Гематома мягких тканей

Определение

Гематомы мягких тканей (ГМТ) — это скопление крови в интерстициальных пространствах, что часто сопровождается развитием отека вследствие местного кровотечения. ГМТ часто развивается после травм или хирургических вмешательств. В большинстве случаев ГМТ рассматривается как относительно легкое осложнение травмы. Однако накопление значительного объема крови в тканях способно привести к повышению внутритканевого давления, что вызывает компрессию капилляров кожи и может стать причиной ишемии и некроза кожных покровов. Также существует связь гематом голени с повышенным летальным исходом в течение 2 лет после травмы.

Часто у пациентов с тонкой кожей — в частности, у лиц в возрасте старше 65 лет и у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, могут развиваться ГМТ конечностей, которая формируется после хирургических вмешательств или травм. ГМТ конечностей диагностируют у около 33 из 10 000 человек ежегодно.

Повышенный риск возникновения гематом также характерен для пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии (АКТ). При наличии ГМТ у пациента — необходимо пристальное внимание, поскольку их возникновение в зоне раны или травмы существенно повышает вероятность инфицирования и может обусловливать прогрессирование тканевого повреждения (Treadwell Т. et al., 2022).

Спонтанная гематома мягких тканей (СГМТ) — это серьезное осложнение АКТ, и может быть связано с другими состояниями, сопровождающимися нарушением коагуляции.

Гематомы классифицируют как «спонтанные», если они не связаны с травмой или хирургическим вмешательством в течение предшествующих 3 нед, а также не обусловлены фоновыми заболеваниями, такими как инфекционные процессы, хроническая патология печени, коагулопатии или онкологические заболевания.

СГМТ чаще всего локализуются в 3 анатомических областях:

• передняя брюшная стенка — в проекции прямой мышцы живота, наружной или внутренней косой, поперечной мышцы живота. Васкуляризация обеспечивается глубокими нижними надчревными артериями (ННА), верхними надчревными артериями, глубокими артериями, огибающими подвздошную кость (ГАОПК). ННА достигает задней поверхности прямой мышцы живота и анастомозирует с ННА, которая берет начало от внутренних грудных артерий;
• задние мышцы таза — в проекции подвздошной, поясничной и мышцы, выпрямляющей позвоночник. Васкуляризация осуществляется поясничными артериями, подвздошно-поясничными артериями;
• ягодичные мышцы — в проекции 3 ягодичных мышц, грушевидной мышцы, внутренней запирательной мышцы. Васкуляризация осуществляется верхней и нижней ягодичными артериями (конечные ветви заднего ствола внутренней подвздошной артерии) (Dohan A. et al., 2015).

Согласно результатам исследования, у 53% пациентов диагностируют СГМТ во влагалище прямой мышцы живота, у 21% — в области нижних конечностей, у 14% — в подвздошно-поясничных мышцах, у 14% — в других анатомических зонах.

Частота СГМТ постоянно растет, что связано с увеличением числа пациентов, принимающих АКТ. Согласно результатам исследования, 79% пациентов во время диагностики СГМТ принимали АКТ гепарином, апиксабаном, варфарином; 13% больных получали комбинированную АКТ и антиагрегантную терапию, 6% пациентов не получали АКТ и антитромботической терапии (у некоторых диагностировали гемофилию A, выраженную тромбоцитопению, коагулопатию неуточненного генеза) (Fior D. et al., 2023).

Причины ГМТ

К факторам риска развития СГМТ относят воспалительные заболевания, возрастные изменения, последствия лучевой терапии.

Однако патофизиологические механизмы развития СГМТ изучены недостаточно. Предполагается, что гематомы имеют диффузное микрососудистое происхождение, обусловленное ранее существовавшим артериосклерозом мелких сосудов либо микроангиопатией, индуцированной гепарином. В качестве возможных провоцирующих факторов описаны малозаметные или недооцененные нагрузки, такие как эпизоды кашля, резкие движения, изменения положения тела или проба Вальсальвы, особенно в развитии гематом влагалища прямой мышцы живота.

Классификация ГМТ

На основании клинического состояния, данных КТ и особенностей АКТ СГМТ классифицируют на 3 основные категории:

• тип I — гемодинамически стабильные пациенты без признаков активного кровотечения по данным КТ;
• тип II — пациенты с активным кровотечением по данным КТ при отсутствии разрыва фасции;
• тип III — пациенты с активным кровотечением и подтвержденным разрывом фасции, что свидетельствует о распространении гематомы в окружающие ткани.

Пациенты 2 типа дополнительно подразделяются на 3 подкатегории в зависимости от статуса АКТ:

• тип IIA — пациенты, принимающие АКТ, у которых имеется возможность временно не принимать АКТ;
• тип IIB — больные, принимающие АКТ и нуждающиеся в ее продолжении;
• тип IIC — лица, не получающие АКТ (Fior D. et al., 2023).

