии, плохая приверженность к лечению, самостоятельная коррекция или отмена пациентом антигипертензивной терапии;
• применение симпатомиметиков;
• применение глюкокортикостероидов;
• дисфункция щитовидной железы;
• тревога, психоэмоциональный стресс;
• болевой синдром;
• метеорологические влияния;
• избыточное употребление поваренной соли;
• внезапная отмена блокаторов бета-адренорецепторов, клонедина;
• применение трициклических антидепрессантов
  (амитриптилина), нестероидных противовоспалительных препаратов;
• воздействие «светового» и «акустического» стрессов — пребывание в условиях избыточной освещенности и интенсивного шума, громкого звука и другие факторы.

Гипертонический криз: патогенез

Выделяют сосудистый и кардиальный компонент повышения артериального давления:

• сосудистый механизм: повышение общего периферического сопротивления в результате повышения тонуса артериол вследствие задержки натрия или нейрогуморального влияния;
• кардиальный механизм: повышение сердечного выброса.

По оценкам экспертов, скорость повышения артериального давления является важным фактором, вызывающим повреждение органов-мишеней. Тяжелые острые повышения, вероятно, связаны с притоком гуморальных вазоконстрикторов, что приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Повышенное напряжение сосудистой стенки и связанное с этим повреждение эндотелия обусловливают повышение сосудистой проницаемости, активации факторов свертывания крови и тромбоцитов, а также отложение фибрина, что приводит к развитию ишемии. Ишемия затем является причиной дальнейшего высвобождения вазоактивных медиаторов и последующего повреждения органов-мишеней.

Важную роль в развитии гипертонического криза играет гиперактивация симпатической нервной системы, что ведет к повышению концентрации норадреналина в синапсах и, соответственно, к повышению тонуса артерий и артериол.

Также происходит активация ренин-ангиотензиновой системы. Системная вазоконстрикция вызывает нарушение притока крови к жизненно важным органам, что приводит к повреждению органов-мишеней. Известно, что ангиотензин-II также оказывает прямое токсическое действие на эндотелий артерий и артериол.

Также отмечается активация кальциевого механизма развития спазма гладкомышечных клеток артерий и артериол.

В развитии гипертонического криза принимают участие и другие патогенетические механизмы. По мнению экспертов, на сегодня патофизиология развития гипертонического криза до конца не изучена.
Неосложненный гипертонический криз при отсутствии своевременного лечения может прогрессировать до развития повреждения органов-мишеней, то есть развивается осложненный гипертонический криз (таблица).

Гипертонический криз: классификация

Гипертонический криз: диагностика

Сбор анамнеза и физическое обследование пациентов с гипертоническим кризом направлены на определение наличия у пациента признаков поражения органов-мишеней.

Гипертонический криз: симптомы

Симптомы гипертонического криза включают признаки кардиальной дисфункции, нейровегетативного расстройства, дисфункции почек и проявления невротического спектра. При этом у пациента может наблюдаться только одна группа симптомов или даже симптом (например головная боль и/или головокружение).

Симптомы гипертонического криза, при которых показано дальнейшее обследование, включают головную боль, головокружение, одышку, нарушения зрения (мелькание «мушек», появление «тумана» или «пелены» перед глазами), нарушение сознания (спутанность, оглушенность), судороги, боль в области сердца, частое/нерегулярное сердцебиение, тошноту и рвоту.

Также у пациентов могут наблюдаться симптомы невротического спектра и признаки вегетативной дисфункции:

• чувство страха, тревоги, раздражительность;
• озноб;
• потливость, ощущение жара;
• жажда, сухость во рту;
• учащенное, обильное мочеиспускание (моча — светлая).

Диагностические критерии (признаки) гипертонического криза:

• внезапное начало;
• значительное повышение артериального давления: систолического на 20–200 мм рт.ст. и диастолического на 10–50 мм рт.ст.;
• наличие (увеличение выраженности) симптомов со стороны органов-мишеней;
• отсутствие корреляции между выраженностью симптомов и уровнем артериального давления.

