Дивертикул пищевода — это аномальное мешковидное выпячивание стенки, которое формируется вследствие различных патофизиологических механизмов и характеризующееся образованием слепого кармана, сообщающегося с просветом органа. Патологические образования варьируют по размеру, локализации и структуре стенки, что определяет их клинические проявления и потенциальные осложнения. Патология может быть как врожденной, так и приобретенной, и ее развитие часто связано с нарушениями моторики пищеварительного тракта, повышением внутрипросветного давления или воздействием внешних факторов на стенку органа.

Исторические факты

Первое упоминание о дивертикуле с локализацией в пищеводе встречается в исследовательских работах британского анатома Абрахама Ладлоу (Abraham Ludlow) в конце XVIII в. В 1840 г. австрийский исследователь Карл Рокитанский (Karl Rokitansky) опубликовал инновационную для своего времени классификацию патологии, основанную на механизмах формирования выпячиваний. В ней он выделил 2 основные категории дивертикулов: пульсионные и тракционные.

Спустя несколько десятилетий, в 1877 г., выдающийся немецкий врач Фридрих Ценкер (Friedrich Albert von Zenker) сфокусировал свое внимание на изучении пульсионных выпячиваний, расположенных в области шеи, на границе пищевода и глотки. Его наблюдения и подробные описания такой специфической формы патологии послужили основой для выделения отдельного типа дивертикулов — пищеводно-глоточных, или «ценкеровских». Такое наименование прочно закрепилось в медицинской терминологии и используется по сей день, отдавая дань уважения вкладу ученого в изучение патологии.

Этиология

Основные причины дивертикула пищевода:

повышение внутрипросветного давления — имеет критическое значение для формирования пульсионных дивертикулов. Повышение давления может быть обусловлено нарушением координации глотания и перистальтики начальных отделов пищеварительного тракта, спазмом верхнего пищеводного сфинктера, хроническими обструктивными заболеваниями легких с повышением показателей внутригрудного давления, привычкой быстрого приема пищи или недостаточного пережевывания (повышается нагрузка на стенку органа);
воспалительные процессы — рефлюкс-эзофагит, вызывающий повреждение слизистой оболочки и подлежащих слоев стенки органа, хронические инфекции средостения (медиастинит), аутоиммунные заболевания (например склеродермия) и др.;
возрастные изменения — с возрастом отмечаются дегенеративные изменения мышечной ткани пищевода с ослаблением его стенки, снижение эластичности соединительной ткани (снижается способность противостоять повышенному внутрипросветному давлению), нарушения нейромышечной регуляции пищеварительного тракта, способствующие развитию дискоординации его моторики;
травматические повреждения — ятрогенные повреждения при эндоскопических манипуляциях или хирургических вмешательствах, инородные тела, вызывающие локальное повреждение стенки пищевода, химические ожоги, вызывающие рубцовые изменения;
врожденные аномалии развития — хотя в большинстве случаев патология приобретенная, нельзя исключать роль врожденных факторов в ее формировании. К ним относятся дефекты эмбрионального развития мышечной оболочки органа, аномалии иннервации и др.

Классификация дивертикулов пищевода

Наиболее полная классификация была предложена в середине прошлого столетия. Она включает несколько параметров для категоризации патологии (табл. 1).

