Этиология и патогенез

Желудочковые (вентрикулярные) тахикардии идиопатического происхождения, такие как тахикардия из выносного тракта левого желудочка и левожелудочковая фасцикулярная тахикардия, часто выявляются у пациентов без признаков структурной патологии сердца. Эти состояния обычно характеризуются благоприятным прогнозом, поскольку риск внезапной сердечной смерти остается относительно низким. Эти типы аритмий, которые не связаны с органическими поражениями сердца, имеют неясную этиологию, что подчеркивает их идиопатическую природу.

Клиническая картина

Клиническая картина доброкачественных желудочковых тахикардий часто включает такой основной симптом, как ощущение учащенного сердцебиения, которое больные обычно переносят без особых трудностей, поскольку не фиксируются повреждения структуры сердца. В некоторых случаях аритмия может протекать без видимых симптомов. Особенно для аритмий, происходящих из выносного тракта, характерно наличие чувства сердцебиения без приступов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, но с возможными множественными желудочковыми и наджелудочковыми экстрасистолами. Выраженность симптомов может увеличиваться в периоды повышенной физической активности или стресса.

Диагностика

На электрокардиограмме (ЭКГ) при желудочковой тахикардии из выносного тракта правого желудочка обычно наблюдаются мономорфные желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые и суправентрикулярные тахикардии, с морфологией, схожей с блокадой левой ножки пучка Гиса. Для фасцикулярной желудочковой тахикардии характерны редкие одиночные желудочковые экстрасистолы и эпизоды желудочковой тахикардии с немного расширенным комплексом QRS (обычно <140 мс), которые имеют морфологию, напоминающую блокаду правой ножки пучка Гиса, при этом чаще всего фиксируется направление влево.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики желудочковых тахикардий критически важно исключить наличие органических поражений сердца. Особое внимание следует уделить анализу морфологии QRS-комплексов во время аритмического эпизода. В частности аритмии, развивающиеся из выносного тракта правого желудочка, следует отличать от ранних стадий или субклинических форм аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, поэтому необходима тщательная оценка и, возможно, использование дополнительных методов диагностики.

Лечение

В лечении желудочковых тахикардий из выносных трактов и фасцикулярной желудочковой тахикардии эффективным оказывается внутривенное введение блокаторов β-адренорецепторов или верапамила. Особенно для желудочковой тахикардии из выносного тракта правого желудочка может быть необходимо применение лекарственных средств класса Іс.

Пациенты, не испытывающие симптомов, обычно не нуждаются в профилактической терапии. Однако при необходимости длительной терапии часто применяют блокаторы β-адренорецепторов, верапамил или пропафенон.

При наличии симптоматической фасцикулярной желудочковой тахикардии показана чрескожная абляция. В случаях, когда желудочковая тахикардия происходит из выносного тракта левого желудочка и фармакотерапия не приносит желаемого результата, также рассматривается возможность абляции.

Для пациентов, у которых суправентрикулярная тахикардия не поддается контролю с помощью стандартного лечения и абляции, особенно при злокачественном характере аритмии (крайне высокая частота, полиморфность, индуцированность физической нагрузкой или очень короткими желудочковыми экстрасистолами), рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора.