Аритмии, исходящие из миокарда желудочков или системы Гиса — Пуркинье, называются «желудочковыми аритмиями».

К желудочковым аритмиям относят желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, трепетание желудочков и преждевременные сокращения желудочков. Тахикардия с широкими комплексами используется для определения всех тахиаритмий с длительностью комплекса QRS >0,12 с.

Что такое фибрилляция желудочков?

Фибрилляция желудочков — это желудочковая аритмия, вызванная нерегулярной электрической активностью отдельных мышечных волокон сердца и характеризующаяся частотой желудочковых сокращений обычно >300 (до 500/мин) с дискретными комплексами QRS на электрокардиограмме (ЭКГ). Морфологические изменения комплекса QRS на ЭКГ при фибрилляции желудочков: варьирует по форме, амплитуде и продолжительности с выраженным нерегулярным ритмом. Фибрилляция желудочков — чрезвычайно опасный, потенциально летальный ритм.

Трепетание желудочков — это ритмичное их сокращение с частотой 200–300 в 2 мин.

И трепетание, и фибрилляция желудочков характеризуются значительным снижением сердечного выброса, прекращением систолы желудочков и циркуляции крови и, в конечном итоге, без своевременного неотложного лечения ведут к летальному исходу.

Фибрилляцию желудочков, по оценкам экспертов, выявляют у 23–70% пациентов с остановкой сердца. Без терапии заболевание приводит к летальному исходу в течение нескольких минут. У реанимированных пациентов с фибрилляцией желудочков зачастую выявляют остаточные аноксические повреждения головного мозга и неврологический дефицит.

Фибрилляция и трепетание желудочков: этиология

В большинстве случаев развитие фибрилляции и трепетания желудочков связано с основным структурным заболеванием сердца.

Трепетание и фибрилляция желудочков: причины

• В 3–12% случаев инфаркта миокарда в острой фазе развивается фибрилляция желудочков. Риск ее развития наиболее высокий у пациентов с полной коронарной окклюзией на ангиограмме, инфарктом передней стенки, фибрилляцией предсердий и прединфарктной стенокардией.
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Пороки сердца.
• Хроническая сердечная недостаточность.
• Дилатационная кардиомиопатия.
• Аритмогенная кардиомиопатия.
• Реперфузия миокарда после эффективной реваскуляризации.
• Хирургические манипуляции на сердце.
• Электролитные нарушения (гипокалиемия/гиперкалиемия, гипомагниемия).
• Ацидоз.
• Гипотермия.
• Гипоксия.
• Семейный анамнез внезапной сердечной смерти.
• Врожденные аномалии интервала Q–T.
• Синдром Бругада.
• Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта.
• Полная атриовентрикулярная блокада.
• Внутрижелудочковые блокады со значительным расширением комплекса QRS.
• Употребление алкоголя.
• Устойчивая мономорфная или полиморфная желудочковая тахикардия могут перейти в фибрилляцию желудочков у предрасположенных к этому пациентов.
• Генетическая предрасположенность.

Фибрилляция желудочков: патофизиология

Эта патология развивается, когда части миокарда желудочков беспорядочно и нескоординированно деполяризуются. Фибрилляция желудочков развивается в результате:

• формирования аномального импульса;
• повышенного автоматизма: клетки Пуркинье вокруг ишемизированных областей при инфаркте миокарда могут инициировать развитие желудочковой тахикардии;
• триггерной активности и импульсной проводимости;
• наличия функциональных и анатомических схем повторного входа.

Трепетание и фибрилляция желудочков: диагностика

Острое проявление симптомов и данные ЭКГ позволяют установить диагноз.

На момент поступления пациенты находятся без сознания, не реагируют на обращение и не имеют пальпируемого пульса.

Трепетание и фибрилляция желудочков: симптомы

Перед развитием трепетания или фибрилляции желудочков могут проявляться признаки острого инфаркта миокарда, такие как боль в груди, одышка, тошнота и рвота. У пациентов с ишемической болезнью сердца или застойной сердечной недостаточностью в анамнезе можно зафиксировать увеличение выраженности хронических симптомов, таких как стенокардия, одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка и отек стоп.

Наиболее частым проявлением является внезапный коллапс из-за остановки сердца, приводящий к внезапной сердечной смерти. Отмечают остановку кровообращения, пульса, дыхания, потерю сознания, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет. При отсутствии немедленных реанимационных мероприятий наступает летальный исход.

Фибрилляция желудочков на ЭКГ

• Нерегулярные волны фибрилляции различной амплитуды и формы.
• Отсутствие идентифицируемых зубцов P, комплексов QRS или зубцов T.
• Частота пульса от 200 до 500 в минуту.

Трепетание желудочков на ЭКГ

Частые (200–300 уд./мин), регулярные, одинаковой формы и амплитуды волны трепетания.

