Что такое аутоиммунный панкреатит?

Аутоиммунный панкреатит (АИП) выделяется как уникальная форма в спектре заболеваний поджелудочной железы. Эта патология часто проявляется через развитие механической желтухи, что может сопровождаться наличием или отсутствием опухоли в поджелудочной железе. Больной АИП может испытывать значительно выраженную боль, однако уникальность заболевания заключается в его чувствительности к лечению кортикостероидами. АИП составляет около 5–6% от общего количества случаев хронического панкреатита, подчеркивая его редкость и особенность в клинической картине.

АИП классифицируют на 2 различных типа, каждый из которых имеет свои уникальные характеристики.

Тип I АИП является частью более широкого спектра системных аутоиммунных заболеваний, известных как IgG4-связанные заболевания. Этот тип обычно сопровождается повышенными уровнями IgG4 в плазме крови. Кроме того, он характеризуется фиброзирующим воспалением, которое может поражать различные органы, включая желчные пути, желчный пузырь, печень, слюнные и слезные железы, а также множество других областей, таких как забрюшинное пространство, брыжейка кишечника, аорта, мочевой пузырь, щитовидная железа, соски, легкие, центральная нервная система, простата и лимфатические узлы.

В отличие от этого, тип II АИП представляет собой заболевание, ограниченное поджелудочной железой и не сопровождается повышением уровня IgG4. Этот тип АИП отличается отсутствием системного поражения и более локализованным воздействием на поджелудочную железу.

Клиническая картина

АИП, представленный 2 типами, часто имитирует симптомы, которые могут вызвать подозрение на рак поджелудочной железы, поэтому во время диагностики необходимо его исключить. Ключевым симптомом АИП является механическая желтуха, которую фиксируют у около 30–50% пациентов. Эта желтуха развивается из-за сужения общего желчного протока, вызванного воспалительным отеком головки поджелудочной железы или фиброзирующим холангитом. Выраженность желтухи может варьировать.

У более чем 50% пациентов с АИП I типа отмечают симптомы, затрагивающие другие органы. Также возможен асимптоматический ход заболевания, когда изменения в органах выявляют только при визуализационных или лабораторных исследованиях. При АИП I типа чаще развиваются рецидивы по сравнению с АИП II типа.

Со временем в поджелудочной железе могут развиваться изменения, характерные для запущенного хронического панкреатита, включая атрофию паренхимы, кальциноз, расширение панкреатических протоков, экзокринную недостаточность и сахарный диабет. Эти изменения подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения АИП.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В контексте диагностики АИП лабораторные исследования играют важную, хотя и не всегда однозначную роль. Специфических лабораторных изменений, прямо указывающих на АИП, обычно не фиксируют. Однако в ряде случаев могут быть выявлены определенные аномалии, такие как гипербилирубинемия и повышение активности холестатических ферментов. Также могут периодически повышаться уровни липазы и амилазы.

Особое внимание уделяют измерению уровней IgG4, поскольку значительное, в 2 раза превышающее верхний предел нормы, повышение его концентрации может указывать на АИП I типа. Также возможно повышение концентрации CA 19-9, особенно при поражении желчевыводящих путей.

Кроме того, у пациентов с АИП часто отмечают различные аутоантитела, такие как антитела к карбоангидразе (ACA), лактоферрину II (ALF), гладким мышцам (SMA), антимитохондриальным (AMA), антиядерным (ANA) и ревматоидному фактору (RF). Однако клиническое значение этих аутоантител до сих пор остается не до конца выясненным.

Таким образом, хотя определенные лабораторные показатели могут быть полезны в диагностике АИП, они не являются окончательными и поэтому требуется комплексный подход в сочетании с клиническими и визуализационными данными.

Визуализационные исследования играют ключевую роль в диагностике АИП, выявляя важные подробности о структуре и состоянии поджелудочной железы. Изменения в поджелудочной железе при АИП могут быть диффузными или очаговыми.

