Фетальный алкогольный синдром

Фетальный алкогольный синдром — это совокупность врожденных аномалий, которые развиваются вследствие тератогенного воздействия этанола на развивающийся организм плода. Проявления патологии диагностируют как в пренатальный, так и постнатальный период. Они включают специфический комплекс лицевых дисморфий, задержку физического развития и структурно-функциональные нарушения центральной нервной системы.

Терминология

Термин «фетальный алкогольный синдром» происходит от английского Fetal Alcohol Syndrome (FAS). В медицинской литературе встречается несколько его трактовок, взаимодополняющих друг друга:

1. Патологическое состояние, развивающееся у ребенка в результате токсического воздействия этанола в пренатальный период — подчеркивает причинно-следственную связь между употреблением алкогольных напитков матерью и последующими нарушениями развития плода. Критически важным аспектом данного определения является акцент на пренатальном периоде как времени формирования данной патологии.
2. Совокупность психических и физических отклонений, манифестирующих уже при рождении и сохраняющихся на протяжении всей жизни человека — подчеркивает комплексный характер нарушений, затрагивающих как соматическую, так и психическую сферы развития, а также указывает на их выраженность уже в неонатальный период.
3. Пожизненные нарушения, не устраняющиеся с возрастом, — указывает на необратимость изменений, вызванных пренатальной алкогольной интоксикацией, и подчеркивает необходимость долгосрочного сопровождения таких пациентов.

Параллельно с термином «фетальный алкогольный синдром» используется понятие, которое называется «нарушения фетоалкогольного спектра» (Fetal Alcohol Spectrum Disorders — FASD). Оно применяется в случаях, когда у пациента присутствуют отдельные клинические признаки фетального алкогольного синдрома. Концепция FASD отражает наблюдение, что пренатальное воздействие алкоголя вызывают значительные неврологические и поведенческие отклонения, существенно влияющие на качество жизни и социальную адаптацию человека.

Исторические данные

История изучения фетального алкогольного синдрома началась в 1968 г., когда французский педиатр Поль Лемоин представил первое систематическое клиническое наблюдение 127 детей, рожденных от матерей с алкогольной зависимостью. В своем исследовании врач задокументировал характерные паттерны отклонений в развитии этих детей: специфические черты лица, задержка роста и нарушения центральной нервной системы.

В 1973 г. американские ученые Кеннет Джоунс и Дэвид Смит опубликовали более детальное исследование, в котором представили описание клинических проявлений у детей, подвергшихся пренатальному воздействию алкоголя. Они впервые ввели в медицинскую терминологию понятие «фетальный алкогольный синдром», которое используется и в настоящее время.

Параллельно с научными исследованиями патогенеза фетального алкогольного синдрома началась разработка комплексных профилактических программ, основным направлением которых стали образовательные инициативы для повышения осведомленности как медицинских работников, так и широкой общественности о последствиях внутриутробного воздействия алкоголя.

Эпидемиология

Фетальный алкогольный синдром в настоящее время признан ведущей предотвратимой причиной нарушений интеллектуального развития у детей. В отличие от многих других врожденных патологий, он полностью обусловлен модифицируемым фактором риска — употреблением алкоголя матерью во время беременности.

Согласно эпидемиологическим данным, полученным американскими исследователями, распространенность полного фетального алкогольного синдрома варьирует в диапазоне 0,2–2:1000 живорожденных детей. При изучении семей, где уже имеется ребенок с фетальным алкогольным синдромом, риск повторного развития этой патологии у последующих детей достигает практически 80%. У женщин, страдающих алкоголизмом и продолжающих употреблять спиртные напитки в период беременности, вероятность рождения ребенка с фетальным алкогольным синдромом очень высока и составляет около 25–45%.

В эпидемиологических исследованиях отмечены существенные межпопуляционные различия в распространенности патологии, что обусловлено:

• разной частотой употребления алкоголя беременными в различных культурах;
• генетическими особенностями метаболизма этанола;
• социально-экономическими факторами;
• доступностью пренатального ухода;
• эффективностью системы раннего выявления детей с признаками пренатального воздействия алкоголя.

Обеспокоенность вызывает тенденция к росту употребления алкоголя женщинами репродуктивного возраста во многих странах мира, особенно с развивающейся экономикой, что создает предпосылки для потенциального увеличения числа детей с фетальным алкогольным синдромом и связанными с ним нарушениями в будущем, если не будут предприняты адекватные профилактические меры.

