Днепр

Галактоцеле

Содержание

Определение

Галактоцеле — это наиболее часто диагностируемое доброкачественное новообразование молочной железы (МЖ) у женщин в период кормления грудью. Это доброкачественная киста, которая формируется вследствие обструкции молочной протоки (МП), что приводит к накоплению молока в кистозной структуре. Термин «галактоцеле» происходит от греческих слов galatea (молочно-белый) и cele (пояс, сумка).

Галактоцеле обычно безболезненно и представляет собой умеренно плотное новообразование, которое может изменять свои размеры в течение дня. Размеры галактоцеле могут варьировать от едва прощупываемой массы до крупных элементов, превышающих 10 см в диаметре.

Галактоцеле может развиться в любом месте МЖ вдоль линии подмышки. Однако чаще всего кисты возникают в ретроареолярной области (вокруг соска), где наиболее густо расположены МП. В большинстве случаев при галактоцеле женщина не чувствует боли и нет воспаления, однако возможны осложнения, такие как инфекция, когда все же необходимо лечение.

У около 4% женщин с доброкачественными заболеваниями МЖ, которые обращаются в амбулаторные учреждения, диагностируют галактоцеле. Частота развития галактоцеле повышается с возрастом, особенно в период 45–50 лет. Кроме того, галактоцеле диагностируют у 4–5% женщин, проходящих биопсию новообразований МЖ с категорией 4 по Системе отчетности и данных по визуализации МЖ (Breast Imaging Reporting and Data System — BI-RADS).

Однако частота галактоцеле может быть выше, поскольку многие кисты имеют незначительно выраженные симптомы и могут самостоятельно разрешаться без лечения (Gada P.B. et al., 2024).

Причины галактоцеле

Для развития галактоцеле необходимо наличие 3 основных факторов:

  • секреторный эпителий МЖ;
  • стимуляция пролактином;
  • обструкция МП.

Секреторный эпителий МЖ

Галактоцеле чаще всего развивается после прекращения кормления грудью, но также может возникать в ІІІ триместр беременности или период кормления грудью. Пролиферация МП в основном контролируется эстрогенами, тогда как дифференциация ацинарных клеток регулируется прогестероном с участием эстрогенов, что способствует маммогенезу. Влияние хорионического гонадотропина способствует формированию долек с крупными ацинарными клетками и увеличением их числа. Молоко может выделяться уже с 16-й нед беременности.

Предрасполагающие факторы к формированию галактоцеле включают:

  • трудности при кормлении грудью (например у детей с расщелиной неба);
  • медицинские показания, при которых кормление грудью противопоказано, а МП не опорожняются (например при некоторых заболеваниях ребенка);
  • редкие метаболические нарушения, такие как фенилкетонурия, классическая галактоземия;
  • неоперированные пороки развития, такие как диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, трахеопищеводные фистулы, кишечные обструкции у ребенка;
  • риск передачи инфекционных заболеваний через грудное молоко (например вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), T-лимфотропный вирус человека, вирус Эбола);
  • риск поступления лекарственных средств или радиоактивных веществ матери через грудное молоко;
  • применение комбинированных оральных контрацептивов, что может привести к избыточной стимуляции эпителия МЖ (Khalid F. et al., 2022).

Стимуляция пролактином

У новорожденных мальчиков описано около 32 случаев неонатального галактоцеле, связанных с трансплацентарным переходом пролактина или наличием фетальной аденомы гипофиза, вызывающей хроническую галакторею. Очень редко галактоцеле может развиваться у взрослых мужчин вследствие гиперпролактинемии, которая может быть вызвана пролактиномой, иногда связанной с мультиэндокринной неоплазией I типа или гипогонадотропным гипогонадизмом.

Обструкция МП

Факторы, обусловливающие обструкцию МП:

  • неправильная техника грудного вскармливания;
  • снижение частоты кормлений ребенка;
  • травмы МЖ;
  • воспаление или инфекция;
  • аномалии сосков;
  • редко — опухоли.

