Герпетический кератит — это воспалительное заболевание роговицы, вызванное вирусом Herpes simplex virus (HSV).

Герпетический кератит — это наиболее частая причина слепоты вследствие заболевания роговицы в мире. У около ⅓ населения мира диагностирована рецидивирующая инфекция вируса HSV (Adhin M.R. et al., 2012).

Ежегодная заболеваемость инфекционным кератитом в развитых странах повышается в результате более частого использования контактных линз и на сегодняшний день составляет 2–11 случаев на 100 000 человек в год.

Распространение вируса HSV воздушно-капельным путем обусловливает высокую степень его трансмиссивности, что часто приводит к язвам роговицы, вследствие которых пациент может лишиться зрения.

Инфицирование органа зрения может проявляться как при первичной инфекции вируса HSV, так и при рецидиве латентного заболевания, поражая все сегменты глаза в виде блефарита, конъюнктивита, эпителиального или стромального кератита, эндотелиита, ирита, трабекулита и ретинита (Valerio G.S. et al., 2019).

Этиология герпетического кератита

Вирус HSV эндемичен во всем мире, и единственным известным природным резервуаром является человек. В исследованиях, в которых изучали наличие ДНК HSV-1 в ганглиях тройничного нерва, было установлено, что у около 90% населения мира вирус HSV-1 сохраняется в организме в латентной форме (White M.L. et al., 2014).

Вирусу HSV характерно наличие оболочки (капсида) и генома, представленного линейной двухцепочечной ДНК. Существует 2 подтипа этого вируса: HSV-1 и HSV-2.

Вирус HSV-1 обычно передается воздушно-капельным и контактным путем. Заражение может произойти при контакте с активным поражением в ротовой полости. Бессимптомные больные регулярно выделяют HSV со слюной.

Во время первичного инфицирования HSV-1 происходит активная репликация вируса в слизистой оболочке или коже, после чего он распространяется через нейроны к ганглиям дорсальных корешков или к ганглиям тройничного нерва. Некоторые пациенты могут отмечать симптомы во время начальной острой инфекции, но у большинства пациентов они отсутствуют. Около ⅔ всех первичных инфекций HSV либо не распознаны, либо протекают бессимптомно (White M.L. et al., 2014).

Вирус HSV обычно сохраняет способность вызывать заболевание в течение 5–10 дней, когда уже происходит заживление поражений кожи, а также во время бессимптомного выделения вирусов со слюной.

Патофизиология герпетического кератита

В эпителиальных клетках роговицы находятся специфические рецепторы, которые способствуют проникновению вируса (Shah A. et al., 2010). Первичное инфицирование вирусом обычно протекает субклинически, и единственным проявлением заболевания является незначительный блефароконъюнктивит.

Во время первичного инфицирования вирус способен распространяться в сенсорный ганглий соответствующего дерматома (например ганглий тройничного нерва) и становиться латентным.

Рецидивирующую герпетическую инфекцию диагностируют, когда вирус, который был латентным, снова реактивируется (вследствие лихорадки, травмы, иммуносупрессии) в глазной ветви ганглия тройничного нерва и происходит выделение вируса на поверхность роговицы (Ahmad B. et al., 2023).

К осложнениям герпетического кератита, которые значительно влияют на зрительные функции пациента, относят липидную кератопатию, истончение роговицы и нейротрофия роговицы. Они возникают в результате сложного взаимодействия между активностью вирусов и иммунным ответом хозяина (Valerio G.S. et al., 2019).

Иммуноопосредованное повреждение стромы роговицы может влиять на ее биомеханические свойства, приводя к уменьшению значения корнеального гистерезиса (величина, которая характеризирует вязко-эластические свойства роговицы) и снижению фактора резистентности (Manuel Ángel Marcos-Fernández et al., 2018). Дегенерация нервных окончаний в толще роговицы часто приводит к значительному снижению ее чувствительности.

У новорожденных первичный кератит, вызванный HSV-2, возникает в результате антенатального, интранатального или постнатального воздействия вирусов семейства Herpesviridae.

