Гиперкортизолемия, часто диагностируемое состояние, обычно вызванное активностью аденомы гипофиза, способствует избыточной выработке адренокортикотропного гормона (АКТГ). Этот процесс ведет к гипертрофии как пучковой, так и сетчатой зон коры надпочечников, что усиливает синтез кортизола и, в меньшей степени, андрогенов. Такое повышение гормональной активности обычно проявляется в виде характерных симптомов, что является более распространенной формой синдрома Кушинга.

В большинстве случаев (около 90%) причиной является микроаденома гипофиза, диаметр которой часто не превышает 5 мм. В остальных случаях болезнь может быть вызвана макроаденомой гипофиза с размерами более 10 мм или гиперплазией кортикотропных клеток, возникающей вследствие повышенной стимуляции гипофиза кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ). Хотя это заболевание диагностируется не так часто, однако требуется внимательный и комплексный подход к его диагностике и лечению.

Клиническая картина

Симптоматика, обусловленная гиперкортизолемией, обычно более выражена, чем проявления, связанные с наличием опухоли в области турецкого седла. Это связано с тем, что микроаденомы гипофиза, наиболее часто выявляемые при этом состоянии, обычно слишком малы, чтобы вызывать неврологические симптомы. Одним из распространенных последствий гиперкортизолемии является дисфункция половых желез. Это происходит из-за того, что избыток кортизола подавляет секрецию гонадотропина, влияя на репродуктивную систему. У женщин это может проявляться в виде нарушений менструального цикла, усиленной себореи, акне и гирсутизма из-за гиперандрогенизации. Мужчины часто сталкиваются с проблемами, такими как снижение либидо, эректильная дисфункция и бесплодие.

Кроме того, влияние гиперкортизолемии на уровень тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) и тиреотропного гормона (ТТГ), а также на процесс конверсии Т4 в Т3, обычно не ведет к развитию явного гипотиреоза. Однако при длительном течении заболевания эти изменения могут приводить к развитию гиперлипидемии и атеросклероза, что подчеркивает важность своевременного выявления и лечения гиперкортизолемии.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики состояний, связанных с нарушением гормонального баланса, важно проводить комплекс лабораторных исследований. Основные тесты, используемые в этом контексте, включают следующее:

1. Определение уровня кортизола: повышенная концентрация кортизола в плазме крови или увеличенное выделение свободной фракции кортизола с мочой является ключевым показателем. Это может указывать на нарушения в эндокринной системе.
2. Анализ секреции АКТГ: при нормальной функции, концентрация АКТГ в плазме крови не должна превышать 4 пмоль/л (20 нг/л). Отсутствие снижения уровня АКТГ после введения КРГ, а также повышение его концентрации более чем на 35% могут указывать на патологию.
3. Исследование суточного ритма секреции АКТГ и кортизола: отсутствие нормального суточного ритма может быть признаком нарушения.
4. Проба с дексаметазоном: нормальный ответ включает снижение уровня кортизола на 50% при применении высоких доз (8 мг) дексаметазона, в то время как более низкие дозы (1 или 2 мг) не приводят к такому снижению. Отсутствие должного ответа на пробу с дексаметазоном может указывать на наличие определенных эндокринных расстройств.

Эти методы исследования являются фундаментальными для точного определения и диагностики различных состояний, связанных с нарушением гормонального баланса, и особенно важны для выявления и лечения заболеваний.

В диагностике заболевания используются различные методы, в том числе:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастным усилением: этот метод позволяет выявить аденому гипофиза, которая является причиной болезни в большинстве случаев. С помощью МРТ выявляют около 60–70% микроаденом, что делает его важным инструментом в диагностическом поиске;
• двухсторонняя катетеризация нижних каменистых синусов (ВIРSS) с последующим определением уровня АКТГ: этот метод применяется при неоднозначных результатах гормональных и визуализационных исследований. Он заключается в измерении уровня АКТГ в венозной крови, оттекающей от гипофиза, особенно после стимуляции КРГ. Это сложная процедура, которая может быть связана с риском серьезных осложнений;
• транссфеноидальное обследование турецкого седла: в качестве альтернативного метода иногда применяется транссфеноидальный доступ для обследования турецкого седла. Этот метод может быть не только диагностическим, но и терапевтическим, особенно если выявляется аденома, которую можно удалить.

Каждый из этих методов имеет свои особенности и применяется в зависимости от клинической картины и доступности техники. Важно подходить к диагностике комплексно, учитывая возможные риски и пользу от каждой процедуры.

Диагностические критерии

При диагностике важно учитывать ряд клинических и лабораторных признаков. Основные моменты включают:

1. Клинические признаки гиперкортизолемии: симптомы и физические признаки, такие как ожирение, особенно в области живота, округлое лицо, пурпурные растяжки на коже, артериальная гипертензия, сахарный диабет и остеопороз, могут указывать на наличие гиперкортизолемии.
2. Ингибированная секреция АКТГ: сниженные уровни АКТГ в плазме крови могут свидетельствовать о наличии синдрома Кушинга, вызванного источником вне гипофиза.
3. Реакция на дексаметазон: снижение секреции кортизола после приема высокой дозы (8 мг) дексаметазона может указывать на АКТГ-зависимый синдром Кушинга. Ответ на низкие дозы дексаметазона (1 или 2 мг) обычно не отмечается при этом состоянии.
4. Результаты МРТ гипофиза: наличие аденомы гипофиза на МРТ может подтвердить диагноз. Однако отсутствие аденомы при МРТ не исключает болезни Иценко — Кушинга, поскольку некоторые микроаденомы могут быть слишком малы, чтобы их можно было выявить с помощью МРТ.