Токсическое воздействие алкоголя на развивающийся плод

Токсическое влияние этанола на формирующийся организм плода коррелирует с 2 ключевыми параметрами:

• продолжительностью воздействия;
• количественными характеристиками.

При регулярном ежедневном употреблении алкогольных напитков в дозе ≥54 г (в пересчете на чистый этанол) в период беременности частота диагностирования фетального алкогольного синдрома у новорожденных достигает показателя в 19%. В случаях, когда объем потребляемого этанола снижается до уровня <27 г/сут, частота патологии также снижается, однако все равно сохраняется на уровне ≈2%. Такие результаты опровергают концепцию «безопасной дозы» спиртных напитков в период беременности: для женщин, которые уже беременны или планируют беременность, отсутствует безопасная доза алкоголя. Даже минимальные количества этанола способны проникать через плацентарный барьер и оказывать токсическое воздействие на формирующиеся органы и ткани плода. Каждая доза алкоголя, потребляемая беременной, повышает вероятность развития фетального алкогольного синдрома у будущего ребенка, причем риск возрастает пропорционально количеству и частоте употребления.

Тератогенная активность этанола в отношении эмбриона и плода обусловлена его фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Его молекулы беспрепятственно и очень быстро преодолевают плацентарный барьер, поэтому концентрация алкоголя в крови плода практически мгновенно достигает уровней, сопоставимых с материнскими, а иногда даже превышает их.

Также этанол легко проникает через гематоэнцефалический барьер, который у плода находится в стадии формирования и обладает повышенной проницаемостью. Происходит прямое воздействие токсического агента на наиболее уязвимые нейрональные структуры развивающегося головного мозга с последующим повреждением нейрогенеза, нейрональной миграции и формирования синаптических связей.

Особенностью токсикокинетики этанола в системе мать — плацента — плод является его способность накапливаться в амниотической жидкости. Она создает дополнительный механизм пролонгированного воздействия, при котором плод подвергается токсическому воздействию не только через кровоток, но и через постоянный контакт с амниотической жидкостью, содержащей этанол и его метаболиты.

Важное значение в патогенезе болезни имеют различия в метаболизме спирта у взрослого человека и в развивающемся организме:

• у взрослого человека детоксикация алкоголя осуществляется преимущественно в печени с участием алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы;
• в организме плода печеночные клетки незрелые, активность ферментных систем — недостаточная. Фиксируется значительное замедление метаболизма алкоголя и его длительная циркуляция в крови и тканях плода в неизмененном виде.

Токсическое влияние этанола на формирующиеся ткани плода обусловлено:

• прямым цитотоксическим действием — особенно уязвимой является центральная нервная система, находящаяся в стадии интенсивного развития. Алкогольная интоксикация вызывает массовый апоптоз нейронов и глиальных клеток. В результате развиваются функциональные нарушения, формируются грубые структурные дефекты развития органов и систем. В тяжелых случаях возможна гибель плода;
• нарушением процесса клеточной миграции — в ходе нормального эмбриогенеза происходит строго упорядоченное перемещение нейронов из зародышевого слоя в их конечное местоположение в структуре нервной системы. Этанол критически влияет на процесс миграции, вследствие чего нарушается расположение нервных клеток в мозговых структурах. Формируется дисплазия коры головного мозга и других отделов центральной нервной системы, что становится морфологической основой для развития функциональной недостаточности нервной системы в постнатальный период;
• ингибированием пролиферации нейронов — эффект обусловлен антагонистическим воздействием этанола на NMDA-рецепторы — ионотропные рецепторы глутамата, избирательно связывающие N-метил-D-аспартат. Рецепторы участвуют в нейрогенезе, синаптической пластичности и формировании нейронных связей. Блокирование NMDA-рецепторов провоцирует нарушение процессов деления и дифференцировки нервных клеток, что существенно замедляет развитие головного мозга и формирование нейронных сетей;
• негативным воздействием на белковый синтез в клетках эмбриона — торможение синтеза белка нарушает нормальное течение митоза и клеточной дифференцировки;
• увеличением выраженности внутриутробной гипоксии и ишемии — алкоголь оказывает сосудосуживающий эффект, в результате чего происходит уменьшение плацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода и питательных веществ к плоду;
• подавлением дыхательной функции клеток и биоэлектрической активности головного мозга плода — хроническая гипоксия / ишемия усугубляет повреждающее действие других механизмов токсического влияния алкоголя и может стать причиной необратимых изменений в тканях развивающегося организма.

