Диафрагмальная грыжа — это патология, при которой происходит смещение органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. Местами для протрузии могут быть:

• пищеводное отверстие диафрагмы;
• грудинно-реберный треугольник;
• пояснично-реберный треугольник;
• сосудистые отверстия;
• другие слабые места диафрагмы.

Классификация

Единая универсальная классификационная система диафрагмальных грыж отсутствует, что создает определенные трудности в стандартизации диагностических и лечебных подходов.

В медицинской литературе представлено несколько вариантов классификации диафрагмальных грыж, в каждом из которых авторы акцентируют внимание на различных аспектах патологического процесса:

• особенностях анатомического строения;
• объеме пролабирования органов брюшной полости в грудную клетку;
• типе выпячивания;
• наличии и характере осложнений.

Одна из наиболее распространенных классификаций разработана и предложена Обществом американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons — SAGES). Ее используют специалисты из большинства европейских стран и США. В основе лежат анатомические особенности грыжевых выпячиваний, в зависимости от которых диафрагмальные грыжи распределяют на 4 вида. Они обозначаются римскими цифрами от I до IV (табл. 1).

Дополнительно диафрагмальные грыжи подразделяются:

• по этиологии на:
  • травматические — следствие механического повреждения диафрагмы;
  • нетравматические — обусловлены врожденными аномалиями развития или приобретенными дегенеративными изменениями диафрагмальных структур;
• по структуре на:
  • истинные грыжи — характеризуются наличием перитонеального грыжевого мешка, выстилающего грыжевое выпячивание;
  • ложные диафрагмальные грыжи, которые формируются без участия брюшины.

Причины диафрагмальных грыж

Ложные диафрагмальные грыжи формируются в результате нарушений процесса эмбриогенеза. Такие врожденные дефекты создают условия для развития грыжевых выпячиваний уже в неонатальный период.

Среди причин истинных диафрагмальных грыж принято выделять предрасполагающие и производящие факторы, каждый из которых играет специфическую роль в патогенезе патологии.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы создают анатомо-физиологическую основу для потенциального грыжеобразования:

• врожденная или приобретенная несостоятельность соединительной ткани — нарушение синтеза и/или структуры коллагена вызывает снижение прочности диафрагмальных структур, повышая их уязвимость к механическим воздействиям;
• травматические повреждения диафрагмы (острая травма, хроническая микротравматизация) — в результате возникают потенциальные «слабые зоны», через которые в дальнейшем пролабируют органы брюшной полости;
• абдоминальные или торакальные оперативные вмешательства — послеоперационные диафрагмальные грыжи являются следствием технических погрешностей во время операции, постепенного истончения или растяжения тканей диафрагмы;
• инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата, ассоциированные с процессами старения организма — возрастное снижение эластичности и тонуса диафрагмальных мышц и связок приводит к формированию анатомических предпосылок для развития грыж, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Производящие факторы

Производящие факторы являются непосредственными триггерами грыжеобразования на фоне существующей предрасположенности. Ключевой механизм — повышение внутрибрюшного давления вследствие:

• физических нагрузок, связанных с подъемом тяжестей;
• беременности, сопровождающейся значительным увеличением объема брюшной полости;
• хронических запоров, создающих постоянное напряжение мышц абдоминальной области;
• постоянного обильного приема пищи с перерастяжением желудка.

Клиническая картина

Болевой синдром — один из ключевых клинических признаков диафрагмальной грыжи. Он характеризуется рядом специфических особенностей (табл. 2).

Боль сопровождается сопутствующими симптомами, такими как:

• рвота — после эпизода рвоты у пациентов, как правило, длительно сохраняется тошнота, появляется отрыжка. Рвотные массы содержат остатки пищи, слизь и желчь. В некоторых случаях может отмечаться примесь крови, при которой необходимо оказание неотложного медицинского вмешательства;
• гипотермия — снижение температуры тела;
• полиурия — повышение частоты мочеиспусканий;
• похолодание конечностей вследствие периферической вазоконстрикции;
• повышение частоты сердечных сокращений (тахикардия);
• изменение свойств пульса (он становится слабым и мягким).