Симптомы ГМТ

Травматические ГМТ обычно связаны с предшествующей травмой, однако их клинические проявления могут отсутствовать в течение нескольких дней.

В отличие от травматических, СГМТ характеризуются более вариабельной клинической картиной. Чаще всего они проявляются локализованной или диффузной болью в паховой области или животе. У пациентов пожилого возраста при подозрении на гематому особенно важно уделять внимание анамнезу применения АКТ.

При клиническом  наблюдении важно оценивать признаки кровопотери, такие как тахикардия, артериальная гипотензия и бледность кожи, поскольку эти симптомы могут свидетельствовать о развитии анемии. Следует учитывать, что уровень международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови у таких пациентов часто остается в пределах терапевтического диапазона, что не исключает значимого кровотечения. Вместе с тем необходимо соблюдать осторожность при назначении антикоагулянтов, поскольку чрезмерная антикоагуляция фиксируется в около 33% подобных случаев (Davis D.D. et al., 2023).

Формирующаяся гематома может самокупироваться благодаря эффекту тампонады окружающими мышечно-фасциальными структурами. Однако при продолжающемся кровотечении возможно развитие гемодинамической нестабильности и синдрома компартмента, при котором необходима неотложная терапия (Fior D. et al., 2023).

Диагностика ГМТ

Клиническая диагностика СГМТ затруднена и оказывается корректной лишь у 40% пациентов. Ведущими методами визуализации являются компьютерная томография (КТ) и КТ-ангиография, с помощью которых можно детально оценить забрюшинное и внебрюшинное пространства. При этом данные о диагностической эффективности КТ-ангиографии в выявлении активного кровотечения ограничены.

Согласно результатам исследования, на КТ фиксируют активное кровотечение, которое определяют по наличию контрастного экстравазата в артериальной фазе и его увеличению или изменению конфигурации в венозной фазе (Fior D. et al., 2023).

В научной литературе отсутствуют данные о последовательных изменениях изображений ГМТ, полученных при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ), с течением времени. В то же время на основе результатов исследования эпидуральных и церебральных гематом существует определенный характер изменения интенсивности сигналов на МРТ в зависимости от времени после формирования гематомы:

• острейшая фаза (<24 ч): на Т₁-взвешенных изображениях (ВИ) –гипоинтенсивный сигнал, на Т₂-ВИ — гиперинтенсивный;
• острая фаза (1–3 дня): на Т₁-ВИ — изоинтенсивный, на Т₂-ВИ — гипоинтенсивный сигнал;
• ранняя подострая фаза (3–7 дней): на Т₁-ВИ — гиперинтенсивный сигнал, на Т₁-ВИ — гетерогенные сигналы от гипо- до гиперинтенсивного;
• поздняя подострая фаза (1–2 нед): как на Т₁-ВИ, так и на Т₂-ВИ отмечается гиперинтенсивный сигнал; при этом возможна гетерогенность из-за различий в составе гематомы;
• ранняя хроническая фаза (2–4 нед): гетерогенные сигналы на Т₁-ВИ и на Т₂-ВИ;
• поздняя хроническая фаза (≥4 нед): гипоинтенсивный сигнал на Т₁-ВИ и на Т₂-ВИ, сопровождающийся спонтанной редукцией объема гематомы (Araki Y. et al., 2022).

Диагностический алгоритм оценки и ведения пациентов со СГМТ на фоне АКТ

Первичная оценка:

• сбор анамнеза — тип и доза антикоагулянта, недавняя травма, сопутствующие заболевания (например коагулопатии, хроническая почечная недостаточность);
• физикальное обследование — размер и локализация гематомы, боль и функциональные ограничения, наличие кровоподтеков и изменений кожи.

Стратификация риска:

• признаки низкого риска — небольшая гематома (<5 см), поверхностная локализация, недавняя незначительная травма, симптомы разрешаются самостоятельно;
• признаки высокого риска / тревожные сигналы — крупная гематома (>5 см), глубокая локализация; постоянная боль или выраженность которой увеличивается, отсроченное разрешение гематомы (>2–3 нед), атипичные признаки на МРТ (солидное контрастирование, неровные края, ограничение диффузии).

Решение о визуализации:

• низкий риск — клиническое наблюдение, ультразвуковое исследование (УЗИ) по желанию для контроля динамики;
• высокий риск — рекомендуется МРТ для оценки атипичных признаков. При подозрении на злокачественность — биопсия или консультация онколога.

Последующее наблюдение и мониторинг:

• контроль клинического прогрессирования каждые 1–2 нед;
• повторная оценка размера гематомы, болезненности и динамики разрешения;
• эскалация визуализации или направление к специалисту при отсутствии регрессии.