Симптомы и признаки герпетического кератита

Первичное инфицирование глаз вирусом HSV обычно проявляется в виде одностороннего блефароконъюнктивита, для которого характерно наличие везикул на коже век, фолликулярный конъюнктивит, преаурикулярная аденопатия и иногда точечный кератит (Mocan M.C. et al., 2012). После первичной инфекции при рецидиве заболевания может поражаться любой из или все слои роговицы.

По глубине локализации инфильтрата и клинической форме заболевания различают следующее виды герпетического кератита:

• древовидный и географический кератит (эпителиальный);
• стромальный кератит;
• дискообразный кератит (эндотелиит).

Эпителиальный кератит

Это наиболее часто диагностируемая форма глазной герпетической инфекции. При физическом осмотре отмечается лимбальная инъекция конъюнктивы, снижение чувствительности роговицы и точечные или диффузные древовидные дефекты эпителия (Teng C.C. et al., 2008).

Наиболее ранним признаком активной репликации вируса HSV является появление маленьких приподнятых и прозрачных пузырьков в эпителии роговицы.

Через несколько часов везикулы роговицы сливаются в древовидную структуру. У иммунокомпрометированных пациентов прогрессирование рецидива инфекции может приостановиться на стадии образования везикул. По мере развития заболевания формируется центральный эпителиальный дефект роговицы (Wang J.C. et al., 2022). Возникающая в результате древовидная язва — наиболее характерный признак герпетического кератита. Она может быть одиночной или множественной, длиной от <1 мм до нескольких миллиметров. Концы ветвей древовидной язвы имеют вид луковицеобразных утолщений.

Если инфекционная язва увеличивается в размере, ее форма перестает быть линейной. Тогда такой дефект эпителия роговицы называется географической язвой.

Когда древовидная язва развивается вблизи лимба, его передняя строма инфильтрируется лейкоцитами из лимбальных кровеносных сосудов (Wang J.C. et al., 2022).

Стромальный кератит

Стромальный кератит является результатом сочетания токсического и локализованного воздействия вируса HSV, а также иммунологического ответа хозяина (Sibley D. et al., 2022).

2 формами первичного герпетического поражения стромы являются:

• некротический стромальный кератит как результат репликации вируса в стромальных кератоцитах и тяжелой воспалительной реакции хозяина. Проявляется отложениями лейкоцитов на эндотелии роговицы, кератическими преципитатами и воспалительной реакцией в передней камере, вследствие которой формируется гипопион или гифема (Sugar A. et al., 2023). Из инфильтратов часто могут развиваться абсцессы. Это деструктивное интрастромальное воспаление может привести к истончению и перфорации роговицы за короткий период времени;
• иммунный (ненекротический/интерстициальный) стромальный кератит: является частым проявлением хронического рецидивирующего заболевания глаз, вызванного вирусом HSV. Клинически заболевание характеризируется очаговыми, мультифокальными или диффузными клеточными инфильтратами, неоваскуляризацией стромы роговицы (Wang J.C. et al., 2022).

Эндотелиит

Клинические признаки эндотелиита включают преципитаты эндотелия роговицы, с образованием над ними стромального и эпителиального отека, а также отсутствие инфильтрации или неоваскуляризации стромы. Часто фиксируют легкий или умеренный ирит. Пациенты жалуются на боль, светобоязнь и покраснение глаза.

Считается, что признаки эндотелиита являются проявлением иммунной реакции, а не инфекции эндотелиальных клеток (Suzuki T. et al., 2008).

Диагностика герпетического кератита

Внешний осмотр

С помощью оценки распределения везикул на коже можно отличить кератит, вызванный вирусом HSV (везикулы, сконцентрированные вокруг глаз), от кератита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса (везикулы, распространяющиеся на лоб, кожу головы и кончик носа) (Ahmad B. et al., 2023).

Биомикроскопия переднего сегмента глаз

Осмотр на щелевой лампе — это наиболее важный вид диагностики, поскольку с его помощью можно выявить характерные признаки герпесного кератита. Для лучшей визуализации дна язвы используется флуоресцеиновый краситель, которым окрашивают роговицу, а вируссодержащие клетки по краям язвы — с помощью бенгальского розового красителя. На этом этапе также выполняют измерение внутриглазного давления.