Диффузная форма АИП характеризуется увеличением размеров поджелудочной железы и потерей ее нормальной архитектоники, что визуализируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) как колбасообразная форма органа. В 10–40% случаев при КТ и МРТ на краях поджелудочной железы можно выявить ткань с более низкой интенсивностью сигнала, известную как «капсуловидный ободок», что является очень специфическим признаком для АИП. Отсроченное контрастирование паренхимы поджелудочной железы также отмечают при динамических КТ и МРТ. Псевдокисты обычно не фиксируют, а кальциноз выявляют редко.

Очаговая форма АИП характеризуется образованием объемных узлов, что затрудняет их отличие от рака поджелудочной железы. При дифференциальной диагностике важны отсроченное контрастирование паренхимы, характерный ободок и наличие многочисленных объемных образований.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) позволяет визуализировать увеличенную поджелудочную железу с пониженной эхогенностью (очагово или диффузно) и гиперэхогенные участки, которые могут указывать на сжатие протоков. С помощью ЭУС также можно выполнить биопсию.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляют длинные и многочисленные сужения вирсунгова протока, а также отсутствие или минимальное расширение протока проксимально от сужения. Эти признаки менее характерны для рака поджелудочной железы, однако использование ЭРХПГ ограничено из-за инвазивности метода.

Эти визуализационные методы в комплексе обеспечивают ценную информацию для дифференциальной диагностики АИП и других заболеваний поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика АИП I типа включает рассмотрение нескольких других серьезных заболеваний, учитывая общность некоторых клинических проявлений.

1. Рак поджелудочной железы: АИП I типа может быть дифференцирован от рака поджелудочной железы по наличию изменений в других органах, особенно в желчных путях. Эти изменения могут включать характерные узловые поражения или воспалительные процессы, отличающиеся от тех, что фиксируют при онкологических заболеваниях.
2. Рак желчных путей: при раке желчных путей обычно отсутствуют системные иммунологические признаки, которые часто связаны с АИП I типа. Кроме того, рак желчных путей часто приводит к более выраженным изменениям в структуре желчных путей, которые можно выявить с помощью визуализационных исследований.
3. Первичный склерозирующий холангит: хотя этот тип холангита может иметь некоторые схожие признаки с АИП I типа, его отличает более характерное поражение желчных путей и отсутствие системных аутоиммунных изменений, свойственных АИП.
4. Алкогольный хронический панкреатит: в отличие от АИП, алкогольный панкреатит обычно ассоциируется с длительным употреблением алкоголя и имеет другую клиническую картину и патогенез.
5. Лимфомы, множественная миелома, метастазы рака почки в поджелудочную железу: эти состояния могут имитировать некоторые симптомы АИП, но их можно отличить по характерным особенностям визуализации, а также по наличию первичных опухолевых очагов в других органах в случае метастатического поражения.

Для точного различения этих заболеваний необходим комплексный подход, включающий лабораторные исследования, визуализационную диагностику и иногда биопсию.

Лечение

Кортикостероидная терапия играет важную роль в лечении АИП, проявляя быстрое уменьшение выраженности симптомов у 90% пациентов. В стандартной практике применяют преднизолон, начиная с дозы 30–40 мг/сут или 0,6 мг/кг массы тела. Обычно курс лечения длится 2–4 нед. В процессе лечения каждые 1–2 нед рекомендуется снижать дозу преднизолона на 5 мг/сут до полной отмены препарата в течение 3 мес.

Если быстрое улучшение состояния не фиксируют обычно в течение 1–2 нед, это может указывать на то, что причина симптомов отличается от АИП. В случаях развития рецидивов заболевания, которые отмечают у 31% пациентов с АИП I типа и у 9% пациентов с АИП II типа, также применяют кортикотерапию или иммуномодулирующие лекарственные средства.

При рецидивах желтухи часто возникает необходимость в протезировании желчных путей для обеспечения их проходимости. В случаях, когда пациенты резистентны к кортикостероидной терапии, может быть применен ритуксимаб, который является более сильным иммуномодулятором.

Этот подход обеспечивает комплексную и гибкую стратегию лечения АИП, позволяющую адаптироваться к индивидуальным потребностям пациента и характеру течения заболевания.