Причины и факторы риска развития фетального алкогольного синдрома

Несмотря на очевидную ключевую роль пренатального воздействия этанола, выявлен целый ряд факторов, повышающих вероятность возникновения патологии у детей:

• возраст беременной — с возрастом происходят изменения в метаболизме этанола, снижается активность защитных механизмов, меняется гормональный фон, что в совокупности усиливает негативное воздействие алкоголя на плод. Кроме того, женщины старшего репродуктивного возраста чаще имеют более длительный стаж употребления алкоголя, что также усугубляет его тератогенное действие;
• отягощенный акушерский анамнез — предыдущее рождение детей с фетальным алкогольным синдромом, что многократно увеличивает риск для последующих беременностей;
• генетические факторы — особенности генов, кодирующих ферменты метаболизма этанола (алкогольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназа), а также генов, отвечающих за нейропротективные механизмы, определяют индивидуальную уязвимость эмбриона и плода к воздействию алкоголя;
• социально-экономический статус семьи — более низкий уровень образования и информированности о рисках употребления алкоголя во время беременности, ограниченный доступ к качественному медицинскому обслуживанию, худшие условия жизни предрасполагают к использованию алкоголя в качестве средства совладания с жизненными трудностями;
• нутритивный статус беременной — недостаточное поступление витаминов, микроэлементов и других эссенциальных нутриентов существенно повышает риск развития внутриутробной патологии у ребенка. Особенно значимым является дефицит фолиевой кислоты, витаминов группы В, цинка, железа и холина, которые участвуют в ключевых процессах эмбриогенеза;
• культурные и социальные традиции употребления алкоголя — в сообществах, где употребление спиртных напитков является нормальной частью повседневной жизни, отмечается повышенная частота алкогольной фетопатии;
• депрессивные расстройства — часто сопровождаются употреблением алкоголя в большом объеме;
• травматический опыт, связанный с физическим и сексуальным насилием, — мощный предиктор развития зависимого поведения, включая алкоголизацию;
• употребление наркотических веществ — многократно повышает риск развития фетального алкогольного синдрома, что связано с потенцированием токсических эффектов различных психоактивных веществ.

Клиническая картина

Клиническая картина фетального алкогольного синдрома чрезвычайно многообразна, выраженность симптомов варьирует у разных пациентов.

Поражение нервной системы

Структурные изменения головного мозга, аномалии мозолистого тела, мозжечка и базальных ганглиев сопровождаются различными функциональными расстройствами (табл. 1).

Учитывая вышеперечисленные симптомы, образовательные потребности детей с фетальным алкогольным синдромом обычно не могут быть полностью удовлетворены в рамках стандартного обучения. Они нуждаются в специально разработанных образовательных программах, адаптированных к их когнитивному профилю. В них учитывают особенности памяти, внимания, темпа обработки информации и др. Многим рекомендована помощь специальных педагогов, логопедов, психологов. В ряде случаев наиболее эффективным оказывается обучение в специализированных школах или классах, где создаются оптимальные условия для максимального развития потенциала ребенка.

Нарушение физического развития

Дети рождаются с недостаточными массой тела, длиной и окружностью головы (показатели не соответствуют гестационному возрасту). Дефицит роста и массы тела сохраняется и в постнатальный период — дети растут медленнее сверстников, имеют более низкие антропометрические показатели.

Помимо общей соматической недостаточности, у них часто отмечается микроцефалия — уменьшенный размер головы и головного мозга, что коррелирует с неврологическими нарушениями.

Нарушение физического развития часто сопровождается недостаточностью питания, проблемами с аппетитом и усвоением пищи.

Лицевая дисморфия

Специфические черты лица формируются в результате нарушения миграции и развития клеток под воздействием алкоголя в критические периоды эмбриогенеза. Классическую триаду проявлений составляют:

• укороченные глазные щели (визуально создается впечатление широко расставленных глаз);
• сглаженность носогубной складки — вертикальной бороздки, проходящей от основания носа к верхней губе;
• тонкая верхняя губа с узкой красной каймой.

