Киев
Нозологический справочник врача

Диафрагмальная грыжа

Содержание

Диафрагмальная грыжа — это патология, при которой происходит смещение органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. Местами для протрузии могут быть:

  • пищеводное отверстие диафрагмы;
  • грудинно-реберный треугольник;
  • пояснично-реберный треугольник;
  • сосудистые отверстия;
  • другие слабые места диафрагмы.

Классификация

Единая универсальная классификационная система диафрагмальных грыж отсутствует, что создает определенные трудности в стандартизации диагностических и лечебных подходов.

В медицинской литературе представлено несколько вариантов классификации диафрагмальных грыж, в каждом из которых авторы акцентируют внимание на различных аспектах патологического процесса:

  • особенностях анатомического строения;
  • объеме пролабирования органов брюшной полости в грудную клетку;
  • типе выпячивания;
  • наличии и характере осложнений.

Одна из наиболее распространенных классификаций разработана и предложена Обществом американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons — SAGES). Ее используют специалисты из большинства европейских стран и США. В основе лежат анатомические особенности грыжевых выпячиваний, в зависимости от которых диафрагмальные грыжи распределяют на 4 вида. Они обозначаются римскими цифрами от I до IV (табл. 1).

Таблица 1. Классификация диафрагмальных грыж SAGES
Вид Описание
I Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — наиболее распространенный тип патологии (около 95% всех случаев). Она характеризуется аномальной мобильностью абдоминального сегмента пищевода, а также кардиального и фундального отделов желудка, в результате чего указанные анатомические структуры перемещаются в грудную полость при повышении внутрибрюшного давления. Причина такой мобильности — слабое прикрепление пищеводно-желудочного соединения к диафрагме.

Одной из отличительных особенностей скользящих грыж является их относительно благоприятное течение с точки зрения риска развития ущемления. Механизм «скольжения» органов через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы обычно предотвращает формирование стойкого ущемления.

Клиническая картина данного типа патологии разнообразна: от полного отсутствия симптоматики до выраженных гастроэзофагеальных и кардиореспираторных нарушений. При этом грыжи небольших размеров зачастую протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении инструментальных исследований.
II Параэзофагеальная (околопищеводная) диафрагмальная грыжа — грыжевое выпячивание формируется из различных отделов желудка (фундального, антрального). При этом дистальный отдел пищевода не меняет локализацию (остается в брюшной полости) — ключевой дифференциальный признак между параэзофагеальным и скользящим видами патологии.

Эпидемиологически параэзофагеальные грыжи диагностируют значительно реже. Однако, несмотря на более низкую распространенность, они характеризуются более высоким риском развития осложнений (ущемления сместившихся органов).

Клиническая картина отличается значительным полиморфизмом. Симптоматика более выражена при значительных размерах грыжевого выпячивания.
III Смешанная — включает комбинацию признаков I и II видов. Гастроэзофагеальное соединение смещено вверх (как при I типе), часть желудка также перемещается в грудную полость рядом с пищеводом (как при II типе). Грыжевое выпячивание может достигать значительных размеров.
IV Сложная грыжа — наиболее редкий вид патологии. Характеризуется перемещением в грудную полость не только части желудка, но и других органов (например сальника, петель тонкого кишечника, поперечной ободочной кишки). Обычно является результатом значительного расширения пищеводного отверстия диафрагмы.

Дополнительно диафрагмальные грыжи подразделяются:

  • по этиологии на:
    • травматические — следствие механического повреждения диафрагмы;
    • нетравматические — обусловлены врожденными аномалиями развития или приобретенными дегенеративными изменениями диафрагмальных структур;
  • по структуре на:
    • истинные грыжи — характеризуются наличием перитонеального грыжевого мешка, выстилающего грыжевое выпячивание;
    • ложные диафрагмальные грыжи, которые формируются без участия брюшины.

Причины диафрагмальных грыж

Ложные диафрагмальные грыжи формируются в результате нарушений процесса эмбриогенеза. Такие врожденные дефекты создают условия для развития грыжевых выпячиваний уже в неонатальный период.

