Гиперсомния

Содержание

Гиперсомния — это комплексное расстройство сна, характеризующееся хронической (длительно сохраняющейся) чрезмерной дневной сонливостью, которая существенно превышает нормальную потребность в отдыхе здорового человека. Пациенты с данной патологией испытывают непреодолимое желание заснуть в течение дня, несмотря на достаточное количество ночного сна. Гиперсомния существенно отличается от обычной усталости или временного недосыпания.

Классификация и причины гиперсомнии

3-я редакция Международной классификации расстройств сна (МКРС-3, или ICSD-3 в англоязычной аббревиатуре) считается наиболее экспертной. Она опубликована в 2014 г. Американской академией медицины сна (American Academy of Sleep Medicine) и существенно отличается от предыдущих версий своей структурой и подходом к категоризации нарушений сна.

Классификация предлагает разделение гиперсомнических нарушений на 8 типов, таких как:

• нарколепсия I типа — характеризуется внезапными приступами сна и катаплексией. В основе этиопатогенеза лежит избирательная дегенерация нейронов, продуцирующих орексин (также известный как «гипокретин») в латеральной области гипоталамуса. Гормон играет ключевую роль в регуляции цикла сон — бодрствование, осуществляя активацию различных нейрональных структур ствола головного мозга, включая аминергические, холинергические и глутаматергические «центры бодрствования». Селективная дегенерация орексинпродуцирующих нейронов происходит на фоне аутоиммунных процессов. Данная гипотеза подтверждается экспериментально (у пациентов с нарколепсией I типа выявлены аутоантитела к компонентам орексинергической системы). В развитии патологии также прослеживается влияние генетических факторов и факторов окружающей среды. Генетическая предрасположенность к заболеванию ассоциирована с определенными аллелями главного комплекса гистосовместимости, в частности HLA DQB1*06:02. Однако наличие генетической предрасположенности не является достаточным условием для манифестации патологии, что указывает на существенную роль триггерных факторов внешней среды. Эпидемиологические исследования, проведенные в 2009–2010 гг., выявили значительное повышение уровня заболеваемости нарколепсией после массовой вакцинации против вируса гриппа. Исследователи считают, что определенные антигенные детерминанты вируса H1N1 или компонентов вакцины имели структурное сходство с эпитопами орексинпродуцирующих нейронов. В результате иммунный ответ, изначально направленный против вирусных антигенов, перекрестно реагировал с собственными тканями организма, в данном случае — с орексинергическими нейронами гипоталамуса.
• нарколепсия II типа — диагностируют у 15–25% всех пациентов с нарколепсией. Ключевые дифференциальные признаки: отсутствие катаплексии, нормальный уровень орексина (гипокретина) в цереброспинальной жидкости. Данный тип патологии часто ассоциирован с рядом других неврологических и системных заболеваний (черепно-мозговой травмой, рассеянным склерозом, опухолью головного мозга, нейросаркоидозом и др.);
• идиопатическая гиперсомния — нарушение сна, причина которого неизвестна, несмотря на тщательное медицинское обследование. Одним из ключевых аспектов патогенеза считаются нарушения в секреции мелатонина — гормона, регулирующего циркадные ритмы. Снижение его концентрации вызывает десинхронизацию внутренних биологических часов организма с внешним циклом день — ночь, что проявляется в виде нарушений сна и бодрствования. У некоторых лиц фиксируется снижение уровня гистамина в цереброспинальной жидкости;
• синдром Клейне — Левина — периодические эпизоды чрезмерной сонливости, часто сопровождающиеся изменениями поведения и когнитивных функций. Этиопатогенез данного расстройства до конца не изучен. Одна из наиболее обсуждаемых гипотез предполагает, что в основе заболевания лежит аутоиммунный энцефалит с преимущественным поражением структур гипоталамуса;
• вторичная гиперсомния — развивается на фоне метаболических энцефалопатий, органического поражения центральной нервной системы, генетической и эндокринной патологии, черепно-мозговых травм, других заболеваний;
• гиперсомния, вызванная приемом лекарственных средств;
• гиперсомния при психических расстройствах;
• синдром недостаточного сна — состояние, при котором хроническое недосыпание вызывает выраженную дневную сонливость.

Клиническая картина

Каждый тип гиперсомнии имеет свои характерные признаки.