При сохранении настораживающих признаков или атипичных результатах визуализации рекомендовано немедленное направление на биопсию или специализированное обследование (Mameli A. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика гематом

Дифференциальная диагностика СГМТ во многом определяется локализацией кровоизлияния:

• гематомы брюшной стенки следует учитывать при любой боли в правой или левой подвздошной области, особенно при отсутствии очевидной травмы;
• гематомы в поясничной или ягодичной областях могут вызывать боль за счет компрессии спинномозговых корешков, что необходимо учитывать при неврологической симптоматике;
• при боли в этих зонах также важно исключить ущемленную грыжу, перекрут кисты яичника, кишечную непроходимость или перфорацию, новообразования брюшной полости и острый аппендицит (Davis D.D. et al., 2023);
• гематому на конечностях следует дифференцировать с опухолями мягких тканей (таблица) (Araki Y. et al., 2022).

Осложнения ГМТ

Некоторые нелеченые или медленно разрешающиеся гематомы не полностью рассасываются и со временем трансформируются в плотные фиброзные новообразования, сопровождающиеся болевым синдромом и функциональными нарушениями в зоне прежней травмы (Treadwell Т. et al., 2022).

Также возможно развитие оссифицирующего миозита — это реактивный процесс в мышечной ткани, который развивается как осложнение травматических ГМТ. Он характеризуется пролиферацией фибробластов с последующим формированием хрящевой и костной ткани внутри мышцы. Наиболее часто поражаются четырехглавая мышца бедра, дельтовидная мышца плеча и ягодичные мышцы. В большинстве случаев оссифицирующий миозит имеет самоограниченное течение и постепенно регрессирует в течение примерно 1 года, в этом случае специфическое хирургическое вмешательство не показано (Davis D.D. et al., 2023).

Лечение ГМТ

Травматические ГМТ, как правило, поддаются консервативному лечению, особенно у пациентов, не получающих АКТ. В таких случаях кровотечение обычно останавливается спонтанно. В отличие от них, СГМТ нередко являются источником продолжающегося активного кровотечения. В этих ситуациях КТ-ангиография является предпочтительным методом визуализации, позволяя уточнить размеры гематомы, локализацию источника кровопотери и особенности сосудистой анатомии.

По возможности первым этапом лечения является временная остановка АКТ, что поможет достичь гемостаза и последующего регресса гематомы. Хирургическая эвакуация гематомы показана при компрессии нервных структур, признаках локальной ишемии или других осложнениях, связанных с массивным объемом кровоизлияния.

При лечении СГМТ пациентам с признаками активного кровотечения по данным КТ-ангиографии показана транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ), как менее инвазивная альтернатива хирургическому вмешательству. Согласно результатам исследования, частота клинического успеха метода составляет 57–69%, что делает его эффективным вариантом терапии (Davis D.D. et al., 2023).

В соответствии с рекомендациями, оптимальная тактика лечения СГМТ различается между группами:

• пациентам I и IIA типов показано консервативное лечение (коррекция коагулопатии, инфузионная терапия, переливание крови);
• пациентам IIB, IIC и III типов рекомендована ТАЭ.

Техника ТАЭ

Согласно результатам исследования, после местной анестезии (5 мл 2% раствора мепивакаина) в общую бедренную артерию устанавливали 5F сосудистый интродьюсер. Для селективной катетеризации подозреваемого кровоточащего сосуда использовали катетеры 4 или 5F сочетанно с коаксиально проведенным микрокатетером 2,7 F и проводником. При подтверждении активной экстравазации контраста по данным цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА), кончик микрокатетера продвигали максимально близко к источнику кровотечения перед выполнением эмболизации.

Эмболизирующие материалы выбирались оператором индивидуально, а именно:

• платиновые микроспирали;
• разделяемые микроспирали;
• рассасывающуюся желатиновую губку;
• цианоакрилатный клей;
• гемостатическую суспензию микрофибриллярного коллагена.

При отсутствии признаков активной экстравазации во время ЦСА проводилась эмпирическая временная эмболизация на основании данных КТ-ангиографии без точной идентификации источника кровотечения. В таких случаях использовались только рассасывающиеся эмболизирующие агенты. Комбинированная эмболизация (рассасывающий агент + спирали) применялась у пациентов с подтвержденным активным кровотечением, если удавалось добиться суперселективной катетеризации целевого сосуда.

Гемостаз в месте пункции достигался с помощью ручной компрессии или сосудистого окклюдера.

Для каждого больного регистрировались время проведения первичной ЦСА, наличие активного кровотечения по данным КТ-ангиографии, тип использованного эмболизирующего материала и анатомические характеристики эмболизированных сосудов (Fior D. et al., 2023).

Прогноз ГМТ

В то время как травматические ГМТ обычно имеют благоприятный прогноз, СГМТ сопровождаются более высокой летальностью, составляют 4–20% летальных исходов. У таких пациентов отмечается повышенная смертность, которая ассоциирована с необходимостью массивного переливания крови (Davis D.D. et al., 2023).