Запаморочення

Содержание

Запаморочення — це симптом вестибулярної дисфункції периферичного або центрального генезу, який описують як відчуття руху, найчастіше обертального характеру. Запаморочення є поширеною скаргою.

Важливо диференціювати симптоми справжнього запаморочення (вертиго) з іншими подібними симптомами, як-от порушення рівноваги, що найчастіше пов’язані з переднепритомним станом.

Запаморочення виявляють у будь-якому віці. Частота розвитку запаморочення підвищується з віком. У осіб молодого віку причиною запаморочення найчастіше є патологія середнього вуха. Ризик падінь та їх ускладнень (наприклад перелому шийки стегна) вище у осіб похилого та старечого віку. Запаморочення частіше фіксують у жінок, ніж у чоловіків.

Запаморочення: причини

Які бувають типи запаморочення?

Виділяють центральне чи периферичне запаморочення залежно від походження (таблиця).

З чим може бути пов’язане різке запаморочення? ДППЗ розвивається внаслідок відкладень кальцію в задньому півкружному каналі й характеризується частими минущими епізодами запаморочення тривалістю кілька хвилин або менше.

На відміну від ДППЗ, у пацієнтів із хворобою Меньєра, крім запаморочення, часто відмічаються шум у вухах, втрата чи зниження слуху. Ендолімфатична водянка є відмінною патологічною особливістю хвороби Меньєра — симптоми цього захворювання розвиваються через збільшення об’єму ендолімфи в півкружних каналах.

Гострий лабіринтит та вестибулярний неврит розвиваються внаслідок розвитку запалення, часто спричиненого вірусною інфекцією.

Отомастоїдит — інфекція барабанної та соскоподібної порожнин. Зазвичай його викликають бактеріальні патогени, найпоширенішими з яких є Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae.

При синдромі Рамзі — Ганта запаморочення розвивається внаслідок реактивації латентного вірусу вітряної віспи в колінчастому ганглії, що призводить до запалення вестибулокохлеарного нерва. Часто воно поширюється й на лицевий нерв, що зумовлює його параліч.

Менш поширені периферичні причини розвитку запаморочення включають холестеатому, отосклероз та перилімфатичну фістулу. Холестеатоми є кістоподібними утвореннями, заповненими кератиновими залишками. Холестеатоми найчастіше вражають середнє вухо та соскоподібний відросток. Отосклероз характеризується аномальним ростом кістки в середньому вусі, що призводить до кондуктивної приглухуватості та може вражати равлик, викликаючи також шум у вухах і запаморочення. Перилімфатична фістула розвивається внаслідок травми.

Запаморочення центрального генезу може розвиватися при гліомі стовбура головного мозку, медулобластомі та вестибулярній шванномі, які також можуть зумовити розвиток нейросенсорної приглухуватості.

При вестибулярній мігрені характерний однобічний головний біль, пов’язаний з іншими симптомами, включаючи нудоту, блювання, світлобоязнь та фонофобію.

При розсіяному склерозі характерно як ДППЗ, так і центральне запаморочення внаслідок розвитку демієлінізуючих бляшок у вестибулярних шляхах.

У осіб похилого віку частою причиною запаморочення є постуральна гіпотензія, а також серцево-судинна патологія.

Інші причини можуть призвести до розвитку запаморочення. До них належать медикаментозно-індуковане запаморочення (фенітоїн, саліцилати) та психологічні розлади.

Запаморочення: діагностика

Початкова мета діагностики — визначити, чи справді пацієнт відчуває запаморочення, оскільки більшість пацієнтів повідомляють про запаморочення як основну скаргу.

Як знайти причину запаморочення? Необхідно проаналізувати супутні симптоми, дані фізикального огляду та додаткові методи обстеження. Програма додаткового обстеження визначається залежно від підозрюваного діагнозу.

Щоб виявити справжнє запаморочення, або вертиго, слід поставити пацієнтові питання: «Чи відчуваєте ви, що кімната обертається навколо вас?».

Запаморочення: симптоми

Які симптоми характерні при запамороченні?

Гостро запаморочення проявляється такими симптомами, як виражене системне запаморочення та нудота, блювання, прискорене серцебиття та підвищене потовиділення.

При вестибулярній патології можливі такі симптоми, як біль, дзвін у вухах та запаморочення, відчуття розпирання у вусі. При патології мозочка (наприклад при крововиливі в головний мозок) можливо відмітити раптове запаморочення та втрату координації. Вираженість симптомів при цьому швидко збільшується.

При патології центральної нервової системи можливо виявити симптоми ураження черепних нервів або стовбура головного мозку (оніміння обличчя/кінцівок, односторонню дисметрію).