Нарколепсия

Для клинической картины нарколепсии I типа характерны 2 ключевых симптома:

• патологическая дневная сонливость — пациенты испытывают постоянное чувство сонливости на протяжении дня с эпизодами непреодолимого желания уснуть. После короткого дневного сна отмечается временное облегчение состояния и отсутствие сонливости;
• катаплексия — пароксизмальные эпизоды тотальной атонии скелетной мускулатуры при полном сохранении сознания. Провоцирующие факторы для катаплексических атак — интенсивные эмоциональные стимулы (ярость, эйфория, смех и др.). В некоторых случаях парциальное снижение мышечного тонуса затрагивает отдельные мышечные группы. Типичным примером является флексия коленных суставов в ответ на смех. Частота развития катаплексических пароксизмов варьирует в широких пределах: от единичных эпизодов в течение года до множественных ежедневных приступов.

Дополнительные симптомы (характеризуются более низкой специфичностью):

• галлюцинации, которые развиваются в переходный период между бодрствованием и сном. Выделяют гипнагогические галлюцинации (при засыпании) и гипнопомпические (при пробуждении). Они проявляются в виде выраженных сенсорных переживаний, могут быть визуальными, аудиальными или тактильными, и часто воспринимаются пациентами как крайне реалистичные;
• эпизоды сонного паралича — транзиторная неспособность осуществлять произвольные движения, говорить в моменты перехода от сна к бодрствованию и наоборот. Они могут вызывать значительный дистресс у больных, несмотря на их кратковременность и отсутствие реальной опасности для здоровья;
• фрагментация ночного сна с частыми пробуждениями (инсомния), что существенно снижает качество ночного отдыха и увеличивает выраженность гиперсомнии;
• склонность пациентов к избыточной массе тела и ожирению, что может быть связано как с нейроэндокринными нарушениями, так и с изменением пищевого поведения;
• цефалгический синдром — проявляется в виде различных типов головной боли;
• нарушение концентрации внимания — негативно сказывается на профессиональной деятельности и повседневной активности;
• депрессия — часто диагностируют при гиперсомнии, поэтому необходим комплексный подход к ведению таких лиц;
• психосоциальные проблемы — трудности в межличностных отношениях, снижение академической успеваемости и профессиональной эффективности, а также общее снижение качества жизни.

Симптоматика нарколепсии II типа схожа. Дифференциальная клиническая особенность — отсутствие у пациентов атонии скелетной мускулатуры (тотальной или группы мышц).

Идиопатическая гиперсомния

Один из ключевых признаков патологии — значительное увеличение продолжительности ночного сна, существенно превышающей нормативные показатели для соответствующей возрастной группы (>12–14 ч у взрослых).

Дополнительные симптомы идиопатической гиперсомнии:

• императивная дневная сонливость — непреодолимое желание уснуть в течение дня, причем такие эпизоды сонливости возникают в самых разнообразных ситуациях, включая социально неприемлемые или потенциально опасные. Дневной сон не приносит ожидаемого освежающего эффекта: после пробуждения сонливость сохраняется;
• трудность включения в активную деятельность после эпизодов сна — состояние характеризуется когнитивной заторможенностью, снижением скорости психомоторных реакций и общим ощущением дезориентации;
• повышенная раздражительность — обусловлена хронической усталостью, фрустрацией от невозможности полноценно функционировать в период бодрствования, а также непосредственным влиянием нарушений сна на эмоциональную регуляцию;
• автоматическое поведение — пациенты могут выполнять рутинные действия в состоянии измененного сознания, близком ко сну.

Синдром Клейне — Левина

Данное патологическое состояние проявляется периодами выраженной непреодолимой сонливости, во время которых больные проводят в состоянии сна от 16 до 20 ч/сут. Сон прерывается лишь кратковременными пробуждениями, необходимыми для удовлетворения базовых физиологических потребностей (приема пищи, посещения туалета). В период бодрствования отмечается:

• неполная ориентация в окружающей обстановке;
• выраженная апатия;
• значительное снижение когнитивных функций;
• гиперфагия (чрезмерное употребление пищи);
• гиперсексуальность.

Для данного расстройства характерно:

• полное отсутствие какой-либо неврологической симптоматики в межприступный период;
• первый эпизод гиперсомнии, как правило, диагностируют в подростковом возрасте при воздействии определенных триггерных факторов (перенесенной инфекции, употребления алкоголя или эпизода депривации сна);
• продолжительность отдельных эпизодов составляет 2–5 нед;
• частота развития эпизодов патологической сонливости — 1–12 р/год.