Важно собрать подробный анамнез у пациента (и/или его сопровождающих):

• отмечалось ли ранее повышенное артериальное давление?
• Какой привычный уровень артериального давления у пациента?
• Какой максимальный уровень артериального давления наблюдался у пациента ранее?
• Ощущает ли пациент повышение артериального давления? Какие обычно отмечают симптомы повышения уровня артериального давления у пациента и отличаются ли они от наблюдаемых в данной ситуации?
• Когда появились первые симптомы текущего криза (как давно он начался и сколько длится)?
• Получает ли пациент антигипертензивную терапию? Какую? Принимает ли рекомендованные препараты?
• Принимал ли пациент какие-либо препараты для купирования настоящего гипертонического криза до обращения за медицинской помощью?
• С чем пациент связывает развитие криза (стресс, физическая усталость, погодные условия)?
• Какие у пациента имеются хронические заболевания?
• Какие лекарственные средства принимает пациент?
• Имеются ли вредные привычки? Употреблял ли пациент алкоголь, запрещенные наркотики?
• Пищевые пристрастия, употребление большого количества кухонной соли накануне, кофе и кофеиносодержащих напитков.
• У женщин репродуктивного возраста — дата последней менструации?

Физический осмотр

Физический осмотр начинается с точного измерения артериального давления с наложением манжеты подходящего размера на обнаженное плечо. Измерение артериального давления следует проводить на обеих руках, поскольку значительная разница между уровнем на руках может указывать на расслоение аорты. Определение уровня артериального давления необходимо проводить каждые 15–30 мин либо его мониторинг.

Также необходимо провести подсчет частоты сердечных сокращений и пульса, аускультацию сердца и легких, осмотр грудной клетки, живота, нижних конечностей.

Данные физического осмотра следует тщательно оценить и исключить развитие осложненного гипертонического криза.

Обычно обращает на себя внимание гиперемия кожи лица, возможно развитие цианоза, инъекции сосудов склер, конъюнктив.

Набухание яремных вен, хрипы при аускультации легких или ритм галопа при аускультации сердца — признаки развития сердечной недостаточности.

В случае очень быстрого развития артериальной гипертензии, часто отмечаемой при злоупотреблении симпатомиметиками, можно выявить выраженную одышку при отсутствии периферических отеков из-за внезапного отека легких.

Подробное неврологическое обследование, включая исследование черепных нервов, тестирование силы и чувствительности, а также мозжечковые тесты и тестирование походки, также необходимо для исключения поражения центральной нервной системы. Неврологическая дисфункция может привести к изменению психического статуса, нечеткости зрения, атаксии или другой дисфункции мозжечка, афазии или одностороннему онемению или слабости.

Исследование глазного дна — может быть выявлен отек диска зрительного нерва, а также экссудаты и кровоизлияния в форме пламени.

Дополнительные обследования

Цель дополнительного обследования состоит в том, чтобы исключить повреждение органов-мишеней. Выбор методов дополнительного обследования зависит от имеющихся у пациента симптомов.

• Электрокардиография.
• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Определение сердечного тропонина.
• Определение уровня электролитов в плазме крови.
• Общий анализ мочи.
• Коагулограмма, уровень Д-димера в плазме крови.
• Эхокардиография.
• Офтальмоскопия.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Рентгенография грудной клетки.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга.
• Магнитно-резонансная томография головного мозга.
• Уровень B-натрийуретического пептида в плазме крови.
• КТ-ангиография грудной клетки и брюшной полости при подозрении на расслоение аорты.
• Экспресс-тест на беременность.
• Токсикологический скрининг.

Больным с гипертоническим кризом показана консультация невролога с проведением неврологического осмотра.

Важно, что у беременных, особенно при отсутствии ранее существовавшей артериальной гипертензии, преэклампсия может развиться при более низких уровнях артериального давления, чем при гипертоническом кризе. При отсутствии в анамнезе артериальной гипертензии, особенно если пациентка жалуется на потенциально тревожные симптомы, такие как головная боль, изменения зрения или боль в животе, необходимо пройти лабораторные исследования, включая общий анализ крови и мочи, определение функции печени и уровня лактатдегидрогеназы.