Также возможны и другие лицевые аномалии:

• широкая и уплощенная переносица;
• недоразвитие средней части лица;
• низко расположенные уши;
• птоз век;
• эпикантус;
• микрогнатия или ретрогнатия.

Другие аномалии развития

Реже диагностируют другие врожденные пороки:

• клапанного аппарата сердца;
• почек и мочевыводящих путей;
• скелетные аномалии (клинодактилия, камптодактилия, аномалии позвоночника).

Диагностика фетального алкогольного синдрома

В современных клинических рекомендациях для диагностики фетального алкогольного синдрома рекомендуют использовать одну из двух методик:

• критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC);
• 4-значная диагностическая шкала (4-балльный код).

Согласно рекомендациям CDC, для установления диагноза необходимы:

• минимум 3 специфических черепно-лицевых дисморфии (классическая триада, описанная в разделе выше, другие аномалии). Их выраженность может меняться с возрастом, что следует учитывать при динамическом наблюдении пациентов;
• выраженная задержка физического развития, проявляющаяся в существенном дефиците роста и/или массы тела. Характерная особенность — недостаточные темпы увеличения массы тела даже при адекватном питании и уходе;
• неврологические проявления — нейросенсорная тугоухость, нарушения мелкой моторики, походки, координации движений, эпилептические припадки и др.;
• подтверждение употребления матерью алкоголя во время беременности — идеальным считается наличие прямых сведений о характере, количестве и частоте употребления алкогольных напитков, полученных из медицинской документации или со слов матери. Однако в реальной клинической практике такая информация часто отсутствует или не является достоверной в силу различных социальных, психологических и юридических факторов. В таких случаях учитываются косвенные свидетельства (информация от родственников, социальных работников, медицинских специалистов) или данные о хроническом алкоголизме матери.

Альтернативным диагностическим инструментом является 4-балльная диагностическая шкала (4-Digit Diagnostic Code), разработанная Университетом Вашингтона (University of Washington). По ней оценивают 4 ключевых диагностических признака патологии (задержка роста, специфические лицевые аномалии, поражение центральной нервной системы, пренатальное воздействие алкоголя). Каждому из них присваивают числовое значение от 1 до 4 в зависимости от степени тяжести нарушений.

Важное преимущество 4-балльной шкалы — ее большая объективность и количественный подход к оценке диагностических критериев:

• лицевые аномалии оцениваются путем точных измерений длины глазной щели, ширины губного желобка и толщины каймы верхней губы с последующим сравнением полученных значений с возрастными и гендерными нормами;
• поражение центральной нервной системы по 4-балльной шкале включает не только структурные аномалии, выявляемые при нейровизуализации (микроцефалия, агенезия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка и др.), но и функциональные нарушения, определяемые при нейропсихологическом тестировании (когнитивный дефицит, нарушения исполнительных функций, проблемы с памятью и вниманием);
• пренатальное воздействие алкоголя — 1 балл — отсутствие употребления алкоголя в период беременности, 4 балла — подтвержденное употребление алкоголя в высоких дозах.

С помощью 4-балльной диагностической шкалы выявляют не только «классический» фетальный алкогольный синдром, но и другие нарушения фетоалкогольного спектра.

Лечение фетального алкогольного синдрома

Дети, страдающие от последствий внутриутробного воздействия алкоголя, нуждаются в симптоматическом лечении и всесторонней психолого-педагогической поддержке. При врожденных пороках развития внутренних органов часто необходимо хирургическое вмешательство:

• при аномалиях сердечно-сосудистой системы оперативное лечение помогает улучшить гемодинамику и предотвратить осложнения;
• при пороках мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта — значительно улучшает функционирование органов и предотвращает вторичные проблемы со здоровьем.

У пациентов с нарушениями психического развития медикаментозная терапия осуществляется под наблюдением детского психиатра. Рекомендуют:

• нейролептики для коррекции поведенческих расстройств;
• психостимуляторы для повышения концентрации внимания и снижения гиперактивности;
• другие группы лекарственных средств.

