Дакриостеноз

Содержание

Дакриостеноз: определение

Дакриостеноз — это врожденное или приобретенное заболевание, развивающееся в результате непроходимости носослезного канала и вызывающее чрезмерное слезоотделение (эпифору).

Дакриостеноз: этиология и патофизиология

Этиология дакриостеноза является многофакторной и может включать как наследственные, так и приобретенные первопричины.

Врожденный дакриостеноз. Первопричинами врожденного дакриостеноза являются различные анатомические аномалии развития носослезного канала. Несмотря на то что случаи врожденного дакриостеноза диагностируют спорадически, установлено, что генетические факторы влияют на его развитие. Кроме того, недоношенность и употребление наркотических средств беременной также могут повышать риск развития врожденного дакриостеноза у ребенка.

Носослезный аппарат ребенка формируется между 3-й и 5-й нед эмбрионального развития. Канализация носослезного канала начинается на 3-м мес беременности, а его полная канализация происходит к 8-му мес беременности.

Нарушение проходимости носослезного канала развивается из-за сохранения эмбриональной мембраны (клапана Хаснера) или аномалий развития костей, что является причиной таких симптомов, как чрезмерное слезоотделение, слизеподобные выделения, наличие продуктов распада клеток на веках.

Наиболее частой физической причиной развития врожденного дакриостеноза является обструкция дистального отдела носослезного канала около клапана Хаснера, где носослезный канал входит в полость носа.

Реже обструкция носослезного канала может развиваться ближе к слезному мешку, около клапана Розенмюллера, что часто приводит к появлению водянистых выделений.

Приобретенный дакриостеноз. Этиология приобретенного дакриостеноза является многофакторной и частично изученной. Несмотря на то что большинство случаев приобретенного дакриостеноза классифицируют как идиопатические, некоторыми возможными первопричинами его развития являются травмы, новообразования, различные системные заболевания, химиотерапия и лучевая терапия.

Первичный приобретенный дакриостеноз относится к нарушениям слезоотводящих путей. Факторами его развития являются воспаление, фиброз, отек слизистой оболочки, обструкция сосудов, застойные явления, инфекции или травмы слезоотводящих путей. Указанные факторы могут вызывать частичную или полную обструкцию носослезного канала у лиц зрелого и пожилого возраста.

Основной причиной первичного приобретенного дакриостеноза является анатомическое сужение костного слезного канала, развивающееся с возрастом. В частности у женщин диаметр носослезных каналов меньше, чем у мужчин. Кроме того, носослезные каналы со временем сужаются еще больше. Указанные сужения носослезных каналов согласуются с остеопоротическими изменениями в организме женщины. Связанные с менструацией гормональные изменения вызывают общую деэпителизацию слезного мешка и носослезного канала, что приводит к обструкции, вызванной отслоившимся эпителием. Указанные анатомические изменения, связанные с колебаниями уровня гормонов, а также остеопоротические изменения могут объяснить более высокую частоту развития первичного приобретенного дакриостеноза у женщин в возрасте старше 40 лет, чем у мужчин.

Хроническое воспаление может привести к изменениям в кровеносных сосудах сосудистого сплетения, окружающего слезный мешок, и фиброзу волокон соединительной ткани, расположенных около слезного мешка и носослезного канала.

Развитие отека слизистой оболочки, ремоделирование спиралевидного расположения волокон соединительной ткани, нарушение работы сосудистого сплетения с наличием реактивной гиперемии, а также временная окклюзия носослезного канала и прекращение оттока слезной жидкости — все это может быть результатом восходящего или нисходящего воспаления из полости носа, фронтальных анатомических структур, таких как решетчатые пазухи, или глаза.

Развитие вторичного приобретенного дакриостеноза может быть обусловлено различными факторами, такими как инфекция, воспаление, новообразования, травмы и механические нарушения.

Инфекция. Дакриоцистит является наиболее распространенной инфекционной причиной вторичного приобретенного дакриостеноза. Основными микроорганизмами, обусловливающими развитие вторичного приобретенного дакриостеноза, являются стафилококки, стрептококки и актиномицеты.

Нисходящая инфекция из конъюнктивы глаза также является дополнительной возможной причиной развития вторичного приобретенного дакриостеноза.

Дакриоцистит, хронический конъюнктивит и блефарит могут быть вызваны бактериальной, грибковой или вирусной микрофлорой. Бактерии обычно присутствуют в конъюнктиве и слизистой оболочке полости носа. При застое слезной жидкости существует риск развития дакриоцистита. Рецидивирующие эпизоды дакриоцистита могут вызывать изменения структурных эпителиальных и субэпителиальных клеток. В частности потеря типичных бокаловидных и эпителиальных клеток имеет ключевое значение в механизме оттока слезы.

Воспаление. Причинами воспаления, вызывающего развитие вторичного приобретенного дакриостеноза, являются гранулематоз с полиангиитом, саркоидоз, рубцующийся пемфигоид, синусовый гистиоцитоз, болезнь Кавасаки, склеродермия, а также применение противоглаукомных глазных капель, лучевая терапия, системная химиотерапия, трансплантация костного мозга, применение радиоактивного изотопа йод–131 при раке щитовидной железы, применение доцетаксела при метастатическом раке молочной железы или немелкоклеточном раке легких.

Хроническое воспаление может стать причиной фиброза волокон соединительной ткани в слезном мешке и области носослезного канала, что приводит к утрате сосудов сосудистого сплетения и нарушению оттока слезной жидкости.

Персистирующее воспаление, связанное с блефаритом, приводит к кератинизации вокруг стенок слезных точек, разрастанию эпителия конъюнктивы и формированию воспалительных мембран, что в конечном итоге приводит к обструкции носослезного канала. Эти состояния могут повысить вероятность развития стеноза слезной точки. Синдром «сухого глаза», наличие которого у пациента может быть связано с персистирующим блефаритом и может обусловить развитие стеноза слезных точек.

Новообразования. Новообразованиями, которые являются первопричиной развития вторичного приобретенного дакриостеноза, могут быть как первичные, так и вторичные опухоли, включая отдаленные метастазы.

Травмы. Травматическими причинами вторичного приобретенного дакриостеноза являются переломы назо-этмоидо-орбитального комплекса, тупая травма лица, полученная больным в дорожно-транспортном происшествии, несвоевременное лечение переломов костей лицевого черепа, рубцевание после зондирования слезной железы, осложнения после проведения оперативного вмешательства — декомпрессии орбиты, а также после проведения оперативных вмешательств на придаточных пазухах и полости носа.

Механические нарушения. Непроходимость носослезного канала может быть обусловлена расположенными в слизистой оболочке инородными телами, такими как дакриолиты или ринолиты, инородными телами в полости носа или мукоцеле. Формирование дакриолитов возможно при инфекциях, вызванных актиномицетами или кандидами, а также при длительном применении различных топических лекарственных средств (Pezzoli M. et al., 2024).

Дакриостеноз: клиническая картина

Эпифора, или чрезмерное слезоотделение, является основным симптомом, возникающим из-за невозможности отведения слезной жидкости, вызванной обструкцией слезоотводящих путей, а также ее скопления на поверхности глаза. Эпифора может стать причиной развития неприятного косметического эффекта, а также постоянного раздражения слезной жидкостью кожи периорбитальной области.

Рецидивирующие инфекционные поражения глаз. Застой слезной жидкости в слезном мешке и обструкция носослезных каналов могут приводить к размножению микроорганизмов, вследствие чего развиваются хронические инфекционные поражения слезоотводящих путей и век, такие как дакриоцистит и блефарит, которые могут проявляться болевыми ощущениями в глазах, эритемой и локальным отеком.

Раздражение глаз и ощущение инородного тела. Накопление невытекшей слезной жидкости может стать причиной развития неприятных ощущений: жжения, зуда, ощущения дискомфорта и наличия инородного тела в глазу, которые могут отрицательно повлиять на качество жизни пациента.

Нечеткость и снижение остроты зрения. В запущенных или хронических случаях дакриостеноз может стать причиной развития кератита с последующим снижением остроты и нечеткостью зрения.

Гнойные выделения. Наличие слизисто-гнойных или гнойных выделений во внутреннем углу глаза является распространенным клиническим признаком, особенно при наличии у больного острого дакриоцистита. Гнойные выделения являются показателем наличия сопутствующей инфекции.

Дакриорея, представляющая собой постоянный поток слез из заблокированного носослезного канала, может являться ранним признаком дакриостеноза и обычно предшествует развитию других симптомов.