У женщин галактоцеле чаще фиксируется в период кормления грудью из-за сужения отверстий МП, что приводит к нарушению тока молока и его накоплению в кистозной полости. В последнее время также сообщалось о случаях галактоцеле после пластики груди или установки грудных имплантов, особенно при периареолярных разрезах, которые являются значимым фактором риска травмы протоков и их последующей обструкции. Однако в некоторых случаях операция через инфрамаммарный доступ, которая считается менее травматичной, также может привести к развитию галактоцеле (Kornfeld H. et al., 2021).

Предполагаемая теория формирования галактоцеле после хирургических вмешательств заключается в том, что операция может стимулировать межреберные нервы, что приводит к нарушению нейрогенного контроля над центральными путями и снижению выработки дофамина в гипофизарной портальной циркуляции, что, в свою очередь, повышает уровень циркулирующего пролактина и способствует секреции молока.

Кроме того, такие факторы, как предыдущий прием гормональных контрацептивов, период беременности и недавний период кормления грудью, могут также играть роль в развитии галактоцеле. На сегодня не выявлены генетически предрасполагающие или другие факторы риска, обусловливающие возникновение галактоцеле.

Препараты, повышающие риск формирования галактоцеле, — метоклопрамид и домперидон (Gada P.B. et al., 2024).

Симптомы галактоцеле

Галактоцеле обычно проявляется как умеренно плотная, безболезненная масса в МЖ, которая может быть одно- или двусторонней. Размеры новообразования могут изменяться в течение времени. Киста может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от стадии кормления грудью или после ее завершения.

К симптомам галактоцеле можно отнести незначительный дискомфорт в груди. Однако острые симптомы (такие как боль, эритема или лихорадка) возможны только в случае инфицирования галактоцеле (Varshney B. et al., 2021).

Диагностика галактоцеле

При физикальном обследовании у пациента с галактоцеле обычно отмечается пальпируемая масса в ретроареолярной области диаметром 1–2 см. Галактоцеле размером >10 см диагностируют редко, но такие случаи зафиксированы в медицинской практике.

Характерным признаком галактоцеле является постепенное или быстрое изменение размеров новообразования, что может фиксироваться на протяжении дня, с кратковременным уменьшением размера, особенно после кормления.

Галактоцеле может быть односторонним или двусторонним, единственным или множественным.

Для диагностики галактоцеле используют ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого можно диагностировать кистозную жидкостную массу. УЗИ является оптимальным методом для пациентов в возрасте младше 30 лет с новой пальпируемой массой, а у женщин в возрасте старше 30 лет сначала рекомендовано провести маммографию.

УЗИ-характеристики галактоцеле могут варьировать в зависимости от новообразования:

  • острое галактоцеле — содержимое представлено в виде гомогенной жидкости со средними эхосигналами;
  • персистирующее галактоцеле — содержимое становится вискозным и гетерогенным, с наличием анэхогенных полос и внутренних жидкостных просветов.

УЗИ-признаки галактоцеле:

  • жирно-жидкостный уровень с гипо- или гиперэхогенным слоем жира в верхней части кисты;
  • округлая или овальная форма с четкими границами;
  • отсутствие внутренней сосудистости на допплеровском исследовании;
  • переменная эхогенность, часто гетерогенная из-за содержания жира и белка;
  • заднее акустическое усиление, особенно при несложных галактоцеле;
  • отсутствие внутренних кальцификаций, возможны кальцификации на периферии.

Подозрительные УЗИ-признаки, которые предполагают дальнейшую оценку:

  • неясные или скрытые края;
  • задняя акустическая тень, имитирующая злокачественность;
  • гетерогенная эхотекстура, которая может указывать на атипичный состав (особенно если молоко сгущается со временем);
  • наличие внутренней сосудистости;
  • сложный кистозный или солидный вид.