Таблица 1. Основные разновидности дивертикула пищевода

Классификационный критерий	Вариант патологии
Механизм образования	Пульсионный — связан с нарушениями моторики пищевода и повышением внутрипросветного давления. В условиях повышенного давления стенка органа подвергается избыточной нагрузке: в зонах наименьшего сопротивления, где мышечный слой имеет врожденные или приобретенные дефекты, формируется выпячивание; тракционный — формируется по принципиально иному механизму: между стенкой пищевода и окружающими анатомическими структурами образуются сращения в виде фиброзных тяжей. Они оказывают тракционное воздействие на стенку органа. Под влиянием силы натяжения происходит постепенное выпячивание стенки пищевода с последующим формированием дивертикула. Наиболее часто сращения возникают в результате воспалительных процессов в лимфатических узлах средостения, особенно в области корней легких и трахеи; смешанный — сочетает признаки пульсионных и тракционных дивертикулов. Может начинаться как тракционный, а затем увеличиваться в размерах под действием внутрипросветного давления. Характеризуется более сложной патофизиологией и клинической картиной.
Локализация	Фарингоэзофагеальный (ценкеровский) — располагается в области верхнего пищеводного сфинктера. Чаще диагностируется у пожилых пациентов; бифуркационный — локализуется на уровне бифуркации трахеи. Расстояние от резцов до патологического образования у взрослого человека составляет около 24–26 см. По механизму образования часто тракционный, возникает после предшествующего воспалительного процесса в лимфатических узлах средостения. Обычно имеет небольшие размеры; эпифренальный — формируется в нижней трети грудного отдела пищевода, над диафрагмой. Как правило, ассоциирован с нарушениями моторики органа, может достигать значительных размеров и вызывать компрессию окружающих структур; абдоминальный — располагается в абдоминальном отделе пищевода. Диагностика затруднена вследствие близкого расположения к желудку.
Происхождение	Врожденный — формируется в результате нарушений эмбрионального развития пищеварительного тракта. Патология может сочетаться с другими врожденными дефектами органов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев врожденный дивертикул пищевода диагностируется у детей, значительно реже — у взрослых пациентов; приобретенный — развивается в течение жизни под влиянием различных факторов (повышенного внутрипросветного давления, воспалительных процессов, травматических повреждений и др.). Чаще диагностируется у пациентов старшего возраста.
Строение	Истинный — структура стенки полностью повторяет нормальную анатомию пищевода. В его формировании принимают участие все слои пищеводной стенки: слизистая оболочка, подслизистый слой, мышечная пластинка и наружная (адвентициальная) оболочка. Такое строение обеспечивает относительную прочность образования; ложный — с неполноценной структурой стенки. Формирование ложного дивертикула происходит путем выпячивания слизистой оболочки через существующий дефект в мышечном слое стенки пищевода. В результате стенка выпячивания состоит преимущественно из слизистой оболочки и, возможно, подслизистого слоя, в то время как мышечный и наружный слои в ней отсутствуют. Такая особенность строения обусловливает большую уязвимость образований к механическим воздействиям и повышенный риск развития осложнений.

В зависимости от размеров выпячивания выделяют 3 стадии дивертикула пищевода (классификация Morton & Bartley):

I — размер не превышает 20 мм. Тактика ведения пациентов обычно консервативная, с акцентом на наблюдении и профилактике осложнений;
II — размер варьирует в пределах 20–40 мм. Лечебная тактика может включать как консервативные методы, так и хирургическое вмешательство, в зависимости от выраженности симптомов и наличия осложнений;
III — размер превышает 40 мм. Хирургическое лечение рассматривается как основной метод терапии. Оно направлено на удаление дивертикула пищевода.

Клиническая картина

Характерные симптомы дивертикула пищевода несколько отличаются в зависимости от вида патологии, ее локализации и размеров (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая симптоматика разных видов дивертикулов пищевода

Вид	Характерная клиническая картина
Ценкеровский	На начальных этапах развития патологии симптоматика стертая. Пациенты отмечают: дискомфорт в области глотки; незначительные затруднения при глотании; периодическое ощущение «царапания» в горле. Эти симптомы зачастую не вызывают опасений и ошибочно считаются проявлениями других, менее серьезных состояний. По мере увеличения размеров дивертикулярного мешка симптоматика становится более выраженной и разнообразной: дисфагия — ключевой симптом, который обусловлен попаданием пищи в дивертикул с последующим сдавлением пищевода. Больной испытывает временное облегчение после опорожнения дивертикулярного мешка, что является дифференциальным признаком этой патологии; регургитация непереваренных пищевых масс, особенно выраженная в горизонтальном положении тела. Симптом не только причиняет дискомфорт, но и провоцирует появление неприятного запаха изо рта, что негативно сказывается на качестве жизни больных. Особую опасность представляет регургитация содержимого дивертикула во время сна. В результате этого процесса пищевые массы и слизь могут попасть в дыхательные пути, вызывая легочные осложнения (аспирационную пневмонию, абсцесс легкого и др.); эластичное образование в области шеи — внешнее проявление патологии при значительных размерах ценкеровского дивертикула. При надавливании на шею в области образования оно исчезает, что обусловлено опорожнением дивертикулярного мешка.
Бифуркационный	При небольших размерах и определенной форме образования (широкое основание) патология часто не сопровождается какой-либо явной клинической симптоматикой. В большинстве случаев выявление дивертикула происходит случайно в ходе рентгенологического исследования грудной клетки, выполняемого по другим показаниям. Возможные клинические проявления бифуркационных дивертикулов пищевода: дисфагия различной степени выраженности — в основе симптома лежит сочетание локального воспалительного процесса (сегментарного эзофагита) в области шейки дивертикула и рефлекторного спазма пищевода. Такие патофизиологические изменения вызывают нарушение нормальной перистальтики и затруднение прохождения пищевого комка, что субъективно воспринимается пациентом как трудности с глотанием; болевой синдром с локализацией за грудиной или в области спины — обусловлен развитием воспалительного процесса непосредственно в стенке дивертикула (дивертикулит), в окружающих тканях (перидивертикулит), в слизистой оболочке пищевода (сегментарный эзофагит). Боль, связанная с дивертикулитом и перидивертикулитом, как правило, более острая и локализованная, при сегментарном эзофагите — более диффузная и усиливается при глотании. Следует отметить, что интенсивность симптомов не всегда коррелирует с размерами образования.
Эпифренальный	Симптоматика появляется при значительных размерах дивертикулярного мешка и развитии воспалительных изменений в его стенке (дивертикулита). Возможные жалобы: затруднение глотания; эпизоды непроизвольного срыгивания пищи; болевой синдром с локализацией за грудиной; ощущение тяжести в загрудинной области, усиливающееся после приема пищи. Боль у пациентов с эпифренальными дивертикулами пищевода может имитировать стенокардию. Такое сходство обусловлено: близостью расположения пищевода и сердца; особенностями иннервации этих органов. Такое сходство требует проведения дифференциальной диагностики с сердечно-сосудистыми заболеваниями для предотвращения диагностических ошибок. Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с другой патологией пищевода: кардиоспазмом — характерно прогрессирующее нарушение проходимости пищевода на уровне нижнего пищеводного сфинктера, что вызывает задержку пищи в просвете органа и ее последующую регургитацию; грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — происходит смещение части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, что также может вызывать симптомы, схожие с проявлениями эпифренального дивертикула.