Общая симптоматика:

• изжога, особенно после еды или в положении лежа;
• дисфагия — трудности при проглатывании пищи или жидкости, ощущение «комка в горле» или застревания пищи в пищеводе;
• респираторные проявления — одышка, особенно после приема пищи или в положении лежа, хронический кашель, выраженность которого часто увеличивается в ночное время суток, приступы удушья, напоминающие астматические, рецидивирующие респираторные инфекции вследствие микроаспирации;
• горький или кислый привкус во рту чаще утром;
• боль в груди, имитирующая стенокардию (в некоторых случаях c изменениями на электрокардиограмме);
• ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца;
• вздутие живота, особенно после приема пищи;
• чувство быстрого насыщения (раннее насыщение);
• при хроническом кровотечении из эрозий или язв в области грыжевого выпячивания развивается железодефицитная анемия (симптомы включают слабость, головокружение, бледность кожных покровов);
• невозможность спать в горизонтальном положении;
• частые пробуждения вследствие кашля или изжоги;
• охриплость голоса, особенно по утрам;
• повышенная чувствительность зубной эмали в результате воздействия кислого содержимого желудка;
• тревожность, связанная с непредсказуемостью симптомов;
• депрессивные состояния;
• нарушения пищевого поведения (страх приема пищи);
• при значительном ограничении приема пищи вследствие дисфагии или боли развивается дефицит витаминов и минералов;
• потеря массы тела при тяжелом течении заболевания.

При незначительных размерах диафрагмальной грыжи симптомы могут отсутствовать, что обусловлено:

• незначительным смещением органов;
• отсутствием существенной компрессии окружающих структур;
• сохранением адекватной функции кардиального сфинктера пищевода без развития патологического рефлюкса;
• минимальным воздействием на диафрагму.

Диагностика

Основным инструментальным методом верификации диафрагмальной грыжи является рентген-исследование органов грудной клетки и брюшной полости. На полученных снимках врач может определить локальное аномальное изменение контура диафрагмы, оценить размеры грыжевого мешка и его содержимого.

В сложных случаях для дифференциальной диагностики диафрагмальной грыжи и другой патологии данной анатомической области рекомендовано рентгенологическое исследование с контрастированием. Бариевая взвесь вводится перорально. Благодаря своим рентгеноконтрастным свойствам она позволяет очертить контуры пищевода, желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Исследование особенно информативно при подозрении на грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так как дает возможность оценить не только анатомические, но и функциональные изменения (например патологический гастроэзофагеальный рефлюкс).

При необходимости проводят дополнительные исследования, такие как:

• компьютерная томография — позволяет получить детальное трехмерное изображение грыжи и окружающих структур для оценки размера выпячивания, взаимоотношения с соседними органами и других параметров;
• эзофагогастродуоденоскопия — проводят с целью визуальной оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Дает возможность взять биопсию при подозрении на осложнения;
• 24-часовая pH-метрия — мониторирование уровня кислотности в пищеводе в течение суток для оценки частоты и продолжительности эпизодов рефлюкса;
• ультразвуковое исследование — используют для диагностики диафрагмальных грыж в педиатрической практике и у беременных;
• электрокардиография — рекомендуется для исключения кардиальной патологии, которая в некоторых случаях имитирует симптомы грыжи. Исследование помогает выявить нарушения ритма, связанные с компрессией сердца грыжевым выпячиванием;
• функциональные легочные тесты для оценки влияния грыжи на дыхательную функцию, особенно при грыжах больших размеров.

Лечение

В современной медицинской практике подход к терапии патологии основывается на комплексной оценке состояния пациента, вида и размера выпячивания, наличия сопутствующих заболеваний и степени выраженности симптомов. Описаны 2 основных направления в лечении диафрагмальных грыж:

• консервативное (без операции);
• хирургическое.