Маммографические признаки, характерные для галактоцеле:

  • жирно-жидкостный уровень (лучше виден на латеральной маммограмме под углом 90°);
  • четкие овальные или круглые формы с гладкими границами;
  • кальцификации на периферии.

Подозрительные маммографические признаки:

  • неясные или скрытые края;
  • сложный кистозный или солидный вид;
  • кластеры или неправильные микрокальцификации;
  • архитектурные искажения;
  • отсутствие жирно-жидкостного уровня.

В случаях, когда новообразование вызывает симптомы или существуют подозрения на инфекцию, может быть выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) как с диагностической, так и терапевтической целью. С помощью ТИAБ можно исключить другую возможную патологию, такую как кистозные новообразования, фиброаденомы или воспалительные процессы. При галактоцеле обычно получают молочную жидкость.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть использована для дополнительной оценки у пациентов с плотной тканью груди или в качестве начальной диагностики у пациентов с высоким риском (например носителей генетических мутаций или женщин, которые получали лучевую терапию в области груди или верхней части живота в молодом возрасте).

МРТ редко используют, поскольку для оценки галактоцеле обычно достаточно УЗИ. Однако на МРТ можно увидеть жирно-жидкостный уровень, что подтверждает диагноз. Дополнительные МРТ признаки могут включать тонкие перегородки и гетерогенное содержимое внутри кисты (Gada P.B. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика галактоцеле

Галактоцеле необходимо дифференцировать с кистой, абсцессом, карциномой МЖ, фиброкистозными изменениями, фиброаденомой, лактирующей аденомой, флегмоной, травматическим жировым некрозом, гематомой, гамартомой (таблица) (Gada P.B. et al., 2024).

Таблица. Дифференциальная диагностика галактоцеле
Патология Клинические признаки УЗИ-характеристика Маммография Особенности
Галактоцеле Пальпируемая масса, часто ретроареолярно. Может быть бессимптомной или с болью. Однородная структура с гипоэхогенным фоном, возможно наличие жирово-жидкостного уровня. Круглая или овальная масса с жирно-жидкостным уровнем, ободок кальцификации. Часто диагностируют после завершения или в процессе кормления грудью. Основная диагностика — аспирация молока.
Киста МЖ Безболезненная подвижная масса, возможен дискомфорт. Однородное жидкостное новообразование с гладкими четкими краями. Масса с гладкими краями, часто без кальцификации. Обычно без воспаления или инфекции. Могут отмечаться множественные кисты.
Абсцесс МЖ Острая боль, покраснение, повышение температуры тела, возможно выделение гноя. Гетерогенная структура с возможными участками гипоэхогенности, абсцессы могут быть с наличием жидкости и газа. Круглая или овальная масса с нечеткими краями, возможны микрокальцификаты. Часто сопровождается инфекцией, отеком и воспалением. Может развиваться после мастита.
Карцинома МЖ Твердая неровная масса, быстро растущая. Боль и изменения кожи. Иррегулярные, плохо очерченные массы, возможно наличие микрокальцификаций. Неровные, нечеткие края, возможное наличие микро- или макрокальцификатов. Быстрое увеличение массы, часто ассоциируется с кожными изменениями (втяжением, отеком).
Фиброкистозные изменения Множественные мягкие новообразования, иногда болезненные. Может фиксироваться асимметрия. Множественные кисты, часто мелкие, с четкими краями и низкой эхогенностью. Множество кист, без выраженной кальцификации. Преобладают у женщин репродуктивного возраста. Выраженность симптомов может увеличиваться в определенные фазы менструального цикла.
Фиброаденомы Пальпируемые плотные массы, часто безболезненные, подвижные. Массивные новообразования с четкими контурами, гипоэхогенные. Овальные или круглые новообразования с четкими контурами, без кальцификации. Доброкачественные опухоли, часто диагностируют у женщин в возрасте младше 30 лет.
Лактирующая аденома Безболезненная или незначительно болезненная масса, может быть связана с лактацией. Гетерогенная структура с гипоэхогенными участками, может быть многофокальной. Овальная или округлая масса с четкими краями, может быть с кальцификацией. Редкая доброкачественная опухоль, часто выявляется у женщин, активно кормящих грудью.
Флегмона МЖ Острая боль, отек, покраснение и воспаление. Возможно наличие гноя. Гетерогенное новообразование с гипоэхогенными участками и утолщением тканей. Диффузное размытие тканей, возможная неопределенность контура. Воспаление тканей, часто сопровождается инфекцией.
Травматический жировой некроз Твердая безболезненная масса после травмы. Новообразование часто заживает со временем. Массивное новообразование с переменной эхогенностью, возможен кальциноз. Неопределенная, с неровными контурами, возможные кальцификации. Часто развивается после травмы груди, с формированием фиброзных изменений.
Гематома Боль, синяки, развитие опухоли в области травмы. Гетерогенное новообразование с участками гипоэхогенности (кровь). Масса с переменной плотностью, часто с низким уровнем плотности в центре. Формируется после травм или операций как результат накопления крови.
Гамартома Безболезненная подвижная масса, часто с равномерной консистенцией. Гипоэхогенное новообразование с четкими, ровными контурами, часто со множественными компонентами. Овальная или круглая масса с четкими краями, отсутствие кальцификаций. Доброкачественное новообразование, состоящее из разных типов тканей, без злокачественных признаков.