Диагностика дивертикула пищевода

Основной метод визуализации патологии — рентгенологическое исследование. В ходе рентгенодиагностики дивертикула пищевода врач оценивает:

локализацию образования;
строение шейки дивертикула (узкая, широкая);
динамику эвакуации контрастного вещества из дивертикулярного мешка;
проходимость пищевода;
наличие признаков сопутствующего эзофагита и другой патологии этой анатомической области;
возможные осложнения (патологические сообщения между полостью дивертикула и окружающими структурами).

Кроме рентген-исследования для установления окончательного диагноза у пациентов с подозрением на дивертикул пищевода выполняют:

компьютерную томографию (КТ) — для получения более детальной и точной информации о пространственном расположении патологического образования и его взаимоотношениях с окружающими анатомическими структурами;
эндоскопическое исследование — метод информативен для выявления свищевых ходов, очагов метаплазии, дисплазии слизистой оболочки, воспалительных изменений, эрозий, язв и др.;
эзофагоманометрию — характерный признак патологии — локальное снижение давления покоя в соответствующем сегменте пищевода.

Лечение

Консервативное лечение обычно рекомендуется при небольших бессимптомных дивертикулах или в случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано. Оно направлено на уменьшение выраженности симптомов и предотвращение осложнений. Ключевыми компонентами такого подхода являются диетотерапия и фармакотерапия.

У пациентов с выраженной симптоматикой или при развитии осложнений прибегают к хирургическому лечению.

Диета при дивертикуле пищевода

Рекомендации по питанию:

консистенция и подготовка пищи:
- отдавать предпочтение мягкой, хорошо измельченной пище;
- при необходимости использовать блендер для приготовления однородных блюд;
- избегать твердых продуктов, способных травмировать стенку дивертикула;
способы приготовления:
- предпочтительны варка, тушение, приготовление на пару;
- не использовать жарку, особенно во фритюре;
режим питания:
- принимать пищу чаще (5–6 раз в день), но небольшими порциями;
- тщательно пережевывать каждый кусочек, не торопясь во время еды;
- соблюдать оптимальную температуру блюд — чуть теплее комнатной, избегая слишком горячей или холодной пищи;
- после еды следует выпить несколько глотков воды для очистки дивертикулярного мешка;
рекомендуемые продукты:
- нежирные сорта мяса (курица, индейка, кролик);
- рыба;
- яйца;
- молочные продукты с низким содержанием жира;
- хорошо разваренные крупы и макаронные изделия;
- овощные и фруктовые пюре;
- термически обработанные овощи;
- супы-пюре;
напитки:
- употреблять достаточное количество воды между приемами пищи;
- исключить газированные напитки, способные вызвать вздутие;
- ограничить употребление кофе и крепкого чая;
дополнительные рекомендации:
- вести дневник питания, отмечая продукты, вызывающие дискомфорт;
- после еды подождать минимум 2–3 ч перед тем, как лечь;
- избегать приема пищи непосредственно перед сном;
индивидуальный подход:
- регулярно консультироваться с диетологом или гастроэнтерологом для разработки и коррекции персонализированного плана питания;
- быть готовым адаптировать диету в зависимости от индивидуальной реакции организма на различные продукты.