Переднепритомний стан — потемніння в очах, відчуття дзвону у вухах, характерні для зниження перфузії головного мозку, серцевого викиду або периферичного судинного опору, що призводять до артеріальної гіпотензії.

При розвитку запаморочення внаслідок серцевих аритмій пацієнт може відмічати напади прискореного нерегулярного серцебиття, відчуття пропуску удару або зупинки серця.

Запаморочення при нормальному артеріальному тиску може розвиватися через захворювання вестибулярного апарату, ДППЗ, при пухлинах головного мозку, розсіяному склерозі та інших хворобах.

При ДППЗ пацієнти часто відмічають запаморочення після сну або при зміні положення тіла.

Часті запаморочення можуть бути ознакою системного захворювання.

Симптоми слід оцінювати в динаміці.

Фізикальний огляд

При неврологічному огляді виявляють виражений ністагм. Ністагм при цьому може бути:

• вестибулярним (периферичним) — горизонтальний та односпрямований, розвивається при повороті голови та може зникати при фіксації погляду;
• центральним — горизонтальний або вертикальний, може супроводжуватися косоокістю, вираженість не зменшується при фіксації погляду.

Маневр Дікса — Холлпайка (Dix — Hallpike) — діагностичний тест при підозрі на ДППЗ.

Тестування ходи та рівноваги (тест Ромберга). Пацієнти з односторонніми периферичними порушеннями часто нахиляються чи падають у бік ураження; пацієнти з ураженнями мозочка часто не можуть ходити без сторонньої допомоги.

Отоскопічне дослідження показано для виключення середнього гострого отиту.

Тести Вебера (Weber) та Рінне (Rinne) проводяться біля ліжка хворого для виявлення кондуктивної та нейросенсорної приглухуватості.

Важливим є ретельний збір анамнезу та оцінка динаміки симптомів. Наприклад, запаморочення, що повторюється, триває кілька хвилин або менше, часто є ознакою ДППЗ. Окремий епізод запаморочення тривалістю від декількох хвилин до кількох годин може бути спричинений вестибулярною мігренню або транзиторною ішемічною атакою. Більш тривалі епізоди запаморочення можливо зафіксувати як при периферичному, так і при центральному запамороченні, наприклад, при вестибулярному невриті або інсульті.

Нудота і блювання типові для гострих епізодів запаморочення та неспецифічні для будь-якої конкретної етіології. Оскільки важливо виключити центральні причини, які можуть бути прогресуючими або небезпечними для життя, наприклад, вертебробазилярний інсульт або розсіяний склероз, необхідно проаналізувати наявність будь-яких осередкових неврологічних порушень, таких як диплопія, дизартрія, дисфагія, оніміння або слабкість.

Відсутність будь-якого осередкового неврологічного дефіциту не виключає цілком серйозного центрального процесу, але його наявність зумовлює серйозну тривогу і потребує подальшого діагностичного пошуку.

Важливо оцінити наявність у пацієнта:

• головного болю, світлобоязні, зорової аури (характерні для вестибулярної мігрені);
• глухоти та шуму у вухах (характерні при хворобі Меньєра).

Хворобу Меньєра підозрюють, якщо у пацієнта виявляють втрату слуху на 1 вухо з нападами запаморочення, що продовжуються від кількох хвилин до кількох годин, і шум у вухах.

Важливо зібрати анамнез недавніх вірусних захворювань, оскільки вони можуть спричинити гострий лабіринтит та вестибулярний неврит.

Не менш важливо зібрати лікарський та соціальний анамнез щодо вживання будь-яких психоактивних речовин чи алкоголю. Лікарські засоби, які можуть вплинути на вестибулярну функцію, включають протисудомні препарати, саліцилати та антибіотики.

Додаткові методи дослідження

• Вимірювання артеріального тиску.
• Ортостатична проба.
• Електрокардіографія (ЕКГ).
• Холтерівський моніторинг ЕКГ.
• Ехокардіографія.
• Аудіометрія — одностороння втрата слуху характерна для периферичної етіології.
• Комп’ютерна томографія (КТ) та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку — при підозрі на центральне ураження проводять пацієнтам з факторами ризику інсульту, пов’язаного з ним осередкового неврологічного дефіциту, головним білем, що вперше розвинувся. МРТ є чутливішим і тому кращим методом дослідження. КТ/МРТ не показані за підозри на ДППЗ.
• Клінічний, біохімічний аналіз крові, рівень вітаміну В₁₂ у плазмі крові.
• Оцінка функції щитоподібної залози.