Общие рекомендации

Общие рекомендации направлены на модификацию образа жизни пациента. Они включают:

• контроль массы тела — лицам с избыточной массой тела настоятельно рекомендуется разработать индивидуальную программу похудения под наблюдением диетолога. Как правило, она включает комбинацию изменений рациона и повышение физической активности;
• адаптация физической активности — ограничение поднятия тяжестей, превышающих 8–10 кг, упражнений, связанных с чрезмерным напряжением мышц брюшного пресса или предполагающих частые наклоны туловища вперед. Вместо этого следует отдавать предпочтение умеренным аэробным нагрузкам (ходьбе или плаванию);
• оптимальное положение тела во время сна — рекомендуется приподнять головной конец кровати минимум на 15 см. Этого можно достичь, используя ортопедические подушки, специальные подставки под ножки кровати;
• отсутствие тесных поясов и ремней, которые оказывают дополнительное давление на область живота;
• отказ от курения — никотин и другие компоненты табачного дыма негативно влияют на функцию нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая выраженность симптомов рефлюкса. Также у пациентов часто развивается «кашель курильщика», при этом повышается внутрибрюшное давление.

Диета

Пациентам рекомендуют:

• частое дробное питание — прием пищи 5–6 р/сут небольшими порциями. Важно избегать переедания, так как большой объем пищи может повышать давление на диафрагму и спровоцировать обострение симптомов;
• легкоусвояемая пища — нежирные сорта мяса и рыбы, которые богаты белком и не вызывают избыточного выделения желудочного сока. Молочные продукты низкой жирности также допустимы, но следует избегать цельного молока и жирных сыров. Овощи и фрукты лучше употреблять в отварном виде и без кожуры, чтобы облегчить их переваривание. Также в меню включают каши на воде, некрепкие бульоны, яйца всмятку или в виде омлета;
• исключить или значительно ограничить продукты, которые могут увеличить выраженность симптомов заболевания — жирная, жареная и острая пища, которая стимулирует повышенную секрецию желудочного сока, газированные напитки, кофе и крепкий чай, шоколад, цитрусовые и кислые фрукты, томаты;
• алкоголь абсолютно противопоказан, поскольку он не только увеличивает выраженность симптомов, но и снижает эффективность лечения.

Из способов приготовления пищи следует отдавать предпочтение отвариванию, приготовлению на пару и запеканию без формирования корочки.

Принимать пищу необходимо в спокойной обстановке, не спеша, тщательно пережевывая. Это способствует лучшему перевариванию пищи и снижает риск переедания. Пить воду лучше между приемами пищи, а не во время еды, чтобы не разбавлять желудочный сок и не увеличивать объем содержимого желудка.

Последний прием пищи должен быть легким и происходить не позднее, чем за 2–3 ч до сна. После каждого приема пищи рекомендуется оставаться в вертикальном положении как минимум 3 ч для нормального продвижения пищевого комка по пищеварительному тракту.

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи

Фармакотерапия диафрагмальной грыжи включает:

• антацидные лекарственные средства (например комбинация гидроксида магния и алюминия) — компоненты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, формируя защитную пленку на поверхности слизистой оболочки;
• ингибиторы протонной помпы (омепразол) — блокируют работу протонной помпы в париетальных клетках желудка, что обусловливает значительное уменьшение секреции соляной кислоты. Взрослым пациентам рекомендуют по 20–40 мг/сут;
• спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид) — оказывают миотропное спазмолитическое действие, расслабляя гладкую мускулатуру внутренних органов. В результате выраженность болевых ощущений и дискомфорт в эпигастральной области уменьшаются. Рекомендованная суточная доза лекарства для взрослых составляет 240 мг, педиатрическая доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка.

Стоит отметить: выбор конкретных препаратов, их дозировка и длительность курса терапии осуществляется индивидуально для каждого больного с учетом тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и результатов диагностических исследований. Лечащий врач может корректировать схему фармакотерапии в зависимости от динамики симптомов.

Хирургическое лечение диафрагмальных грыж

Оперативное удаление диафрагмальной грыжи целесообразно в случаях:

• отсутствия эффекта от консервативной терапии — у пациента диагностируют персистирующие симптомы, рефрактерные к медикаментозному лечению, или происходит прогрессирование патологии несмотря на адекватно подобранную схему лечения;
• непереносимости лекарственных средств вследствие развития побочных эффектов, наличия противопоказаний;
• развития осложнений (ущемления органов, попавших в грыжевой мешок, стриктур пищевода, рецидивирующих кровотечения из эрозий или язв пищевода, формирование пищевода Барретта с повышенным риском малигнизации и др.);
• сочетание диафрагмальной грыжи с другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых показано хирургическое вмешательство. Наиболее частая комбинация — диафрагмальная грыжа + желчнокаменная болезнь. В таких случаях возможно одномоментное выполнение фундопликации и холецистэктомии;
• развитие дыхательной недостаточности — компрессия легочной ткани содержимым грыжевого мешка вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных процессов, что проявляется одышкой, снижением толерантности к физическим нагрузкам и хронической гипоксемией;
• нарушения сердечной деятельности — смещение и ротация сердца, обусловленные давлением грыжевого выпячивания, часто становятся причинами нарушения ритма, ишемии миокарда и других кардиологических симптомов.

