Акромегалия

Содержание

Акромегалия и гигантизм являются двумя различными, но связанными состояниями, вызванными избытком соматотропного гормона (СТГ), который вырабатывается передней долей гипофиза. Главное различие между этими состояниями заключается в том, когда начинается избыточная секреция СТГ: до или после закрытия ростовых зон (эпифизов) костей.

Акромегалия развивается у взрослых, когда эпифизы трубчатых костей уже срослись. Избыток СТГ в этом случае приводит к увеличению размеров кистей рук, стоп, лицевой части черепа, а также к гиперплазии мягких тканей, костей и внутренних органов. Симптомы акромегалии развиваются медленно и могут включать изменения во внешности, увеличение размера рук и ног, грубые черты лица, увеличение языка и изменения зубочелюстной системы. Также могут возникать более серьезные заболевания, такие как сахарный диабет, гипертензия и повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Гигантизм диагностируется у детей и подростков, у которых эпифизы еще не закрылись. Избыток СТГ в этом случае вызывает ускоренный рост длинных костей, что приводит к чрезмерному росту и увеличению роста тела в целом. Симптомы гигантизма могут включать ускоренный рост, повышенную утомляемость, слабость и нарушение гормонального баланса.

Лечение обоих состояний часто включает хирургическое удаление аденомы гипофиза, которая вызывает избыток СТГ, а также медикаментозное лечение для снижения уровня СТГ и лучевую терапию. Важно начать лечение как можно раньше, чтобы минимизировать осложнения и улучшить качество жизни пациентов.

Причины

Акромегалия — это состояние, вызванное чрезмерной выработкой СТГ, что приводит к значительным изменениям в организме. Одной из основных причин этого является соматическая мутация в Gs-протеине, которая ведет к постоянной активации рецепторов соматолиберина (СРГ). Это, в свою очередь, вызывает ускоренное деление соматотропных клеток и их избыточную активность, обусловливающую неукротимое высвобождение СТГ. Иногда, но гораздо реже, акромегалию может спровоцировать СРГ, продуцируемый вне нормы, например, нейроэндокринными опухолями в легких, поджелудочной железе или в желудочно-кишечном тракте.

Это заболевание также может сопровождаться первичным гиперпаратиреозом или нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, особенно в контексте синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа  (МЕН-1). Кроме того, акромегалия может сочетаться с гиперпролактинемией, часто являющейся результатом развития опухолей, продуцирующих и СТГ, и пролактин, или из-за давления, оказываемого опухолью на гипофизарную ножку.

Избыток СТГ приводит к повышенному производству соматомединов, особенно IGF-1, в печени и периферических тканях. IGF-1 приводит к клеточному делению в тканях, на которые он оказывает воздействие, что вызывает гиперплазию как мягких, так и костных тканей, характеризующуюся увеличением размеров кистей рук, стоп, черепа и внутренних органов. Эти изменения не только влияют на внешний вид и функционирование органов, но и могут сопровождаться рядом серьезных проблем.

Клиническая картина

Акромегалия — заболевание, развитие которого ведет к серьезным и многочисленным изменениям в организме человека, обусловленным избыточной секрецией СТГ. Проявления этого заболевания могут быть разнообразными и включают как локальные, так и системные симптомы.

Среди ранних признаков акромегалии часто фиксируются изменения зрения, связанные с ростом опухоли гипофиза, которая может оказывать давление на «перекресток зрительных нервов», вызывая сужение поля зрения. Эти симптомы обычно развиваются на протяжении нескольких лет.

Общие проявления заболевания включают обильное потоотделение, регулярную головную боль, увеличение массы тела и отек мягких тканей. Также отмечается изменение тембра голоса из-за влияния на голосовые связки.

Внешние изменения, характерные для акромегалии, включают увеличение размеров кистей рук, стоп, лицевой части черепа, в том числе нос и челюсти, а также изменения в структуре лица, делая черты более грубыми. Рост волос на теле может увеличиваться, что называется гипертрихозом.

Сердечно-сосудистая система также подвергается значительному воздействию, включая развитие артериальной гипертензии, увеличение размеров сердца и сердечную недостаточность, что может проявляться одышкой и нарушениями ритма сердца. При длительном течении заболевания возможно появление клапанных пороков, ишемической болезни сердца и риск инсульта.

Дыхательная система также подвергается воздействию акромегалии, что может привести к развитию синдрома обструктивного апноэ во сне. В более тяжелых случаях и при продолжительном течении заболевания возможно появление бронхоэктазов и эмфиземы легких.

Эти многочисленные симптомы акромегалии свидетельствуют о серьезном воздействии заболевания на различные системы организма, поэтому требуются своевременная диагностика и комплексный подход к лечению.

Акромегалия представляет собой сложное заболевание, оказывающее многогранное влияние на различные системы организма, включая метаболические и гормональные функции, пищеварительную, мочеполовую, нервную и костно-суставную системы, а также повышает риск развития некоторых видов злокачественных новообразований.