Среди причин истинных диафрагмальных грыж принято выделять предрасполагающие и производящие факторы, каждый из которых играет специфическую роль в патогенезе патологии.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы создают анатомо-физиологическую основу для потенциального грыжеобразования:

  • врожденная или приобретенная несостоятельность соединительной ткани — нарушение синтеза и/или структуры коллагена вызывает снижение прочности диафрагмальных структур, повышая их уязвимость к механическим воздействиям;
  • травматические повреждения диафрагмы (острая травма, хроническая микротравматизация) — в результате возникают потенциальные «слабые зоны», через которые в дальнейшем пролабируют органы брюшной полости;
  • абдоминальные или торакальные оперативные вмешательства — послеоперационные диафрагмальные грыжи являются следствием технических погрешностей во время операции, постепенного истончения или растяжения тканей диафрагмы;
  • инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата, ассоциированные с процессами старения организма — возрастное снижение эластичности и тонуса диафрагмальных мышц и связок приводит к формированию анатомических предпосылок для развития грыж, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Производящие факторы

Производящие факторы являются непосредственными триггерами грыжеобразования на фоне существующей предрасположенности. Ключевой механизм — повышение внутрибрюшного давления вследствие:

  • физических нагрузок, связанных с подъемом тяжестей;
  • беременности, сопровождающейся значительным увеличением объема брюшной полости;
  • хронических запоров, создающих постоянное напряжение мышц абдоминальной области;
  • постоянного обильного приема пищи с перерастяжением желудка.

Клиническая картина

Болевой синдром — один из ключевых клинических признаков диафрагмальной грыжи. Он характеризуется рядом специфических особенностей (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика боли у пациентов с диафрагмальной грыжей
Критерий Описание
Локализация Основное место локализации болевых ощущений — эпигастральная область.
Характер Пациенты по-разному описывают болевой синдром: одни жалуются на тупую и ноющую боль, другие — на острую, колющую.
Продолжительность Болевые ощущения отличаются своей продолжительностью: они сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев, создавая значительный дискомфорт для человека. При этом возможны периоды относительного затишья со значительным уменьшением выраженности боли, которые сменяются ее внезапным возобновлением.
Иррадиация Боль может распространяться в различных направлениях, затрагивая смежные области. Наиболее часто отмечается иррадиация в спину и подреберья. В некоторых случаях выраженность отраженной боли превосходит болевые ощущения в первичном очаге.
Изменение локализации При прогрессировании патологии часто происходит смещение эпицентра болевых ощущений. Пациенты отмечают перемещение боли ближе к пупочной области, что вызывает затруднения при дифференциальной диагностике.
Характеристики обострений Периоды обострения заболевания сопровождаются значительным увеличением выраженности болевого синдрома. Боль приобретает опоясывающий характер, ее выраженность достигает такого уровня, что пациенты испытывают предобморочные / обморочные состояния.
Особенности восприятия Боль часто описывается больными как диффузная и глубокая и воспринимается как исходящая из глубины тела, что затрудняет точное определение ее источника.
Влияние положения тела Наблюдается четкая зависимость между положением тела и выраженностью болевых ощущений. Положение лежа на спине и вертикальное  провоцируют повышение внутрибрюшного давления и смещение органов, вовлеченных в грыжевое выпячивание.
Адаптация к боли В ответ на увеличение выраженности болевых ощущений у пациентов фиксируется характерное адаптивное поведение. Руководствуясь инстинктивным стремлением к облегчению своего состояния, они часто принимают вынужденное положение на левом боку. Это положение, как правило, способствует снижению давления на диафрагму и степени тяжести болевого синдрома.
Психоэмоциональные аспекты Острый болевой приступ характеризуется не только физическими, но и выраженными психоэмоциональными проявлениями. Больные испытывают страх вплоть до развития танатофобии — страха смерти. Эмоциональная окраска болевого синдрома может быть настолько яркой, что значительно усугубляет субъективное восприятие тяжести состояния.
Вегетативные реакции Боль сопровождается активацией вегетативной нервной системы. Возникает ряд вазомоторных реакций, среди которых:

  • изменение цвета кожных покровов;
  • колебания артериального давления;
  • нарушения сердечного ритма.

Боль сопровождается сопутствующими симптомами, такими как:

  • рвота — после эпизода рвоты у пациентов, как правило, длительно сохраняется тошнота, появляется отрыжка. Рвотные массы содержат остатки пищи, слизь и желчь. В некоторых случаях может отмечаться примесь крови, при которой необходимо оказание неотложного медицинского вмешательства;
  • гипотермия — снижение температуры тела;
  • полиурия — повышение частоты мочеиспусканий;
  • похолодание конечностей вследствие периферической вазоконстрикции;
  • повышение частоты сердечных сокращений (тахикардия);
  • изменение свойств пульса (он становится слабым и мягким).