Пациентам, пережившим фибрилляцию желудочков, следует пройти тщательное обследование. Следует собрать семейный анамнез внезапной сердечной смерти, внимательно изучить кардиологический анамнез пациента и выявить принимаемые аритмогенные препараты.

Необходимо установить и корректировать обратимые причины фибрилляции желудочков, такие как электролитные нарушения, ацидоз и гипоксия.

Также показаны эхокардиоскопия (ЭхоКС) и ангиография для диагностирования ишемической болезни сердца. С помощью ЭхоКС также оценивают фракцию выброса левого желудочка, состояние клапанного аппарата, наличие пороков сердца и перикардиальной жидкости.

Показана токсикологическая лабораторная диагностика и определение уровня наркотических веществ, сердечных ферментов и BNP в плазме крови.

У пациентов с фибрилляцией и трепетанием желудочков на ЭКГ можно выявить признаки:

• острого инфаркта миокарда;
• синдрома Бругада;
• удлиненный или укороченный интервал Q–T;
• синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта;
• токсичности дигиталиса;
• признак Эпсилон (при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка).

Трепетание и фибрилляция желудочков: лечение

Больным с подозрением на фибрилляцию и трепетание желудочков показана неотложная помощь. Оказание помощи при трепетании и фибрилляции желудочков схоже и проводится согласно с рекомендациями в соответствии с протоколом Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

Фибрилляция желудочков: клинические рекомендации

Все пациенты с остановкой сердца должны пройти начальное обследование во время проведения качественной сердечно-легочной реанимации.

Как только ритм идентифицирован как фибрилляция желудочков, пациента следует немедленно подвергнуть электрической дефибрилляции мощностью 120–200 Дж при использовании 2-фазного дефибриллятора или 360 Дж при использовании монофазного дефибриллятора (таблица).

Лечение фибрилляции желудочков может включать применение лекарственных средств.

Эпинефрин и амиодарон внутривенно в соответствии с протоколом ACLS показаны пациентам с сохраняющейся фибрилляцией желудочков.

По оценкам исследователей, амиодарон значительно снижает риск летального исхода на догоспитальном этапе.

На время проведения сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

Не менее важно выявить и устранить причину события — провести коррекцию уровня электролитов, адекватную регидратацию, декомпрессию пневмоторакса, дренирование тампонады сердца.

Как только у пациента достигают восстановления спонтанного кровообращения, следует провести обследование на наличие ишемической болезни сердца.

Фибрилляция желудочков: рекомендации по профилактике

Важно проводить первичную профилактику. В большинстве случаев фибрилляция и трепетание желудочков развиваются из предшествующих желудочковой тахикардии и других желудочковых аритмий. Соответственно их раннее выявление и лечение способствуют снижению риска развития фатальных аритмий.

У пациентов с наличием симптомов, предположительно связанных с желудочковой аритмией, может быть рекомендована установка имплантированного кардиомонитора.

Членам семей пациентов с наследственными синдромами, связанными с желудочковыми аритмиями, показано генетическое тестирование и консультирование по стратификации риска.

Амиодарон является наиболее часто применяемым для терапии желудочковых аритмий антиаритмическим препаратом. В то же время его эффективность и безопасность на сегодня остаются спорными.

По оценкам исследователей, терапия статинами способствует значительному снижению риска внезапной сердечной смерти.

Сообщалось о более низкой частоте внезапной сердечной смерти у пациентов, получающих постоянное лечение блокаторами бета-адренорецепторов из-за развития сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.

В ряде рандомизированных контрольных исследований установлены преимущества использования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Установка ИКД рекомендуется для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с повышенным риском угрожающей жизни фибрилляции/трепетания желудочков и желудочковой тахикардии.  Установка ИКД также показана для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с предшествующими эпизодами фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардии.

Фибрилляция и трепетание желудочков: дифференциальная диагностика

Важно отличать фибрилляцию желудочков от электрической активности без пульса/асистолии, поскольку оба этих состояния лечат по-разному в соответствии с протоколом ACLS.

Следует дифференцировать и другие причины внезапного коллапса, такие как расслоение аорты и тромбоэмболия легочной артерии.

При подозрении на фибрилляцию/трепетание желудочков следует исключить:

• полиморфную желудочковую тахикардию;
• пируэтную тахикардию:
• ускоренный идиовентрикулярный ритм;
• суправентрикулярную тахикардию с аберрантностью.

Фибрилляция и трепетание желудочков: осложнения

• Аноксическая травма головного мозга с формированием неврологического дефекта.
• Постдефибрилляционные аритмии.
• Травмы в результате проведения сердечно-легочной реанимации.
• Ожоги кожи (осложнение дефибрилляции).
• Стойкая утрата трудоспособности.
• Травма миокарда.
• Летальный исход.