Запаморочення: лікування

Терапія запаморочення залежить від етіології, і часто лікування основної патології сприяє зменшенню вираженості/купіруванню запаморочення.

Для симптоматичної терапії запаморочення застосовують:

• антигістамінні препарати: меклізин (безпечний у період вагітності);
• бензодіазепіни;
• протиблювальні засоби.

Враховуючи седативний ефект, рекомендується з обережністю застосовувати антигістамінні препарати, бензодіазепіни та протиблювальні засоби у пацієнтів похилого віку.

Додаткові немедикаментозні методи лікування пацієнтів із постійною односторонньою або двосторонньою вестибулярною дисфункцією включають фізіотерапію та вестибулярну реабілітацію.

Бетагістин при запамороченні застосовують при гострій периферичній вестибулопатії. Також показані постільний режим та вживання великої кількості рідини.

Прохлорперазин показаний для симптоматичної терапії запаморочення, зокрема лікування хвороби Меньєра та запаморочення при мігрені, короткочасної терапії тривожності.

Циннаризин при запамороченні застосовують як у формі монотерапії, так і фіксованої комбінації циннаризину та дименгідринату в одній таблетці.

При вестибулярному невриті в гострий період на додаток до вестибулярної реабілітації рекомендують приймати глюкокортикостероїди.

Пацієнтам із хворобою Меньєра рекомендовано знизити вживання кухонної солі, кофеїну та алкоголю. Також можуть бути рекомендовані діуретики. При гострому запамороченні рекомендують меклізин.

Пацієнтам з доброякісним пароксизмальним позиційним запамороченням показані нефармакологічні методи: маневри обертання голови, які витісняють відкладення кальцію назад у переддвер’я шляхом зміни положення каналів або маневру (вправи) Еплі (Epley). Перевага маневру Еплі в тому, що пацієнт може виконати його самостійно вдома. За оцінками експертів, виконання маневру Еплі є ефективним у 50–90% пацієнтів.

У разі виявлення ДППЗ важливо пояснити пацієнтові, що це не небезпечний для життя стан та прогноз сприятливий. Водночас пацієнтів слід попередити, що часто розвиваються рецидиви цього захворювання.

Необхідне адекватне лікування основної патології. Наприклад, антиаритмічна терапія або встановлення імплантованого кардіостимулятора при серцевих аритміях, інфузійна терапія при ортостатичній недостатності.

При запамороченні, пов’язаному із застосуванням лікарських засобів, показано корекцію терапії.

Хірургічне лікування (оклюзія заднього каналу кістковими пробками або перерізання заднього ампулярного нерва) показано у пацієнтів із резистентними, інвалідизуючими симптомами. Зазначається ризик втрати слуху при хірургічних втручаннях для лікування запаморочення.

Запаморочення: що робити?

Діагностичну програму та терапію визначають індивідуально. Пацієнту із запамороченням показано консультації невролога, ЛОР-фахівця, терапевта, кардіолога та нейрохірурга.

Диференційна діагностика

Диференційний діагноз запаморочення є широким, оскільки воно може бути симптомом центрального або периферичного ураження вестибулярної системи. Важливо диференціювати запаморочення від симптомів порушення рівноваги та переднепритомного стану.

За яких захворювань характерне запаморочення? Хвороби, при яких може розвиватися запаморочення:

• гостра анемія;
• тривожні розлади;
• доброякісне позиційне запаморочення;
• новоутворення головного мозку;
• хронічна анемія;
• гігантоклітинний артеріїт;
• герпетичний енцефаліт;
• лабіринтит;
• мастоїдит;
• ДППЗ;
• хвороба Меньєра;
• серцеві аритмії;
• артеріальна гіпотензія;
• цукровий діабет;
• гостра алкогольна інтоксикація чи алкоголізм;
• уремія;
• патологія щитоподібної залози;
• передозування саліцилатів, протиепілептичних препаратів;
• менінгіт;
• мігрень;
• інсульт;
• транзиторна ішемічна атака;
• розсіяний склероз;
• вертебробазилярна атеротромботична хвороба;
• вестибулярний нейроніт;
• енцефалопатія Верніке.

Запаморочення: прогноз

Прогноз залежить від основного захворювання.

При гострому епізодичному запамороченні зазвичай відмічають повне усунення симптомів. Гостре запаморочення, викликане лабіринтитом, зазвичай розрішується протягом кількох днів чи тижнів.

Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення рецидивує у близько 50% пацієнтів протягом 5 років.

У низці випадків запаморочення внаслідок патології лабіринту може рецидивувати та призводити до зниження слуху/глухоти.

При новоутворенні головного мозку прогноз визначається типом пухлини, її розміром і локалізацією.