В долгосрочной перспективе особую значимость приобретают абилитационные и реабилитационные мероприятия. Процесс абилитации, направленный на формирование отсутствующих функций и навыков, должен начинаться в максимально раннем возрасте. Комплексная лечебно-педагогическая коррекция включает регулярные занятия с:

• детским психологом — помогает в развитии эмоциональной сферы, саморегуляции, интеграции в общество, установлении и поддержке межличностных отношений;
• логопедом — занятия направлены на преодоление речевых нарушений и формирование коммуникативных навыков;
• педагогами в специализированных школах — применяют модифицированные учебные программы и методики, учитывающие темп освоения материала.

Осложнения

Фетальный алкогольный синдром характеризуется многочисленными осложнениями, затрагивающими практически все системы организма и проявляющимися на протяжении всей жизни человека.

Первичные осложнения связаны с непосредственным токсическим влиянием этанола и его метаболитов на формирующиеся органы и ткани плода (табл. 2).

Ко вторичным осложнениям фетального алкогольного синдрома можно отнести:

• нарушения адаптивного функционирования — трудности с распоряжением деньгами, планированием времени, поддержанием гигиены, ведением домашнего хозяйства, трудоустройством;
• дефицит навыков независимой жизни.

Профилактика

Начальный этап профилактики фетального алкогольного синдрома — раннее выявление женщин группы риска. Для этого целесообразно проводить скрининг не только беременных, а всех женщин репродуктивного возраста, независимо от их планов относительно материнства. Подобный подход обусловлен тем фактом, что значительная часть беременностей не планируется заранее, а воздействие алкоголя на эмбрион в ранние сроки, когда женщина может еще не знать о своем положении, способно причинить существенный вред развивающимся органам и системам. Особенно критичным является I триместр беременности, во время которого происходит формирование основных органов и систем плода, включая центральную нервную систему, наиболее уязвимую к тератогенному воздействию этанола. Используемые инструменты для скрининга:

• опросники (AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test), T-ACE, TWEAK;
• более комплексные методики оценки риска.

Важно подчеркнуть, что скрининг не является самоцелью, а выступает начальным этапом профилактической работы, позволяющим выделить группу женщин, нуждающихся в дальнейших мероприятиях.

Следующий этап профилактики — информирование:

• пассивное — распространение печатных и электронных материалов, содержащих сведения о негативном влиянии алкоголя на плод, механизмах развития патологии, его проявлениях и последствиях. Данные материалы распространяются в женских консультациях, общественных центрах здоровья, образовательных учреждениях и через средства массовой информации;
• активное — предоставление информационных материалов с их последующим обсуждением во время консультации с врачом или другим подготовленным специалистом. Такой диалог позволяет не только передать ключевую информацию, но и ответить на возникающие вопросы, развеять имеющиеся мифы о «безопасных дозах» алкоголя. Он обеспечивает более высокую вероятность изменения поведения.

Особое внимание следует уделить работе:

• с подростками и молодежью — направлена на формирование ответственного отношения к репродуктивному здоровью и воспитание культуры безопасного употребления алкоголя или полного отказа от него;
• с мужчинами — партнерами беременных — поддержка партнера значительно повышает шансы женщины на успешный отказ от алкоголя в период беременности.

Прогноз

У детей с фетальным алкогольным синдромом диагностируют задержку когнитивного развития различной степени тяжести, которая может сохраняться на протяжении всей жизни:

• средний коэффициент интеллекта при данной патологии варьирует в пределах 70–85 баллов, что соответствует пограничному уровню или легкой интеллектуальной недостаточности;
• дефицит внимания с гиперактивностью фиксируется у около 70% пациентов, существенно осложняя образовательный процесс и социальную адаптацию;
• рецептивные и экспрессивные расстройства речи негативно влияют на коммуникативные навыки и академическую успеваемость;
• около 20% взрослых с данным синдромом способны жить полностью самостоятельно без регулярной поддержки. Большинство нуждается в той или иной форме сопровождаемого проживания или постоянной помощи со стороны родственников или социальных служб;
• проблемы с финансовым планированием и управлением ресурсами выявляют у 80% всех пациентов во взрослом возрасте, создавая риск финансовой эксплуатации и экономической нестабильности.

Факторы, улучшающие прогноз:

• выявление синдрома в первые годы жизни;
• комплексная реабилитация с коррекцией нарушенных функций;
• стабильная и поддерживающая семейная среда.