Общая симптоматика:

  • изжога, особенно после еды или в положении лежа;
  • дисфагия — трудности при проглатывании пищи или жидкости, ощущение «комка в горле» или застревания пищи в пищеводе;
  • респираторные проявления — одышка, особенно после приема пищи или в положении лежа, хронический кашель, выраженность которого часто увеличивается в ночное время суток, приступы удушья, напоминающие астматические, рецидивирующие респираторные инфекции вследствие микроаспирации;
  • горький или кислый привкус во рту чаще утром;
  • боль в груди, имитирующая стенокардию (в некоторых случаях c изменениями на электрокардиограмме);
  • ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца;
  • вздутие живота, особенно после приема пищи;
  • чувство быстрого насыщения (раннее насыщение);
  • при хроническом кровотечении из эрозий или язв в области грыжевого выпячивания развивается железодефицитная анемия (симптомы включают слабость, головокружение, бледность кожных покровов);
  • невозможность спать в горизонтальном положении;
  • частые пробуждения вследствие кашля или изжоги;
  • охриплость голоса, особенно по утрам;
  • повышенная чувствительность зубной эмали в результате воздействия кислого содержимого желудка;
  • тревожность, связанная с непредсказуемостью симптомов;
  • депрессивные состояния;
  • нарушения пищевого поведения (страх приема пищи);
  • при значительном ограничении приема пищи вследствие дисфагии или боли развивается дефицит витаминов и минералов;
  • потеря массы тела при тяжелом течении заболевания.

При незначительных размерах диафрагмальной грыжи симптомы могут отсутствовать, что обусловлено:

  • незначительным смещением органов;
  • отсутствием существенной компрессии окружающих структур;
  • сохранением адекватной функции кардиального сфинктера пищевода без развития патологического рефлюкса;
  • минимальным воздействием на диафрагму.

Диагностика

Основным инструментальным методом верификации диафрагмальной грыжи является рентген-исследование органов грудной клетки и брюшной полости. На полученных снимках врач может определить локальное аномальное изменение контура диафрагмы, оценить размеры грыжевого мешка и его содержимого.

В сложных случаях для дифференциальной диагностики диафрагмальной грыжи и другой патологии данной анатомической области рекомендовано рентгенологическое исследование с контрастированием. Бариевая взвесь вводится перорально. Благодаря своим рентгеноконтрастным свойствам она позволяет очертить контуры пищевода, желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Исследование особенно информативно при подозрении на грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так как дает возможность оценить не только анатомические, но и функциональные изменения (например патологический гастроэзофагеальный рефлюкс).

При необходимости проводят дополнительные исследования, такие как:

  • компьютерная томография — позволяет получить детальное трехмерное изображение грыжи и окружающих структур для оценки размера выпячивания, взаимоотношения с соседними органами и других параметров;
  • эзофагогастродуоденоскопия — проводят с целью визуальной оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Дает возможность взять биопсию при подозрении на осложнения;
  • 24-часовая pH-метрия — мониторирование уровня кислотности в пищеводе в течение суток для оценки частоты и продолжительности эпизодов рефлюкса;
  • ультразвуковое исследование — используют для диагностики диафрагмальных грыж в педиатрической практике и у беременных;
  • электрокардиография — рекомендуется для исключения кардиальной патологии, которая в некоторых случаях имитирует симптомы грыжи. Исследование помогает выявить нарушения ритма, связанные с компрессией сердца грыжевым выпячиванием;
  • функциональные легочные тесты для оценки влияния грыжи на дыхательную функцию, особенно при грыжах больших размеров.

Лечение

В современной медицинской практике подход к терапии патологии основывается на комплексной оценке состояния пациента, вида и размера выпячивания, наличия сопутствующих заболеваний и степени выраженности симптомов. Описаны 2 основных направления в лечении диафрагмальных грыж:

  • консервативное (без операции);
  • хирургическое.