Гипертонический криз: лечение

Важнейший принцип терапии гипертонического криза: лечить пациента, а не уровень артериального давления.

Основная цель оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе — определить наличие у пациента риска развития/наличия симптомов поражения органов-мишеней.

Пациентам без признаков поражения органов-мишеней показано снижение артериального давления в течение нескольких часов, для этого применяется пероральная антигипертензивная терапия в амбулаторных условиях.

Важно обеспечить долгосрочный контроль артериального давления после купирования гипертонического криза. Необходимо разъяснить пациенту необходимость соблюдения режима приема лекарственных средств, регулярного наблюдения у семейного врача и контроля уровня артериального давления.

При выраженном повышении уровня артериального давления у беременных показано немедленное лечение для профилактики повреждения органов-мишеней. Женщины с уже существующей артериальной гипертензией, которые забеременели или планируют зачатие ребенка, должны быть переведены на нифедипин, метилдопу и/или лабеталол в период беременности. Беременным не следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина и прямые ингибиторы ренина (см. текст «Артериальная гипертензия у беременных»).

Гипертонический криз: неотложная помощь

При неосложненном гипертоническом кризе показано снижение уровня артериального давления в течение 2–6 ч, при этом в первый час рекомендуется достичь снижения его уровня на 15–25% от исходного уровня, затем до 160/100 мм рт.ст. в течение следующих 2–6 ч, а затем постепенно до нормального уровня в течение 2 дней.

Неосложненный гипертонический криз: протокол лечения включает следующие препараты, применяемые перорально:

• каптоприл 25–50 мг перорально или сублингвально;
• клонидин 0,1–0,3 мг;
• урапидил 30–60 мг.

Нифедипин короткого действия не рекомендуется для купирования гипертонического криза, поскольку, по данным исследований, применение этого препарата связано с повышением риска развития ишемии головного мозга и ишемического инсульта.

Важно! Каптоприл категорически противопоказан пациентам, принимающим сакубитрил/валсартан.

До стабилизации артериального давления рекомендуется постельный режим.

Рекомендации для пациентов, перенесших гипертонический криз

Пациентам после перенесенного гипертонического криза рекомендуется изменить образ жизни, в том числе:

• уменьшить потребление кухонной соли.
• Избегать употребления алкоголя.
• Добавить в рацион большое количество клетчатки (овощей, фруктов).
• Ввести ежедневные физические нагрузки.
• Избегать употребления напитков с кофеином.
• Бросить курить.
• Контролировать массу тела.
• Обратиться к семейному врачу/кардиологу для определения необходимости и подбора антигипертензивной терапии.

Осложненный гипертонический криз: клинические рекомендации

Выбор оптимальной фармакотерапии определяется наличием повреждения органов-мишеней. Показано немедленное снижение уровня артериального давления: уровень, до которого необходимо его снижать, также зависит от степени поражения органов-мишеней.

При гипертоническом кризе, осложненном расслоением аорты, в 1-й час рекомендуется снизить артериальное давление до уровня ниже 140 мм рт.ст. При этом показан тщательный мониторинг психического состояния пациента. В качестве препаратов 1-й линии рекомендуются блокаторы бета-адренорецепторов внутривенно, чаще всего эсмолол. Также дополнительно можно применять никардипин.

Преэклампсия является особенно тревожным и трудным для лечения состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Терапией 1-й линии является магния сульфат, рекомендуется применение ударной дозы 4–6 г с последующей инфузией 1–2 г/ч. Если необходимы дополнительные антигипертензивные средства, можно применять блокаторы бета-адренорецепторов, но только при уровне систолического артериального давления выше 160 мм рт.ст. Также можно применять пероральный нифедипин или внутривенно вводить гидралазин. При этом рекомендуется тщательный мониторинг в условиях стационара.