Вторичная гиперсомния

Избыточная дневная сонливость не является самостоятельным заболеванием, а входит в симптомокомплекс основной патологии. Выявление первопричины имеет критическое значение для выбора правильной терапевтической стратегии. Междисциплинарный подход, включающий взаимодействие неврологов, эндокринологов, генетиков и специалистов по медицине сна, является ключевым фактором успешной диагностики и лечения больных со вторичной гиперсомнией.

Гиперсомния, вызванная приемом лекарственных средств

Наиболее часто патология развивается у лиц пожилого возраста, которые принимают большое количество препаратов различных фармакологических групп, что создает благоприятные условия для развития нежелательных лекарственных взаимодействий и потенцирования побочных эффектов, в том числе седативного действия. Ключевым критерием подтверждения диагноза является регресс симптоматики после отмены предполагаемого препарата / группы лекарств, которые вызывают патологическую сонливость.

Синдром недостаточного сна

Данный синдром развивается при существенном дисбалансе между физиологической потребностью организма во сне и фактической длительностью ночного отдыха.

При обращении за медицинской помощью пациенты, кроме постоянной сонливости в дневное время суток, также жалуются на:

• повышенную раздражительность — повышенную реактивность на незначительные стрессовые факторы;
• нарушения внимания — трудности с концентрацией, рассеянность и повышенную отвлекаемость;
• снижение мотивации и общей активности — апатию, отсутствие интереса к ранее привлекательным видам деятельности и общее снижение жизненного тонуса;
• постоянное чувство усталости, сохраняющееся даже после отдыха;
• стойкое ухудшение настроения;
• быструю утомляемость — при привычных видах деятельности необходимо значительно больше усилий, чем обычно;
• общее беспокойство, тревогу — немотивированное волнение, ощущение внутреннего напряжения, неспособность расслабиться;
• неспецифические соматические симптомы — головную боль, мышечное напряжение или гастроинтестинальный дискомфорт.

Диагностика гиперсомнии

Диагностический алгоритм включает:

• оценку выраженности дневной сонливости с использованием валидированных психометрических инструментов — стандартизированных опросников. Они предоставляют возможность систематически оценить субъективное восприятие сонливости пациентом в разнообразных ситуациях повседневной жизни. Наиболее часто используют Стэнфордскую шкалу сонливости (Stanford Sleepiness Scale — SSS);
• тест множественной латенции сна (Multiple Sleep Latency Test — MSLT) — высокоспецифичный метод диагностики гиперсомнии. Он состоит из серии контролируемых эпизодов дневного сна, обычно 4–5, разделенных 2-часовыми интервалами бодрствования. В ходе теста оцениваются 2 параметра: средняя латенция сна — время от начала попытки уснуть до наступления первой стадии сна, и наличие эпизодов раннего начала фазы быстрого сна. У лиц с нарколепсией характерно значительное сокращение средней латенции сна (<8 мин) в сочетании с наличием 2 или более эпизодов раннего начала фазы быстрого сна;
• полисомнографическое исследование — его результаты позволяют исключить другие потенциальные причины избыточной дневной сонливости, оценить макроструктуру сна (распределение стадий сна, их продолжительность и последовательность), паттерны аномальной электроэнцефалографической активности, а также различные физиологические параметры (дыхание, сердечный ритм, движения конечностей);
• консультация генетика — играет важную роль в прогнозировании риска развития заболевания у родственников пациента и планировании профилактических мероприятий.

Интерпретация результатов параклинических исследований проводится в контексте клинической картины и анамнеза больного. В некоторых случаях необходимы дополнительные лабораторные исследования для установления уровня гипокретина в цереброспинальной жидкости.

Лечение гиперсомнии

Лечение гиперсомнии центрального генеза направлено на достижение 3 основных целей:

• снижения выраженности дневной сонливости — ключевого симптома, существенно нарушающего повседневную активность пациентов;
• профилактику и купирование эпизодов катаплексии — внезапной потери мышечного тонуса, которую провоцируют сильные эмоциональные переживания;
• оптимизацию качества ночного сна.