Общие рекомендации

Общие рекомендации направлены на модификацию образа жизни пациента. Они включают:

  • контроль массы тела — лицам с избыточной массой тела настоятельно рекомендуется разработать индивидуальную программу похудения под наблюдением диетолога. Как правило, она включает комбинацию изменений рациона и повышение физической активности;
  • адаптация физической активности — ограничение поднятия тяжестей, превышающих 8–10 кг, упражнений, связанных с чрезмерным напряжением мышц брюшного пресса или предполагающих частые наклоны туловища вперед. Вместо этого следует отдавать предпочтение умеренным аэробным нагрузкам (ходьбе или плаванию);
  • оптимальное положение тела во время сна — рекомендуется приподнять головной конец кровати минимум на 15 см. Этого можно достичь, используя ортопедические подушки, специальные подставки под ножки кровати;
  • отсутствие тесных поясов и ремней, которые оказывают дополнительное давление на область живота;
  • отказ от курения — никотин и другие компоненты табачного дыма негативно влияют на функцию нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая выраженность симптомов рефлюкса. Также у пациентов часто развивается «кашель курильщика», при этом повышается внутрибрюшное давление.

Диета

Пациентам рекомендуют:

  • частое дробное питание — прием пищи 5–6 р/сут небольшими порциями. Важно избегать переедания, так как большой объем пищи может повышать давление на диафрагму и спровоцировать обострение симптомов;
  • легкоусвояемая пища — нежирные сорта мяса и рыбы, которые богаты белком и не вызывают избыточного выделения желудочного сока. Молочные продукты низкой жирности также допустимы, но следует избегать цельного молока и жирных сыров. Овощи и фрукты лучше употреблять в отварном виде и без кожуры, чтобы облегчить их переваривание. Также в меню включают каши на воде, некрепкие бульоны, яйца всмятку или в виде омлета;
  • исключить или значительно ограничить продукты, которые могут увеличить выраженность симптомов заболевания — жирная, жареная и острая пища, которая стимулирует повышенную секрецию желудочного сока, газированные напитки, кофе и крепкий чай, шоколад, цитрусовые и кислые фрукты, томаты;
  • алкоголь абсолютно противопоказан, поскольку он не только увеличивает выраженность симптомов, но и снижает эффективность лечения.

Из способов приготовления пищи следует отдавать предпочтение отвариванию, приготовлению на пару и запеканию без формирования корочки.

Принимать пищу необходимо в спокойной обстановке, не спеша, тщательно пережевывая. Это способствует лучшему перевариванию пищи и снижает риск переедания. Пить воду лучше между приемами пищи, а не во время еды, чтобы не разбавлять желудочный сок и не увеличивать объем содержимого желудка.

Последний прием пищи должен быть легким и происходить не позднее, чем за 2–3 ч до сна. После каждого приема пищи рекомендуется оставаться в вертикальном положении как минимум 3 ч для нормального продвижения пищевого комка по пищеварительному тракту.

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи

Фармакотерапия диафрагмальной грыжи включает:

  • антацидные лекарственные средства (например комбинация гидроксида магния и алюминия) — компоненты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, формируя защитную пленку на поверхности слизистой оболочки;
  • ингибиторы протонной помпы (омепразол) — блокируют работу протонной помпы в париетальных клетках желудка, что обусловливает значительное уменьшение секреции соляной кислоты. Взрослым пациентам рекомендуют по 20–40 мг/сут;
  • спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид) — оказывают миотропное спазмолитическое действие, расслабляя гладкую мускулатуру внутренних органов. В результате выраженность болевых ощущений и дискомфорт в эпигастральной области уменьшаются. Рекомендованная суточная доза лекарства для взрослых составляет 240 мг, педиатрическая доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка.

Стоит отметить: выбор конкретных препаратов, их дозировка и длительность курса терапии осуществляется индивидуально для каждого больного с учетом тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и результатов диагностических исследований. Лечащий врач может корректировать схему фармакотерапии в зависимости от динамики симптомов.

Хирургическое лечение диафрагмальных грыж

Оперативное удаление диафрагмальной грыжи целесообразно в случаях:

  • отсутствия эффекта от консервативной терапии — у пациента диагностируют персистирующие симптомы, рефрактерные к медикаментозному лечению, или происходит прогрессирование патологии несмотря на адекватно подобранную схему лечения;
  • непереносимости лекарственных средств вследствие развития побочных эффектов, наличия противопоказаний;
  • развития осложнений (ущемления органов, попавших в грыжевой мешок, стриктур пищевода, рецидивирующих кровотечения из эрозий или язв пищевода, формирование пищевода Барретта с повышенным риском малигнизации и др.);
  • сочетание диафрагмальной грыжи с другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых показано хирургическое вмешательство. Наиболее частая комбинация — диафрагмальная грыжа + желчнокаменная болезнь. В таких случаях возможно одномоментное выполнение фундопликации и холецистэктомии;
  • развитие дыхательной недостаточности — компрессия легочной ткани содержимым грыжевого мешка вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных процессов, что проявляется одышкой, снижением толерантности к физическим нагрузкам и хронической гипоксемией;
  • нарушения сердечной деятельности — смещение и ротация сердца, обусловленные давлением грыжевого выпячивания, часто становятся причинами нарушения ритма, ишемии миокарда и других кардиологических симптомов.