Заложенность носа. В некоторых случаях дакриостеноз может сопровождаться заложенностью носа или ринореей из-за анатомической взаимосвязи слезоотводящих путей и носовых ходов (Guerrero J.M. et al., 2023).

Дакриостеноз: диагностика

Тест на исчезновение флуоресцеинового красителя (fluorescein dye disappearance test — FDDT). Во время проведения теста врач закапывает местный анестетик и флуоресцеиновый краситель в каждый глаз пациента и вытирает излишки слезной жидкости. Для получения точных результатов больному не следует тереть глаза, а слезы на щеках должны оставаться нетронутыми.

Врач через 5 мин повторно осматривает пациента. Предполагается, что флуоресцеиновый краситель должен попасть в полость носа в течение этого периода времени при отсутствии обструкции слезоотводящих путей.

При наличии обструкции значительное количество красителя остается или вытекает через нижнее веко и стекает по щеке.

Дакриоцистография. При проведении этого диагностического исследования вводят рентгеноконтрастное вещество в слезоотводящие пути, что позволяет с помощью обычной рентгенографии визуализировать место обструкции и помогает врачу при составлении плана проведения оперативного вмешательства. Кроме того, магнитно-резонансная дакриоцистография позволяет получить максимально точную информацию об анатомическом строении пораженной области.

Дакриосцинтиграфия. Этот метод инструментальной диагностики является менее инвазивным и более чувствительным, чем дакриоцистография. Дакриосцинтиграфия также является более чувствительным методом для диагностики неполной обструкции верхних отделов слезоотводящих путей.

Методы диагностической визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), высокочастотное ультразвуковое исследование и оптическая когерентная томография являются ценными неинвазивными методами для оценки структур слезного аппарата глаза.

КТ является ценным диагностическим методом для исключения новообразований слезоотводящих путей, патологических изменений со стороны носа или придаточных пазух.

Кроме того, КТ помогает оценить искривление перегородки носа, гипертрофию носовых раковин, наличие или отсутствие синусита или буллезной деформации носовой раковины, которые могут усугублять симптомы стеноза слезоотводящих путей, а также помочь врачу с определением тактики проведения оперативного вмешательства.

При подозрении наличия новообразования слезного аппарата глаза или придаточных пазух носа МРТ с введением гадолиния считается более информативным методом, чем КТ.

Высокочастотное ультразвуковое исследование чаще используют для диагностики дакриостеноза у детей.

Ирригация носослезного канала. При ирригации носослезного канала врач вводит канюлю в слезные точки и слезные канальцы, проводя промывание физиологическим раствором. Диагностическим подтверждением дакриостеноза или общей обструкции слезных канальцев является полный рефлюкс физиологического раствора из противоположной слезной точки того же глаза (Pezzoli M. et al., 2024).

Дакриостеноз: лечение

Методы хирургического лечения дакриостеноза. Дакриоцисториностомия считается золотым стандартом хирургического лечения дакриостеноза. Она заключается в создании нового носослезного канала путем соединения слезного мешка непосредственно с полостью носа через отверстие в слезной кости.

Эндоскопическая дакриопластика. При этом минимально инвазивном методе хирургического лечения дакриостеноза для проведения дакриоцисториностомии используют эндоскопическое оборудование, что снижает потребность в хирургическом разрезе кожных покровов и нижележащих тканей, а также сокращает период послеоперационного восстановления.

Интраназальная баллонная дилатация. Некоторым больным с дакриостенозом рекомендуется проведение интраназальной баллонной дилатации закупоренного носослезного канала с помощью специального баллона, раздувающегося внутри суженного участка.

Терапевтическая дакриоскопия. Дакриоскопия позволяет визуализировать место обструкции носослезного канала и удалить инородные тела или камни, которые обусловливают его обструкцию (Guerrero J.M. et al., 2023).

Дакриостеноз: прогноз

У детей часто отмечается спонтанное разрешение дакриостеноза, которое происходит у ≈90% всех пациентов к 6–12 мес жизни. Спонтанное разрешение дакриостеноза у детей является маловероятным, если обструкция сохраняется в течение >12 мес.

У взрослых с приобретенным дакриостенозом спонтанное его разрешение отмечается редко. Прогноз исхода дакриостеноза зависит от метода выбранного хирургического лечения и наличия / отсутствия сопутствующих заболеваний.