У лиц со вторичной гиперсомнией ключевым аспектом терапевтической тактики является коррекция основного заболевания:

• если патологическая сонливость обусловлена неврологическим расстройством, то терапия ориентирована на нейропротекцию, восстановление нарушенных нейронных связей и оптимизацию функционирования центральной нервной системы. Цели достигаются с помощью применения нейротропных препаратов, методов нейрореабилитации и в некоторых случаях — нейрохирургического вмешательства;
• при выявлении психиатрической природы гиперсомнического синдрома терапия включает психофармакологические лекарственные средства, психотерапевтические методики и социальную реабилитацию, направленные на нормализацию психического статуса пациента и, как следствие, улучшение качества сна и бодрствования;
• при наличии соматического заболевания, являющегося триггером гиперсомнии, терапевтические усилия направлены на нормализацию функционирования соответствующих органов и систем (медикаментозное лечение, коррекция образа жизни, диетотерапия и другие методы, обусловливающие устранение патологического процесса).

Фармакотерапевтические рекомендации EFNS

Для наиболее распространенной формы патологической дневной сонливости — нарколепсии — рекомендации по лечению разработаны Европейской федерацией неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies — EFNS).

Лекарственные средства, которые в них входят:

• модафинил — препарат первой линии, обладающий наивысшим уровнем доказательности (А). Его механизм действия заключается в комплексной активации нескольких нейротрансмиттерных систем головного мозга: α1-адренергической, дофаминергической, серотонинергической и ГАМКергической. Период полувыведения модафинила составляет 10–12 ч, что позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в плазме крови на протяжении большей части дня. Стандартная суточная доза составляет 100–400 мг, ее распределяют на 2 приема: утром и в полдень. Хронический характер гиперсомнических расстройств предполагает необходимость пожизненного применения модафинила для поддержания стабильного терапевтического эффекта. Среди побочных эффектов пациенты наиболее часто отмечали тошноту и головную боль. Они, как правило, носят транзиторный характер и спонтанно регрессируют в течение нескольких недель после начала терапии. В отличие от многих других психостимуляторов, модафинил характеризуется пониженным риском формирования лекарственной зависимости, что делает его препаратом выбора для длительной терапии;
• метилфенидат — применяют при недостаточной эффективности или непереносимости модафинила (препарат второй линии). Суточный диапазон доз варьирует в диапазоне 10–60 мг. При выборе доз учитываются выраженность клинической симптоматики, масса тела пациента, сопутствующие заболевания, индивидуальная чувствительность к препарату. Суточную дозу распределяют на 2–3 приема, что позволяет обеспечить стабильную терапевтическую концентрацию действующего вещества в плазме крови;
• γ-гидроксибутират — рекомендован в случаях нарколепсии, сочетающейся с катаплексией. Он активирует как специфические собственные рецепторы, так и рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Ключевой терапевтический эффект препарата связывают с его ингибирующим влиянием на дофаминергические нейроны. В результате происходит нормализация процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Стартовая разовая доза лекарства составляет 2,25 г 2 р/сут. Такой режим дозирования позволяет минимизировать риск развития побочных эффектов и обеспечить постепенную адаптацию организма к γ-гидроксибутирату. При необходимости ее поэтапно повышают (максимальная суточная доза не должна превышать 9 г). Субъективное улучшение состояния больных отмечается уже в первые дни лечения, однако для достижения стойкого терапевтического эффекта необходим более длительный период (2–3 мес). Особое внимание при назначении γ-гидроксибутирата следует уделять потенциальным лекарственным взаимодействиям, не допускать сочетания данного препарата с другими седативными веществами, а также алкоголем. Такая комбинация может вызвать чрезмерное угнетение центральной нервной системы;
• кломипрамин — трициклический антидепрессант, который применяют по 10–75 мг/сут. Механизм его антикатаплексического эффекта связан с ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина с модуляцией нейротрансмиттерных систем, вовлеченных в патогенез нарколепсии. Применение кломипрамина сопряжено с риском развития ряда нежелательных побочных реакций, обусловленных его выраженной холинолитической активностью (таких как сухость во рту, задержка мочи, запоры, нарушения аккомодации и др.);
• венлафаксин — лекарственное средство из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Он имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с трициклическими антидепрессантами, что обусловлено его селективным действием на серотонинергическую и норадренергическую системы без существенного влияния на другие нейромедиаторные системы. Рекомендованная суточная доза венлафаксина — 75–350 мг (подбирается индивидуально).