Лабораторные исследования

Инфекцию HSV обычно диагностируют клинически и не требуют лабораторного подтверждения. Если диагноз вызывает сомнения, можно провести любой из следующих тестов:

• соскоб роговицы или кожных поражений для окрашивания по Романовскому — Гимзе: могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки, возникающие в результате слияния инфицированных эпителиальных клеток роговицы и внутриядерных вирусных включений. Однако отрицательные результаты цитологии не исключают инфекцию вируса HSV (Wang J.C. et al., 2022).
• культивирование вирусов: вирусные культуры, полученные в течение нескольких дней от начала заболевания и до начала противовирусной терапии, имеют чувствительность до 70%, а также позволяют идентифицировать подтипы вирусов HSV.
• полимеразная цепная реакция: используют образцы слезы, эпителия роговицы, пункции передней камеры; можно выявить вирусную ДНК в случаях герпетического кератита или кератоувеита. Однако он не различает латентную или активную герпетическую инфекцию (Labib B.A. et al., 2022).

Лечение герпетического кератита

Целью терапии является минимизация повреждения стромы роговицы и ее рубцевания. Противовирусная терапия, местная или пероральная являются эффективным методом лечения эпителиальной герпетической инфекции (Tabbara K.F. et al., 2005). Также проводится обработка эпителия роговицы для удаления вируса и вирусных антигенов с ее поверхности, которые могут привести к стромальному кератиту.

Местная терапия

Раствор трифлуридина и мазь видарабина являются эффективными для лечения кератита, вызванного вирусом HSV.

Трифлуридин 1% применяется по 1 капле каждые 2 часа (8–9 р/сут), 10–14 дней.

Ответ на местную терапию обычно наступает через 2–5 дней с полным выздоровлением через 2 нед. Нарушение заживления эпителия через 2–3 нед от начала противовирусной терапии предполагает эпителиальную токсичность или нейротрофическую кератопатию (Wang J.C. et al., 2022).

Системная терапия

Системное действие ацикловира предпочтительнее местных лекарственных средств при лечении кератита, вызванного вирусом HSV. Особенно у пациентов с уже диагностированными заболеваниями поверхности глаз, которые подвергаются высокому риску токсичности при применении наружных препаратов.

Ацикловир является ингибитором роста вируса HSV с минимальной токсичностью для неинфицированных эпителиальных клеток. Ацикловир применяется перорально в дозе 2 г/сут, 10 дней.

Обработка эпителия роговицы

Адекватной санации роговицы можно добиться, протирая эпителиальные очаги ватным аппликатором после нанесения капель местного анестетика (например проксиметакаин). Заживление эпителия происходит быстро (обычно в течение 48 ч), что приводит к раннему уменьшению выраженности боли и дискомфорта. Образование рецидивирующих поражений в ранний период заболевания после заживления можно преодолеть, применяя местные противовирусные препараты в течение 7–10 сут после обработки роговицы (Wang J.C. et al., 2022).

Кератопластика

Неправильный индукционный астигматизм, возникающий в результате хронического стромального кератита, корректируется с помощью жестких воздухопроницаемых контактных линз. Пациентам, у которых отмечают визуально значимые помутнения или перфорацию роговицы, может потребоваться кератопластика (замена полной толщины роговицы) для восстановления зрительных функций (Chaurasia S. et al., 2013). Кератопластику выполняют, когда заболевание вызывает уже необратимые повреждения роговицы.

Профилактика герпетического кератита

Профилактику кератита следует рассмотреть у пациентов с частыми рецидивами герпетической инфекции или у пациентов с двусторонним заболеванием. Поскольку рецидивы могут привести к рубцеванию роговицы и ухудшению зрения, пациентам рекомендована супрессивная пероральная противовирусная терапия валацикловиром или ацикловиром.

Ацикловир применяют в дозе 400 мг 2 р/сут в течение года.

Профилактика снижает частоту рецидивов примерно на 50% (Ahmad B. et al., 2023).