Лечение галактоцеле

Для галактоцеле без наличия симптомов применяется наблюдательная тактика, так как такие кисты часто разрешаются самостоятельно. При наличии проявлений, таких как боль, увеличение размера новообразования или признаках инфекции, необходимо медицинское вмешательство.

Дополнительные консервативные меры при галактоцеле могут включать:

  • применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при необходимости;
  • избежание чрезмерного сцеживания молока;
  • кормление грудью по требованию ребенка или сцеживание по мере необходимости;
  • использование холодных компрессов и поддержка груди с помощью бюстгальтера, что может помочь уменьшить выраженность дискомфорта.

При больших галактоцеле с наличием симптомов необходимы серийные аспирации или установка дренажа с катетером для уменьшения выраженности симптомов и эффекта массы, что способствует удобному кормлению ребенка. Однако аспирация не уменьшает отечность окружающих тканей, и полости часто наполняются снова, поэтому необходимы повторные процедуры. Повторные аспирации могут повышать риск инфекции, поэтому в таких случаях предпочтительнее катетерное дренирование, чтобы предотвратить превращение стерильного галактоцеле в инфицированное.

Если развивается инфекция, необходимо хирургическое дренирование и назначение антибиотиков.

Первоначальная антибиотикотерапия обычно включает назначение диклоксациллина или флуклоксациллина по 500 мг 4 р/сут в течение 10–14 дней, так как эти препараты эффективны при Staphylococcus и Streptococcus. Если диклоксациллин или флуклоксациллин недоступны, можно применять цефалексин или клоксациллин, хотя его биодоступность может варьировать.

Если первичная терапия антибиотиками неэффективна или противопоказана (например при аллергии на пенициллин), могут быть назначены другие антибиотики:

  • клиндамицин 300 мг 4 р/сут в течение 10–14 дней;
  • триметоприм-сульфаметоксазол 2 р/сут в течение 10–14 дней, однако его следует применять с осторожностью у матерей, кормящих детей, в возрасте младше 30 дней, а также у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) и недоношенных младенцев из-за риска гипербилирубинемии (Gada P.B. et al., 2024).

Прогноз галактоцеле

В большинстве случаев галактоцеле устраняется или значительно уменьшается в размерах к моменту завершения кормления грудью. Это естественный процесс, при котором лечение не требуется.

Согласно результатам исследования, не зафиксировано повышения риска развития рака МЖ после галактоцеле. Это состояние является доброкачественным и не связано с развитием злокачественных опухолей. Галактоцеле не повышает вероятность развития фиброкистозных изменений в МЖ или других доброкачественных заболеваний груди (Gada P.B. et al., 2024).