Дополнительные рекомендации

В комплексном подходе к лечению пациентов с гиперсомническими расстройствами, наряду с фармакологической терапией, важна индивидуализированная программа адаптации:

• профессиональная реабилитация — направлена на сохранение или восстановление трудоспособности пациента с учетом особенностей его состояния. Она включает модификацию рабочего графика, адаптацию рабочего места, в некоторых случаях переориентацию на новую профессию, более совместимую с симптомами патологии;
• социальная реабилитация — необходима для интеграции больного в общество и поддержание его социальных связей (обучение навыкам эффективной коммуникации в условиях заболевания, участие в группах поддержки для пациентов с аналогичными расстройствами, информирование окружения больного о специфике его состояния для формирования адекватного понимания и поддержки);
• психологическая поддержка — направлена на преодоление эмоциональных и когнитивных трудностей, связанных с патологией, формирование позитивной самооценки и развитие стратегий для эффективного контроля симптомов. Психотерапевтические сессии рекомендуют проводить также с членами семьи пациента. На них врач может подробно разъяснить природу и механизмы заболевания, сформировать адекватное отношение к патологии, выработать стратегию адаптивного поведения в повседневной жизни с учетом особенностей состояния больного. Семейная психотерапия способствует созданию поддерживающей среды в домашних условиях;
• поведенческая терапия — используют методику запланированных дневных засыпаний, которая предполагает структурированное планирование коротких эпизодов сна (обычно от 1 до 3 р/сут) в периоды наиболее выраженной сонливости. Данный подход позволяет пациенту более эффективно контролировать свое состояние, предотвращая непроизвольные эпизоды засыпания в неподходящее время и повышая общую продуктивность;
• соблюдение принципов гигиены сна, поддержание регулярного режима сна и бодрствования — создание комфортной обстановки для сна, постоянный график отхода ко сну и пробуждения, ограничение стимулирующих факторов (например яркого света и электронных устройств) перед сном.

Осложнения

Осложнения патологии затрагивают различные аспекты жизни больного (таблица).

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на снижение риска развития нарушений сна и минимизацию их негативного влияния на качество жизни:

• поддержание регулярного режима сна и бодрствования;
• создание комфортной обстановки для сна (темная, тихая, прохладная комната);
• избегание употребления кофеина, алкоголя и тяжелой пищи перед сном;
• умеренные физические нагрузки в течение дня;
• поддержание здоровой массы тела;
• использование техник релаксации, медитации, йоги;
• при необходимости — обращение за психологической помощью;
• своевременное выявление и терапия заболеваний, которые могут вызывать вторичную гиперсомнию;
• лечение патологических состояний, которые могут усугублять гиперсомнию (например депрессии, синдрома обструктивного апноэ сна);
• избегание или минимизация применения препаратов, которые могут увеличивать выраженность дневной сонливости;
• генетическое консультирование (для лиц с семейной предрасположенностью к нарколепсии или другим формам гиперсомний);
• для пациентов с повышенным риском гиперсомнии — планирование коротких периодов отдыха в течение дня.

Прогноз

Прогноз у больных гиперсомнией зависит от многих факторов, ключевым из которых является тип нарушения сна:

• нарколепсия — хроническое состояние, которое сохраняется на протяжении всей жизни. При адекватной терапии большинство пациентов способны вести относительно нормальную жизнь. Симптомы обычно стабилизируются через несколько лет после начала заболевания. Продолжительность жизни, как правило, не сокращается, но качество жизни может быть значительно снижено без лечения;
• идиопатическая гиперсомния — прогноз менее определенный, чем при нарколепсии. У некоторых лиц выраженность симптомов может спонтанно уменьшаться с возрастом;
• синдром Клейне — Левина — обычно имеет благоприятный прогноз. У большинства пациентов эпизоды становятся менее частыми и с менее тяжелым течением с возрастом. Спонтанная ремиссия фиксируется у многих больных в течение 10–15 лет после начала патологии;
• вторичная гиперсомния — прогноз зависит от основного заболевания. При успешном лечении первичной причины симптомы гиперсомнии могут полностью регрессировать;
• гиперсомния при психических расстройствах — прогноз тесно связан с течением основного психического патологического состояния.

Общие факторы, положительно влияющие на прогноз:

• своевременная диагностика и начало терапии;
• регулярный прием назначенных препаратов и соблюдение рекомендаций по образу жизни;
• понимающее окружение и поддержка семьи;
• способность пациента приспособиться к жизни с гиперсомнией;
• возможность адаптировать рабочий график или сменить профессию;
• способность справляться со стрессом и эмоциональными трудностями, связанными с заболеванием.