Метаболические и гормональные нарушения, такие как сахарный диабет, гиперинсулинизм, гиперлипидемия и гиперкальциурия, являются частыми спутниками акромегалии. Эти нарушения могут сопровождаться заболеваниями щитовидной железы, включая гипертиреоз и зоб, а также гипогонадизмом и симптомами, указывающими на возможное сосуществование с гиперпаратиреозом или опухолями поджелудочной железы.

Пищеварительная система также претерпевает изменения: возможны запоры из-за изменений в структуре толстой кишки, риск формирования полипов и дивертикул, что повышает вероятность развития рака толстого кишечника.

В сфере мочеполовой системы акромегалия может вызвать нарушения менструального цикла, бесплодие, снижение сексуального влечения и проблемы с эрекцией, а также обусловливать развитие миомы матки и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эти симптомы могут быть особенно значимыми при наличии синдрома МЭН-1.

Нервная система подвергается воздействию через головную боль, сужение поля зрения из-за давления опухоли на зрительные нервы и различные парестезии, включая туннельный карпальный синдром.

Костно-суставная система реагирует болью, деформациями, остеопорозом, что указывает на дегенеративно-дистрофические изменения в костях и суставах.

Кроме того, акромегалия повышает риск развития злокачественных новообразований, в частности, рак толстой кишки, щитовидной железы, молочной и предстательной железы, подчеркивая важность регулярного медицинского наблюдения и своевременной диагностики.

Таким образом, акромегалия представляет собой серьезное заболевание с широким спектром воздействия на организм, требующее комплексного подхода к лечению и мониторингу состояния здоровья пациента.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики акромегалии, состояния, характеризующегося избыточной продукцией СТГ, используются специализированные лабораторные тесты. Они позволяют точно оценить уровни гормонов в организме и определить, соответствуют ли они нормальным значениям.

В начале диагностического процесса важно убедиться, что исходный уровень СТГ находится в пределах нормы. Это основа для последующих исследований, поскольку именно отклонения от нормы могут указывать на наличие заболевания.

Одним из ключевых тестов является пероральный глюкозотолерантный тест, в ходе которого пациенту вводят 75 г глюкозы, после чего через 2 ч измеряют концентрацию СТГ. Нормальная реакция организма предполагает снижение уровня СТГ, но в случае акромегалии этот процесс угнетается, и концентрация СТГ не опускается ниже определенного порога — 46 пмоль/л (или 1,0 мкг/л), если измерение проведено иммунохимическим методом. Стоит отметить, что результаты, полученные радиоиммунным методом, могут быть примерно в 2,5 раза выше из-за особенностей методики.

Еще одним важным индикатором является уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), который должен соответствовать возрастным и половым нормам. Превышение этих норм может свидетельствовать о наличии акромегалии, так как IGF-1 играет ключевую роль в регуляции роста и развития тканей.

Таким образом, комплексное использование этих лабораторных тестов позволяет не только подтвердить диагноз «акромегалия», но и оценить степень выраженности гормональных нарушений, что имеет важное значение для планирования лечения и мониторинга состояния пациента.

При диагностике акромегалии, заболевания, вызванного избыточной продукцией СТГ, требуется комплексный подход, включающий визуализационные и офтальмологические исследования, а также проверку на сопутствующие состояния.

В рамках визуализационных методов диагностики ключевую роль играют магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), с помощью которых можно выявить наличие аденом гипофиза. Большинство из этих опухолей классифицируются как макроаденомы, отличающиеся своими значительными размерами.

Офтальмологическое обследование включает оценку глазного дна и проверку полей зрения. Это особенно важно, поскольку макроаденомы, распространяющиеся за пределы турецкого седла, могут оказывать давление на «перекресток зрительных нервов», что приводит к битемпоральной гемианопсии — специфическому нарушению поля зрения.

В дополнение к этому важно провести диагностику на предмет сопутствующих заболеваний, таких как гипопитуитаризм — состояние, при котором возможно угнетение функций здоровой части аденогипофиза под воздействием опухоли, и первичный гипертиреоз. При акромегалии часто отмечается развитие зоба, при этом узлы в щитовидной железе могут приобретать автономность.

Таким образом, комплексная диагностика акромегалии позволяет не только точно установить диагноз, но и оценить общее состояние здоровья пациента, выявив возможные сопутствующие заболевания и нарушения, что крайне важно для разработки эффективного плана лечения.

Лечение

Лечение акромегалии направлено на достижение двух основных целей: полное выздоровление и контроль над заболеванием. Эти цели реализуются через различные методы лечения, включая оперативное вмешательство и медикаментозную терапию.

Первая цель — достижение полного выздоровления, возможного преимущественно путем хирургического вмешательства. Успешное выздоровление характеризуется снижением концентрации СТГ в плазме крови до уровня менее 46 пмоль/л (или 1,0 мкг/л) в ходе перорального толерантного теста на глюкозу. Кроме того, необходимо, чтобы уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) соответствовал возрастным и половым нормам. Эффективность оперативного лечения и достижение целей выздоровления оцениваются через 3–6 мес после вмешательства.