При подозрении на болезнь Иценко — Кушинга рекомендуется проведение комплексной диагностики, включающей клинический осмотр, лабораторные исследования и визуализационные методы. Это позволяет точно определить причину заболевания и выбрать соответствующий метод лечения.

Дифференциальная диагностика

При диагностике болезни Иценко — Кушинга важно учитывать и отличать его от других заболеваний со схожими симптомами. Основные аспекты дифференциальной диагностики включают:

1. Дифференциация с другими причинами АКТГ-зависимого синдрома Кушинга: в первую очередь, важно отличить синдром Кушинга, вызванный аденомой гипофиза, от эктопической секреции АКТГ. Эктопическая секреция АКТГ может происходить при наличии опухолей вне гипофиза, например в легких или поджелудочной железе. Для этого используются гормональные тесты, визуализационные исследования и, при необходимости, инвазивные диагностические процедуры.
2. Метаболический синдром: необходимо учитывать метаболический синдром, который также характеризуется ожирением, артериальной гипертензией, нарушениями углеводного обмена и дислипидемией. Однако, в отличие от синдрома Кушинга, метаболический синдром не связан с повышенной секрецией кортизола.
3. Синдром поликистозных яичников у женщин: этот синдром может имитировать некоторые симптомы синдрома Кушинга, такие как ожирение, нарушения менструального цикла и гирсутизм. Однако синдром поликистозных яичников обычно связан с инсулинорезистентностью и повышенным уровнем андрогенов, а не с избыточной секрецией кортизола.

Для точной диагностики необходимо провести тщательный анализ клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В некоторых случаях может потребоваться консультация специалистов различных профилей для подтверждения диагноза и определения наилучшего лечебного подхода.

Лечение

При лечении болезни Иценко — Кушинга, вызванной аденомой гипофиза, предпочтительным методом является хирургическое вмешательство:

1. Транссфеноидальная хирургия: операция по удалению аденомы гипофиза транссфеноидальным доступом считается методом выбора. Этот метод включает доступ к гипофизу через носовую полость и гайморову пазуху, что снижает риск повреждения окружающих тканей и обеспечивает более быстрое восстановление после операции.
2. Подготовка к хирургическому вмешательству: из-за высокого риска осложнений, связанных с гиперкортизолемией, перед операцией пациенту назначаются препараты, ингибирующие синтез кортикостероидов надпочечниками. К ним относятся:
   • кетоконазол: обычно назначается в дозе 0,4–0,8 г/сут, в редких случаях до 1,2 г/сут;
   • метирапон: применяется в дозе 0,75–2 г/сут;
   • митотан: доза варьирует 1,5–4 г/сут.

Эти препараты помогают снизить ломкость сосудов, сократить интраоперационную кровопотерю, а также снизить риск инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Кроме того, они облегчают контроль над сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет и артериальная гипертензия, что улучшает общее состояние пациента и способствует успешному исходу операции.

Подготовка к операции и само хирургическое вмешательство должны проводиться под тщательным контролем специалистов с учетом индивидуальных особенностей здоровья пациента.

Прогноз

Болезнь Иценко — Кушинга представляет серьезный риск для здоровья и жизни пациентов при отсутствии лечения. Осложнения, связанные с гиперкортизолемией, могут привести к значительному ухудшению здоровья и даже смерти:

1. Прогноз при отсутствии лечения: без соответствующего лечения около 50% пациентов с болезнью Иценко — Кушинга умирают от связанных с этим состоянием осложнений в течение 5 лет после начала заболевания.
2. Прогноз при лечении: к счастью, при своевременном и адекватном лечении, особенно хирургическом, прогноз значительно улучшается. Эффективность хирургического лечения в ведущих нейрохирургических клиниках может превышать 90%. Однако важно учитывать, что степень улучшения после лечения зависит от того, насколько продвинулись осложнения гиперкортизолемии до начала терапии.
3. Влияние на сопутствующие заболевания: ранняя диагностика и эффективное лечение могут способствовать обратному развитию таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и артериальная гипертензия.
4. Контрольный осмотр и риск рецидива: учитывая, что риск рецидива заболевания составляет около 20%, необходимо регулярно проводить контрольные обследования для раннего выявления и предотвращения возможного повторения болезни.

Важно отметить, что при контроле болезни требуется комплексный подход, включающий как лечение основного заболевания, так и коррекцию сопутствующих нарушений. Сотрудничество между пациентом и медицинской командой, а также строгое соблюдение рекомендаций врача и регулярное медицинское наблюдение играют ключевую роль в достижении наилучших возможных исходов лечения.