Консервативное лечение дивертикула пищевода

В протоколах ведения пациентов с дивертикулом пищевода рекомендованная фармакотерапия направлена на снижение кислотности желудочного содержимого, защиту слизистой оболочки и, при необходимости, борьбу с патогенными микроорганизмами. Применяют:

ингибиторы протонной помпы (например омепразол) — являются супрессорами секреции соляной кислоты в желудке, воздействуя непосредственно на протонные насосы париетальных клеток. Их применение позволяет значительно снизить агрессивное воздействие кислоты на воспаленную слизистую оболочку пищевода, способствуя более быстрому заживлению эрозий и язв. Механизм действия ингибиторов протонной помпы заключается в необратимом ингибировании фермента H⁺/K⁺-АТФазы с длительным и выраженным подавлением продукции соляной кислоты. Рекомендованная суточная доза омепразола составляет 20–40 мг;
блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов (фамотидин) — селективно блокируют H₂-рецепторы на поверхности париетальных клеток желудка. Фамотидин рекомендуют по 40 мг/сут;
антацидные препараты (гидроксид алюминия и гидроксид магния) — обеспечивают быстрое кратковременное облегчение симптомов за счет нейтрализации соляной кислоты в просвете пищевода и желудка;
антибактериальная терапия — выбор конкретного лекарственного средства зависит от выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Антибактериальная терапия направлена на элиминацию патогенных микроорганизмов для более быстрого разрешения воспалительного процесса и предотвращения развития осложнений.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению дивертикула пищевода являются:

диаметр патологического образования более 20 мм;
продолжительная задержка контрастного вещества в дивертикулярном мешке при рентгенологическом исследовании;
признаки активного воспалительного процесса в стенке образования;
выраженная клиническая симптоматика, существенно снижающая качество жизни пациента (нарушение глотания, непроизвольное выделение содержимого пищевода через рот, рвота, болевой синдром и др.);
наличие осложнений.

Наиболее распространенной операцией является дивертикулэктомия, при которой производится полное удаление дивертикула пищевода с последующим ушиванием дефекта стенки пищевода. Она может выполняться как открытым способом, так и с использованием эндоскопических технологий. Резекция, то есть частичное удаление дивертикула пищевода, не проводится.

Альтернативный вариант — дивертикулопексия. Цель операции заключается в фиксации дивертикула к окружающим тканям, что предотвращает накопление в нем содержимого и снижает вероятность осложнений. Этот метод особенно актуален для пациентов с небольшими выпячиваниями и высоким хирургическим риском.

В современной хирургии все более активно используется эндоскопическое удаление дивертикула пищевода. Методика позволяет выполнять дивертикулэктомию с минимальной травматизацией тканей. Такой подход обеспечивает быстрое восстановление пациентов после операции и отсутствие значительных косметических дефектов.

Осложнения

Основные осложнения дивертикулов пищевода:

эзофагобронхиальный и эзофаготрахеальный свищи — патологические сообщения между пищеводом и дыхательными путями (бронхами, трахеей). Обычно свищи возникают в результате длительного воспаления и изъязвления стенки дивертикула, которые постепенно распространяются на соседние органы. Симптомы: одышка, кашель, особенно при приеме пищи или жидкости, рецидивирующие пневмонии;
изъязвление стенки дивертикула — дефект слизистой оболочки, который может проникать в более глубокие слои. Оно развивается на фоне застоя содержимого в полости дивертикула, механического повреждения тканей, постоянного воздействия желудочного сока. Осложнение проявляется болевым синдромом, усилением дисфагии, кровотечением (при глубоких язвах);
кровотечение — результат изъязвления, эрозии сосудов стенки патологического выпячивания. Признаки: кровавая рвота, мелена (черный дегтеобразный стул), анемия при хроническом скрытом кровотечении;
полипоз — образование доброкачественных выростов слизистой оболочки внутри дивертикула вследствие хронического воспаления, нарушения процессов регенерации. Специфических симптомов осложнение не вызывает;
малигнизация (озлокачествление) — наиболее серьезное осложнение патологии. Факторы риска: длительно существующий дивертикул с хроническим воспалением, курение, злоупотребление алкоголем.

Профилактика

Принципы профилактики:

соблюдение режима питания — регулярные приемы пищи, отказ от переедания;
употребление пищи, богатой клетчаткой;
тщательное пережевывание пищи для облегчения ее прохождения по пищеводу;
поддержание нормального индекса массы тела;
отказ от курения, ограничение употребления алкоголя;
профилактика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
регулярные умеренные физические нагрузки для укрепления мышц;
избегание чрезмерных нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;
управление стрессом (при необходимости — консультация психолога или психотерапевта);
прохождение плановых медицинских обследований, особенно при наличии факторов риска или симптомов со стороны пищеварительной системы;
своевременное обращение к врачу при появлении проблем с глотанием, боли для адекватного лечения сопутствующих заболеваний.

Прогноз

В целом прогноз при дивертикуле пищевода можно охарактеризовать как благоприятный, особенно при своевременной диагностике и адекватном лечении.

Факторы, которые негативно влияют на прогноз:

крупный размер выпячивания (более 40 мм);
выраженная симптоматика (дисфагия, регургитация);
наличие осложнений;
нарушение моторики пищевода;
системные заболевания соединительной ткани;
пожилой возраст пациента.