Применяются различные методы оперативной хирургии диафрагмальных грыж:

• лапароскопическая фундопликация является золотым стандартом в лечении диафрагмальных грыж небольшого и среднего размера. Данный метод предполагает выполнение операции через небольшие проколы в брюшной стенке с использованием специальных инструментов и видеокамеры. В процессе операции у больных с грыжей закрывают диафрагмальной дефект, формируют антирефлюксную манжетку вокруг нижней части пищевода из дна желудка;
• при больших и гигантских диафрагмальных грыжах, а также в случаях рецидивов после предыдущих операций, применяется открытый доступ. Он обеспечивает лучшую визуализацию и более широкие возможности для манипуляций, особенно при необходимости выполнения пластики диафрагмы с использованием синтетических материалов.

При лечении пациентов с осложненными формами диафрагмальных грыж, сопровождающихся стриктурами пищевода или его укорочением, могут применяться реконструктивные операции (пластика, резекция пищевода и др.).

Осложнения

Основные осложнения диафрагмальных грыж:

• ущемление — происходит сдавление органов, попавших в грыжевой мешок, нарушение их кровоснабжения. Чаще всего ущемляется желудок или петли кишечника. Впоследствии может развиваться некроз ущемленного органа, перфорация с развитием перитонита или медиастинита, септический шок. Состояние требует экстренного вмешательства;
• гастроэзофагеальный рефлюкс — наиболее частое осложнение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера. При длительно существующем гастроэзофагеальном рефлюксе возможно развитие эрозивного эзофагита, язвы и стриктуры пищевода, малигнизации с развитием пищевода Барретта;
• рецидив диафрагмальной грыжи после операции — осложнение диагностируют у 5–20% всех пациентов. Оно представляет повторное формирование грыжевого выпячивания после хирургической коррекции;
• дисфагия после антирефлюксных операций — затруднение прохождения пищи по пищеводу является частым ранним послеоперационным осложнением, особенно после фундопликации по Ниссену.

Профилактика

Профилактика направлена на снижение риска развития данной патологии и предотвращение ее прогрессирования у лиц с предрасположенностью. Основные профилактические направления:

• поддержание оптимальной массы тела;
• умеренная физическая активность — аэробные нагрузки (ходьба, плавание, езда на велосипеде и др.);
• отказ от вредных привычек;
• соблюдение правильного режима питания — частота, объем порций, меню, температурный режим;
• профилактика запоров — употребление достаточного количества жидкости, продуктов с высоким содержанием клетчатки;
• организация рабочего места и соблюдение эргономических принципов при выполнении физической работы — следует избегать длительных статических нагрузок, особенно в положении наклона вперед. При необходимости поднятия тяжестей важно использовать правильную технику, распределяя нагрузку на ноги и избегая резких движений;
• регулярные медицинские осмотры и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (для лиц с наследственной предрасположенностью к развитию диафрагмальных грыж важно проводить регулярные профилактические обследования, включающие рентгенографию органов грудной клетки и эзофагогастродуоденоскопию, для выявления патологических изменений на начальном этапе).

Прогноз

Для больных с небольшими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы прогноз обычно благоприятный. При своевременном выявлении и правильно подобранной консервативной терапии удается достичь значительного улучшения состояния и качества жизни. У многих пациентов симптомы полностью купируются, а прогрессирование патологии останавливается.

В случаях более крупных грыж или при неэффективности консервативного лечения необходимо хирургическое вмешательство. Современные малоинвазивные методики позволяют достичь хороших результатов с минимальным риском развития осложнений. Прогноз для лиц с параэзофагеальными грыжами, особенно больших размеров, несколько менее благоприятный, так как вероятность развития осложнений значительно выше.