Применяются различные методы оперативной хирургии диафрагмальных грыж:

  • лапароскопическая фундопликация является золотым стандартом в лечении диафрагмальных грыж небольшого и среднего размера. Данный метод предполагает выполнение операции через небольшие проколы в брюшной стенке с использованием специальных инструментов и видеокамеры. В процессе операции у больных с грыжей закрывают диафрагмальной дефект, формируют антирефлюксную манжетку вокруг нижней части пищевода из дна желудка;
  • при больших и гигантских диафрагмальных грыжах, а также в случаях рецидивов после предыдущих операций, применяется открытый доступ. Он обеспечивает лучшую визуализацию и более широкие возможности для манипуляций, особенно при необходимости выполнения пластики диафрагмы с использованием синтетических материалов.

При лечении пациентов с осложненными формами диафрагмальных грыж, сопровождающихся стриктурами пищевода или его укорочением, могут применяться реконструктивные операции (пластика, резекция пищевода и др.).

Осложнения

Основные осложнения диафрагмальных грыж:

  • ущемление — происходит сдавление органов, попавших в грыжевой мешок, нарушение их кровоснабжения. Чаще всего ущемляется желудок или петли кишечника. Впоследствии может развиваться некроз ущемленного органа, перфорация с развитием перитонита или медиастинита, септический шок. Состояние требует экстренного вмешательства;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс — наиболее частое осложнение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера. При длительно существующем гастроэзофагеальном рефлюксе возможно развитие эрозивного эзофагита, язвы и стриктуры пищевода, малигнизации с развитием пищевода Барретта;
  • рецидив диафрагмальной грыжи после операции — осложнение диагностируют у 5–20% всех пациентов. Оно представляет повторное формирование грыжевого выпячивания после хирургической коррекции;
  • дисфагия после антирефлюксных операций — затруднение прохождения пищи по пищеводу является частым ранним послеоперационным осложнением, особенно после фундопликации по Ниссену.

Профилактика

Профилактика направлена на снижение риска развития данной патологии и предотвращение ее прогрессирования у лиц с предрасположенностью. Основные профилактические направления:

  • поддержание оптимальной массы тела;
  • умеренная физическая активность — аэробные нагрузки (ходьба, плавание, езда на велосипеде и др.);
  • отказ от вредных привычек;
  • соблюдение правильного режима питания — частота, объем порций, меню, температурный режим;
  • профилактика запоров — употребление достаточного количества жидкости, продуктов с высоким содержанием клетчатки;
  • организация рабочего места и соблюдение эргономических принципов при выполнении физической работы — следует избегать длительных статических нагрузок, особенно в положении наклона вперед. При необходимости поднятия тяжестей важно использовать правильную технику, распределяя нагрузку на ноги и избегая резких движений;
  • регулярные медицинские осмотры и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (для лиц с наследственной предрасположенностью к развитию диафрагмальных грыж важно проводить регулярные профилактические обследования, включающие рентгенографию органов грудной клетки и эзофагогастродуоденоскопию, для выявления патологических изменений на начальном этапе).

Прогноз

Для больных с небольшими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы прогноз обычно благоприятный. При своевременном выявлении и правильно подобранной консервативной терапии удается достичь значительного улучшения состояния и качества жизни. У многих пациентов симптомы полностью купируются, а прогрессирование патологии останавливается.

В случаях более крупных грыж или при неэффективности консервативного лечения необходимо хирургическое вмешательство. Современные малоинвазивные методики позволяют достичь хороших результатов с минимальным риском развития осложнений. Прогноз для лиц с параэзофагеальными грыжами, особенно больших размеров, несколько менее благоприятный, так как вероятность развития осложнений значительно выше.

ГлавнаяКорзинаИзбранное