При гипертоническом кризе, осложненном развитием ишемического инсульта, согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association — AHA/American Stroke Association — ASA) у пациентов, которым показан тромболизис, артериальное давление должно быть снижено до уровня ниже 185/110 мм рт.ст. и поддерживаться на уровне ниже 180/105 мм рт.ст. в течение первых 24 ч. Тем, кто не получает тромболитики, следует снижать только уровни систолического артериального давления выше 220 мм рт.ст. или диастолического выше 120 мм рт.ст., поскольку артериальная гипертензия при остром инсульте обычно носит транзиторный характер и может иметь защитную функцию. При этом целью является снижение среднего уровня артериального давления примерно на 15%.

При остром геморрагическом инсульте показано снижение уровня систолического артериального давления ниже 140 мм рт.ст., в то же время следует избегать артериальной гипотензии, которая вызывает снижение церебрального перфузионного давления. Рекомендуются легко титруемые препараты с быстрым началом и короткой продолжительностью действия, такие как никардипин.

Осложненный гипертонический криз: лечение, препараты

Нитропруссид натрия — характеризуется короткой продолжительностью действия, дозу можно титровать каждую минуту в зависимости от реакции. Применяют в отделении интенсивной терапии, так как необходим тщательный мониторинг клинического состояния больного на фоне терапии.

Нитроглицерин — при гипертоническом кризе, осложненном острым коронарным синдромом. Применяют сублингвально, в форме аэрозоля 1–2 дозы или внутривенно капельно в дозе 2–10 мг/мин.

Лабеталол — препарат выбора при остром расслоении и терминальной стадии почечной недостаточности. Можно вводить болюсные дозы 10–20 мг или в форме внутривенной инфузии со скоростью 1 мг/мин до достижения желаемого уровня артериального давления.

Никардипин — внутривенно капельно в дозе 5–15 мг/ч.

Гидралазин — внутривенно болюсно 10–20 мг или внутривенно капельно со сторостью 0,5 мг/мин.

Фентоламин — внутривенно 5–15 мг (особенно показан при феохромоцитоме, синдроме отмены клонидина).

Урапидил — внутривенно болюсно или капельно в дозе 12,5–25 мг.

Фенолдопам — агонист периферических дофаминовых рецепторов. Применяют внутривенно в дозе 0,1 мкг/кг массы тела/мин с титрованием каждые 15 мин.

Клевидипин — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов. Применяют внутривенно, стартовая скорость введения 1–2 мг/ч с последующим титрованием в зависимости от уровня артериального давления и клинического состояния пациента.

Магния сульфат — при судорогах, преэклампсии, эклампсии беременных можно применять внутривенно (в форме 25% раствора).

Фуросемид, торасемид — применяют при отечном синдроме, развитии острой сердечной недостаточности, отека легких, почечной недостаточности.

Гипертонический криз: дифференциальный диагноз

• Тревожные расстройства.
• Апноэ.
• Сердечная миопатия вследствие употребления кокаина.
• Сердечная недостаточность.
• Гипертиреоз.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Инфаркт миокарда.
• Первичный альдостеронизм.
• Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.
• Острое повреждение почек, хроническая болезнь почек.
• Коарктация аорты.
• Расслоение аорты.
• Эклампсия.
• Гипокальциемия.
• Феохромоцитома.
• Стеноз почечной артерии.

Осложнения гипертонического криза

• Инфаркт миокарда.
• Транзиторная ишемическая атака.
• Инсульт.
• Сердечная недостаточность.
• Сердечные аритмии.
• Острая расслаивающая аневризма аорты.
• Острая гипертензивная энцефалопатия.
• Слепота.
• Почечная недостаточность.
• Преэклампсия и эклампсия.
• Тяжелая форма артериального кровотечения.
• Летальный исход.

Последствия гипертонического криза

У пациентов, перенесших гипертонический криз, в течение последующих 12 мес отмечают повышенный риск развития неблагоприятных сердечных событий или инсульта.