Вторая цель — поддержание заболевания под контролем, особенно при использовании медикаментозного лечения, например аналогов соматостатина. Под контролируемым заболеванием понимается состояние, при котором содержание СТГ в плазме крови поддерживается на уровне менее 46 пмоль/л и одновременно достигается снижение концентрации IGF-1 до норм, соответствующих возрасту и полу пациента. Это требует регулярного мониторинга и коррекции лечения для поддержания оптимальных уровней гормонов.

Таким образом, комплексный подход к лечению акромегалии, включая оперативные методы и медикаментозную терапию, направлен на нормализацию уровня СТГ и IGF-1, что позволяет достигать полного выздоровления или эффективного контроля над заболеванием.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения акромегалии, вызванной опухолью гипофиза, является хирургическое вмешательство. Предпочтительным подходом к удалению такой опухоли служит транссфеноидальная операция, которая предусматривает доступ к опухоли через носовые пазухи. Для улучшения результатов операции и минимизации рисков часто применяются аналоги соматостатина пролонгированного действия в период подготовки пациента к хирургическому вмешательству. Эти препараты способствуют уменьшению размера опухоли и снижению уровня соматотропного гормона в плазме крови, что облегчает проведение операции и может значительно повысить шансы на полное выздоровление пациента после удаления опухоли.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение акромегалии включает применение аналогов соматостатина пролонгированного действия, которые играют ключевую роль в контроле этого заболевания.

Одним из основных препаратов является октреотид, вводимый внутримышечно в начальной дозе 20 мг 1 раз в месяц. В случае если после 3 мес лечения уровень IGF-1 не нормализуется, дозу октреотида рекомендуется повысить до 30 или 40 мг 1 раз в месяц. Альтернативным препаратом служит ланреотид, который вводят подкожно в дозе 60–120 мг каждые 4 нед. При достижении хорошей эффективности терапии ланреотидом возможно увеличение интервала между инъекциями до 6–8 нед при дозе 120 мг.

Фармакологическое лечение особенно показано в следующих случаях:

• перед операцией для уменьшения размеров макроаденомы гипофиза, особенно если опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Применение аналогов соматостатина часто приводит к уменьшению опухоли и нормализации уровня СТГ, что облегчает ее хирургическое удаление;
• после хирургического лечения, если оно не привело к желаемому результату, для поддержания контроля над уровнями СТГ и IGF-1;
• для пациентов, у которых оперативное лечение невозможно по медицинским показаниям или в случае отказа от операции, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания.

Если аналоги соматостатина не дают ожидаемого эффекта, может быть назначен допаминергический препарат или пегвисомант — антагонист рецепторов СТГ. В крайних случаях, если медикаментозное лечение не приносит результатов, рассматриваются повторное хирургическое вмешательство или лучевая терапия. Эти меры направлены на снижение производства СТГ, контроль над симптомами акромегалии и повышение качества жизни пациентов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является важным адъювантным методом лечения акромегалии, применяемым после неудачных попыток хирургического и фармакологического лечения. Стереотаксическая и конформная лучевая терапия направлена на точное воздействие на область опухоли, минимизируя поражение здоровых тканей. Этот метод может стать ключом к нормализации уровня СТГ, однако важно понимать, что этот процесс может занять несколько лет после завершения курса лучевой терапии.

В период ожидания нормализации уровня СТГ пациентам часто назначают лечение аналогами соматостатина, чтобы контролировать симптомы и уровни гормонов. Однако необходимо учитывать возможные побочные эффекты лучевой терапии, среди которых наиболее значимой является гипофункция гипофиза. При этом состоянии требуются регулярное медицинское наблюдение и контрольные обследования для оценки функции гипофиза и коррекции терапии в соответствии с текущими потребностями организма пациента.

Таким образом, лучевая терапия представляет собой вспомогательный метод лечения акромегалии, предполагающий длительное восстановление нормального уровня СТГ и необходимость внимательного мониторинга состояния здоровья пациента.

Прогноз

Прогноз выздоровления после хирургического лечения акромегалии тесно связан с размером и местоположением опухоли гипофиза, а также с уровнем квалификации и опытом нейрохирурга. Эффективность хирургического вмешательства варьирует: она может достигать 80% при удалении микроаденом и снижаться до менее 50% для опухолей, диаметр которых превышает 1 см.

Одним из ключевых показателей успешного лечения является стабилизация уровня СТГ на отметке ниже 46 пмоль/л (1,0 мкг/л) и нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), соответствующего возрастной и половой норме пациента. Достижение этих показателей значительно снижает риск летального исхода, приводя его к уровню, характерному для общей популяции.

В то же время у пациентов с нелеченой акромегалией риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и проблем с дыхательной системой значительно выше, чем в среднем по популяции, возрастая в 2–4 раза. Это подчеркивает важность своевременного и адекватного лечения акромегалии, включая не только хирургическое вмешательство, но и последующую фармакологическую поддержку и регулярный медицинский контроль за состоянием здоровья пациента.